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B. Cou (parties molles)

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Problème clinique

Examen
Recommandation
[grade]
Commentaires
Dose
B. Cou (parties molles) Pour le rachis cervical, voir sections C et K
Nodule thyroïdien palpable et goitre euthyroïdien
(TSHémie normale)
  • Phase diagnostique
En cas d'hyperthyroïdie,
voir 03 B


En cas d'hypothyroïdie,
voir 04 B








01 B
Echographie
Indiqué [B]
Les nodules thyroïdiens sont très fréquents, majoritairement bénins et d'évolution chronique. L'inventaire manuel des nodules a une sensibilité et une reproductibilité médiocres, de sorte que l'imagerie est le plus souvent utile, de première intention.
L'échographie confirme l'existence du (des) nodule(s), précise leur type et leur localisation et peut montrer un goitre. Elle oriente parfois vers d'autres pathologies thyroïdiennes (thyroïdite auto-immune).
Au terme de ce premier bilan (clinique, dosage de la TSH et échographie thyroïdienne) on s'orientera vers : (a) une simple surveillance, (b) une scintigraphie thyroïdienne, (c) une cytoponction à l'aiguille fine, (d) une cytoponction échoguidée.
0
Scintigraphie
Indiqué
seulement dans des cas particuliers [B]
En cas de nodule de plus de 10 mm, on peut faire une scintigraphie à la recherche d'un nodule et/ou d'un goitre autonomisés, afin d'optimiser la surveillance et de préciser les nodules relevant d'un prélèvement cytologique (nodules non fonctionnels). La scintigraphie oriente parfois vers d'autres pathologies thyroïdiennes (thyroïdite auto-immune, pathologie liée aux apports iodés).
I / II
Cytologie
Indiqué [A]
La cytologie à l'aiguille fine est l'examen de référence pour le diagnostic du cancer. Elle peut être réalisée avec ou sans échoguidage en fonction des caractéristiques cliniques et d'imagerie du (des) nodule(s) à prélever
0
Cytologie échoguidée
Examen spécialisé [B]
Les nodules difficiles à palper, les micronodules chez les sujets à risque (irradiation cervicale, cancers familiaux), doivent être prélevés par échoguidage.
0
Surveillance au long cours des nodules thyroïdiens de plus de 10 mm et des goitres


02 B

Echographie
Indiqué [C]
La majorité (90%) des nodules (cytologie négative, euthyroïdie) et des goitres doivent être surveillés au long cours. Les incidentalomes infra-centimétriques ne nécessitent qu'une surveillance clinique.
Sont généralement peu utiles : la surveillance par le dosage de la TSH plasmatique des nodules hypofixants, la cytologie des nodules hyperfixants, la surveillance échographique régulière des micronodules.
L'échographie est utile à la surveillance morphologique des nodules, notamment des nodules difficilement palpables et en cas d'atteinte multinodulaire.
0
Scintigraphie
Indiqué [B]
La scintigraphie est utile si elle n'a pas été faite initialement, pour optimiser la surveillance.
On fera une surveillance par le dosage plasmatique de la TSH en cas de nodule chaud et/ou de goitre autonomisé. On fera une surveillance par échographie et/ou cytologie en cas de nodule froid. La scintigraphie n'est pas un examen de surveillance régulier.
I / II
Cytologie
Indiqué [C]
Pour de nombreux auteurs, la cytologie doit être réitérée une fois (2 déterminations), si le résultat du premier prélèvement est normal (bénin).
0
Hyperthyroïdie







03 B
Scintigraphie
Indiqué [A]
Le diagnostic d'hyperthyroïdie doit être démontré biologiquement.
La scintigraphie est l'examen de référence pour distinguer les grandes variétés cliniques d'hyperthyroïdie: maladie de Basedow, goitre nodulaire et secondairement toxique, thyroïdites (subaiguës ou auto-immunes), hyperthyroïdies avec surcharge iodée. Elle apporte des informations morphologiques et fonctionnelles sur d'éventuels nodules et permet d'indiquer un traitement par iode-131.
I / II


Echographie
Indiqué [C]
L'échographie est utile pour préciser l'inventaire nodulaire et guider la thérapeutique. Couplée au doppler, l'échographie peut orienter le diagnostic étiologique de l'hyperthyroïdie.
0
Hypothyroïdie
De l'adulte
(pour l'enfant, voir 13 M)






04 B
Echographie
Indiqué [C]
Le diagnostic d'hypothyroïdie doit être confirmé biologiquement et le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase (ATPO) est alors souvent utile pour préciser l'étiologie (thyroïdite auto-immune).
En cas d'anomalie à la palpation, l'échographie est indiquée pour infirmer ou démontrer l'existence de nodules, mesurer le volume thyroïdien et apprécier l'échogénicité (diminuée en cas de thyroïdite auto-immune).
0
Scintigraphie
Indiqué seulement dans des cas particuliers [C]
Lorsqu'aucune étiologie n'est retrouvée, la scintigraphie est indiquée en seconde intention pour préciser le diagnostic étiologique (cause transitoire ou permanente) et orienter la thérapeutique (hypothyroïdie congénitale à révélation tardive, surcharge iodée, thyroïdite ...).
I / II
Goitre plongeant
  • diagnostic
    05 B
Scintigraphie
Echographie
Indiqué [C]
Indiqué [C]
En présence d'un goitre plongeant, l'échographie et la scintigraphie permettent de visualiser l'extension rétro-sternale et d'identifier d'éventuelles zones autonomes (scintigraphie).
I / II
0
Goitre plongeant
  • avant traitement
06 B
TDM
sans injection de produit de contraste
IRM
Indiqué [C]
Indiqué [C]
Avant intervention thérapeutique (chirurgie, iode-131), la TDM sans injection de produit de contraste iodé ou l'IRM sont utiles pour caractériser morphologiquement l'extension rétro-sternale du goitre, mettre en évidence une compression trachéale et en quantifier le rétrécissement.
II
0
Hyperparathyroïdie

07 B
Echographie
Scintigraphie
Indiqué [B]
Indiqué [B]
L'échographie et la scintigraphie (MIBI-99mTc) aident à la localisation pré-opératoire.
En cas d'échec d'une première intervention chirurgicale, ces examens sont indiqués pour localiser la source de l'hypersécrétion.
0
I / II
Souffle carotidien asymptomatique
08 B
Echo-doppler des vaisseaux cervico-encéphaliques
Indiqué [B]
L'échographie avec doppler couleur fournit des données fonctionnelles et morphologiques sur les troncs supra-aortiques et authentifie l'origine carotidienne du souffle.
0
Masse cervicale d'origine inconnue


09 B
Echographie
Indiqué [C]
L'échographie (avec ou sans doppler couleur) permet une approche topographique et étiologique.
0
IRM ou
TDM
Examens spécialisés [C]
En seconde intention, on proposera une IRM (tumeur parotidienne…) ou une TDM cervico-thoracique et une endoscopie des voies aéro-digestives supérieures (adénopathie néoplasique).
0
III
Obstruction du flux salivaire





10 B
Echographie
Indiqué [C]
Dans le cadre de la recherche d'une lithiase salivaire, la sialographie est idéalement précédée d'une échographie qui élimine une autre cause de tuméfaction cervicale.
Certains centres peuvent remplacer ces 2 examens par une sialographie par IRM qui permet en outre de visualiser les 4 glandes simultanément.
0
Sialographie
Examen spécialisé [C]
II
RS ou
TDM sans injection
Indiqué seulement dans des cas particuliers [C]
En cas de calculs du plancher buccