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D. Système locomoteur

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Problème clinique

Examen
Recommandation
[grade]
COMMENTAIRES
Dose
D. Système locomoteur
Ostéomyélite








01 D
IRM
Indiqué [B]
L'IRM met bien en évidence les foyers d'infection.
0
Scintigraphie
Indiqué [C]
La scintigraphie osseuse double/triple phase est très sensible, y compris dans la détection de foyers multiples, mais peu spécifique. Il est parfois nécessaire de recourir à d'autres radiopharmaceutiques (gallium, leucocytes marqués...).
II / III
RS
Indiqué [B]
Les radiographies sont indiquées initialement, et pour suivre l'évolution sous traitement.
I
TDM
Examen spécialisé [C]
La TDM est utile pour repérer un séquestre et pour le suivi.
II
Echographie
Indiqué [C]
L'échographie peut mettre en évidence une collection, notamment sous-périostée en cas d'ostéomyélite aiguë des os longs, en particulier chez l'enfant (voir 20 M , chapitre Pédiatrie).
0
Tumeur osseuse primitive












02 D
RS
Indiqué [B]
La radiographie simple reste l'élément fondamental de diagnostic et de caractérisation de la lésion.
I
IRM
Indiqué [B]
L'IRM est la méthode de choix pour le bilan d'extension locale. Elle doit être réalisée rapidement avant la consultation dans un centre spécialisé.
0
Scintigraphie
Indiqué [B]
La scintigraphie osseuse doit être réalisée rapidement avant la consultation dans un centre spécialisé.
II / III
TEP
Examen spécialisé [B]
La TEP au 18FDG permet de caractériser l'agressivité tumorale (hypermétabolisme), d'en apprécier localement l'étendue et de rechercher d'autres localisations osseuses ou viscérales.
III / IV
TDM
Examen spécialisé [B]
La TDM peut apporter des précisions diagnostiques pour certaines tumeurs (ostéome ostéoïde), permettre l'étude de la matrice (recherche de calcifications ou d'ossifications) et des limites de la tumeur.
Lorsqu'elle est envisagée, la biopsie guidée par TDM doit être réalisée dans un centre spécialisé (anatomo-pathologie, voie d'abord chirurgicale…)
III
Echographie
Examen spécialisé [B]
Lorsqu'elle est envisagée, la biopsie guidée par échographie de certaines tumeurs osseuses superficielles doit être réalisée dans un centre spécialisé (anatomo-pathologie, voie d'abord chirurgicale…)
0
Recherche de métastase osseuse avec tumeur primitive connue









03 D
Scintigraphie
Indiqué [B]
La scintigraphie osseuse permet l'étude du squelette dans son intégralité. Bien que moins spécifique, elle est beaucoup plus sensible que la radiographie simple. La scintigraphie osseuse peut aussi aider à caractériser la lésion et à en assurer le suivi.
II / III
TEP
Examen spécialisé [B]
La TEP au 18FDG permet pour la plupart des tumeurs solides (sauf le cancer de la prostate) de dresser un bilan d'extension, osseux et viscéral, précis.
III / IV
Examen du squelette
RS
Indiqué seulement dans des cas particuliers [B]
Des radiographies simples localisées sur les zones symptomatiques ou hyperfixantes sont nécessaires pour étudier la morphologie de la métastase et exclure d'autres causes d'hyperfixation.
II
I
TDM
Indiqué seulement dans des cas particuliers [B]
La TDM apporte des renseignements détaillés sur la structure osseuse spongieuse et corticale, utiles au traitement dans certaines localisations (par exemple diaphyse).
III
IRM
Indiqué [B]
L'IRM est plus sensible et spécifique que la scintigraphie osseuse, en particulier pour les lésions de la moelle osseuse, mais le champ de visualisation est habituellement limité au squelette axial.
0
Masse des parties molles







04 D
Echographie
Indiqué [C]
L'échographie est apte à répondre à certaines questions (par exemple masse liquidienne ou solide superficielle) mais est peu spécifique en cas de masse solide.
0
IRM
Examen spécialisé [B]
L'IRM est l'examen le plus spécifique et fournit le meilleur bilan d'extension local. Les clichés simples et la TDM peuvent être intéressants (recherche de calcifications, analyse des réactions osseuses voisines).
L'artériographie peut être indiquée dans le bilan pré-thérapeutique (avant intervention chirurgicale ou embolisation).
0
TEP
Examen spécialisé [B]
La TEP au 18FDG informe sur l'activité métabolique de la tumeur, précise son extension locorégionale et à distance (exemple: sarcome des parties molles).
III / IV
Douleur osseuse






05 D
RS
Indiqué [C]
Uniquement pour l'étude de la zone symptomatique.
I
IRM
Indiqué [C]
Si les symptômes persistent et que les radiographies simples sont négatives.
0
Scintigraphie
Indiqué [C]
Scintigraphie osseuse si les douleurs persistent, ou dans des circonstances particulières (par exemple : suspicion d'ostéome ostéoïde, d'ostéomyélite, de métastases...)
II / III
TDM
Examen spécialisé [C]
Pour préciser les lésions anatomiques en cas d'anomalie radiographique, magnétique ou scintigraphique, en particulier si une biopsie est indiquée.
III
Myélome







06 D
Examen du squelette
RS
Indiqué [C]
Les clichés simples (surtout du rachis, du bassin et du crâne) servent au diagnostic (radiographies pathologiques dans 80% des cas) et à l'identification des lésions susceptibles de bénéficier d'une radiothérapie. Le bilan peut être plus ciblé lors du suivi.
II
Scintigraphie
TEP
Indiqué seulement dans des cas particuliers [B]
La scintigraphie osseuse est souvent négative et sous-estime l'étendue de la maladie.
La TEP au 18FDG participe au pronostic et guide la thérapeutique en dressant un bilan d'extension ostéo-médullaire et extra-osseuse et en évaluant l'activité métabolique des lésions.
II / III
III / IV
IRM
Examen spécialisé [B]
L'IRM est très sensible et peut se limiter au rachis, au bassin et aux fémurs proximaux. Elle est particulièrement utile dans le cas de myélome non secrétant ou de raréfaction osseuse diffuse et peut servir dans l'évaluation et le suivi des masses tumorales.
0
Maladie osseuse métabolique












07 D
Scintigraphie
Indiqué [C]
La scintigraphie osseuse peut être utile pour déterminer les étiologies des hypercalcémies ou d'une élévation des phosphatases alcalines (maladie de Paget, métastases, hyperparathyroïdie...). Elle permet de dresser un bilan d'extension et d'activité des lésions pagétiques (cartographie lésionnelle). Elle peut être utile à la différenciation d'un tassement vertébral ancien ou récent et peut identifier la nature d'éventuelles douleurs osseuses sans rapport avec l'ostéoporose. La corrélation avec des clichés radiographiques simples est nécessaire.
II / III
RS
Indiqué [C]
I
Ostéodensitométrie
Indiqué [A]
Il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie lors de la mise en route d'une corticothérapie systémique prévue pour une durée d'au moins trois mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone. Il en est de même chez la femme ménopausée ayant des antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices d'ostéoporose : hypogonadisme prolongé, hyperparathyroïdie primitive, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme. L'ostéodensitométrie peut également être proposée dans d'autres pathologies : hypogonadisme chez l'homme, insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatique chronique, malabsorption intestinale, diabète insulino-dépendant…
I
Ostéomalacie




08 D
RS
Indiqué [A]
Pratiquer une radiographie simple locale pour déterminer la cause d'une douleur localisée ou si la lésion donne une image douteuse à la scintigraphie.
I
Scintigraphie
Examen spécialisé [C]
La scintigraphie osseuse permet de constater la présence de foyers d'hyperfixation traduisant la présence de fractures. Si la maladie n'est pas connue, la scintigraphie osseuse fournit des arguments étiologiques.
Une ostéodensitométrie peut être nécessaire (voir 09 D).
II / III
Douleur :
suspicion de
tassement vertébral ostéoporotique






09 D
RS
Indiqué [B]
Les RS démontrent l'existence de fractures par compression qui peuvent parfois se manifester par une diminution de taille inexpliquée.
II
IRM
TDM
Scintigraphie
Examen spécialisé [B]
En cas de doute sur la nature du tassement, l'IRM, éventuellement associée à la TDM ou à la scintigraphie osseuse, renseigne sur l'ancienneté du tassement et permet d'éliminer un tassement non ostéoporotique.
0
III
II / III
Ostéodensitométrie
Examen spécialisé [B]
Il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie devant la découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique ni tumoral évident, un antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur, des antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices d'ostéoporose (voir item 07 D), et en présence d'un ou plusieurs des facteurs de risque suivants : antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du premier degré, indice de masse corporel inférieur à 19kg/m⊃;, ménopause avant 40 ans quelle qu'en soit la cause ou ménopause iatrogène.
I
Suspicion d'arthropathie inflammatoire







10 D
RS de l'articulation atteinte
Indiqué [C]
Utile pour déterminer l'étiologie, même si les érosions sont généralement une manifestation tardive.
I
RS des mains/pieds
Indiqué [C]
Pour les patients chez lesquels une arthrite rhumatoïde est suspectée, une radiographie des pieds permet de détecter des érosions, dont la valeur pronostique est considérable, même si la ou les main(s) présentant des symptômes semble(nt) normale(s).
I
RS de plusieurs articulations
Indiqué seulement dans des cas particuliers [C]
Seules les articulations symptomatiques doivent être radiographiées.
I
Echographie ou
Scintigraphie ou
IRM
Examen spécialisé [C]
Tous ces examens peuvent montrer une synovite aiguë. La scintigraphie osseuse montre la distribution des lésions et l'IRM peut montrer le cartilage articulaire et les érosions précoces.
0
II / III
0
Suivi d'une arthropathie
11 D
RS
Indiqué seulement dans des cas particuliers [C]
Des radiographies, à rythme raisonnable, peuvent être indiquées en cas de modification de la symptomatologie ou pour des impératifs thérapeutiques.
I
Epaule douloureuse
12 D
RS
Non indiqué en première intention [C]
Les clichés simples peuvent orienter vers une pathologie articulaire ou abarticulaire. Les examens spécialisés seront envisagés en fonction du tableau clinique, de l'âge du patient, des clichés simples et de l'évolution sous traitement médical.
I
Epaule douloureuse (Conflits de l'épaule)


13 D
RS
Indiqué seulement dans des cas particuliers [B]
Les clichés simples, surtout en préopératoire, permettent de mettre en évidence les facteurs osseux du conflit.
I
Echographie
Examen spécialisé [B]
L'échographie peut apporter une aide au diagnostic clinique.
0
IRM
Examen spécialisé [B]
L'IRM a un intérêt à la fois dans la mise en évidence des remaniements inflammatoires de la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne, et d'éventuelles anomalies associées expliquant le conflit.
0
Épaule instable



14 D
RS
Indiqué [B]
Les incidences adaptées recherchent des lésions osseuses séquellaires d'une luxation et une éventuelle dysplasie glénoïdienne.
I
Arthro-TDM
ou
Arthro-IRM
Examen spécialisé [B]
L'injection intra-articulaire de produit de contraste permet un bilan préopératoire du labrum et des lésions capsulo-ligamentaires.
III

0
Rupture de la coiffe des rotateurs


15 D
RS
Indiqué [B]
Peut suffire à affirmer le diagnostic en cas de rupture étendue.
I
Echographie
Examen spécialisé [B]
L'échographie est performante pour le diagnostic des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs.
0
Arthro-TDM ou
IRM ou
arthro-IRM
Examen spécialisé [B]
Ces techniques font le bilan préopératoire des déchirures tendineuses et de la trophicité musculaire.
III
0
0
Arthropathies sacro-iliaques



16 D
RS
Indiqué [B]
Les articulations sacro-iliaques sont également visibles sur un cliché en incidence postéro-antérieure du rachis lombaire.
II
IRM ou
Scintigraphie ou
TDM
Examens spécialisés [B]
L'IRM, la scintigraphie osseuse (moins sensible) ou la TDM sont indiquées si les radiographies simples sont douteuses. L'IRM peut mettre en évidence des lésions plus précocement que la TDM (comme la scintigraphie à laquelle elle est préférable, car plus sensible).
0
II / III
III
Douleur de la hanche
(chez l'enfant, voir 19 M)





17 D
RS
Indiqué en première intention [C]
Les radiographies sont habituellement suffisantes pour le diagnostic de coxarthrose.
I
Echographie
Non indiqué en première intention [C]
Peut montrer un épanchement intra-articulaire, même en cas de radiographies simples normales, ou une pathologie abarticulaire.
0
IRM
Examen spécialisé [B]
Etudie les modifications osseuses (algodystrophie, fracture de fatigue, ostéonécrose) et synoviales.
0
Scintigraphie
Examen spécialisé [B]
La scintigraphie osseuse peut être utile en cas de radiographie négative.
II / III
TDM
Examen spécialisé [C]
L'arthro-TDM met en évidence les chondropathies débutantes et les lésions du labrum.
III
Douleur de la hanche:
nécrose ischémique


18 D
RS
Indiqué [B]
La radiographie est anormale si la maladie est déjà à sa phase d'état (stade 2 d'Arlet et Ficat).
I
IRM ou
Scintigraphie
Indiqué [B]
L'IRM ou la scintigraphie osseuse sont utiles si la radiographie simple est normale, surtout chez les patients à haut risque. La scintigraphie permet de détecter d'autres éventuels foyers de nécrose latents.
0
II / III
Gonalgies sans blocages ni limitation des mouvements (évoquant cliniquement une gonarthrose ou une pathologie para articulaire...)
19 D
RS
Non indiqué initialement [C]
Les radiographies simples permettent d'identifier et de quantifier les arthroses fémoro-tibiales et fémoro-patellaires et leurs éventuelles complications. Elles sont indispensables dans le cas d'un bilan préopératoire.
En cas de suspicion d'ostéonécrose aseptique du condyle médial, la stratégie diagnostique peut être identique à celle des fractures de fatigue (voir 24K).
L'échographie identifie facilement les pathologies para-articulaires (tendinopathies, bursites….)
I
Gonalgies avec blocages (évoquant cliniquement une lésion méniscale ou chondrale, ou un corps étranger...)
20 D
RS
Indiqué [C]
Les radiographies simples permettent une évaluation globale de l'articulation et des parties molles péri-articulaires.
I
IRM
Examen spécialisé [B]
L'IRM fait le bilan des lésions méniscales et/ou ligamentaires, notamment en préopératoire.
L'arthro-scanner, l'arthro-IRM, à un moindre degré l'arthrographie simple peuvent aussi apporter des renseignements, notamment sur le cartilage.
0
Gonalgies évoquant cliniquement une étiologie fémoro-patellaire


21 D
RS
Non indiqué initialement [B]
Les clichés simples permettent de faire le diagnostic de dysplasie fémoro-patellaire, d'instabilité patellaire, et parfois de chondropathie
I
IRM
TDM
Examen spécialisé [B]
En préopératoire notamment, ces techniques font le bilan des lésions intra-articulaires et précisent l'anomalie fémoro-patellaire. L'arthro-TDM ou l'arthro-IRM sont susceptibles de faire le bilan des lésions chondrales si nécessaire.
0
II
Prothèse douloureuse









22 D
RS
Indiqué [B]
Les radiographies simples successives sont utiles pour diagnostiquer un descellement prothétique.
I
Scintigraphie
Examen spécialisé [B]
Une scintigraphie osseuse normale exclut la plupart des complications tardives. Certaines scintigraphies spécialisées permettent de différencier les descellements septiques et non septiques.
II / III
Echographie
Examen spécialisé [C]
Performante pour détecter les épanchements et les collections péri prothétiques.
0
Arthrographie
Examen spécialisé [B]
En cas de doute diagnostique ou de forte suspicion d'infection, une aspiration à visée bactériologique couplée à l'arthrographie est indiquée.
III
TDM
Examen spécialisé [C]
Dans certains cas, malgré les artéfacts, la TDM permet de visualiser des anomalies péri-prothétiques non visibles sur les clichés simples.
III
Hallux valgus
23 D
RS
Indiqué seulement dans des cas particuliers [C]
Uniquement indiqué en préopératoire
I
Talalgie



24 D
RS
Non indiqué
Initialement [B]
Les "épines" calcanéennes sont souvent asymptomatiques. Les radiographies permettent rarement de déterminer l'étiologie de la douleur.
I
Echographie ou
IRM ou
Scintigraphie
Indiqué seulement dans des cas particuliers [B]
Les aponévropathies peuvent être diagnostiquées par échographie. L'IRM fournit un bilan plus global. La scintigraphie osseuse est également sensible, mais moins spécifique.
0
0
II / III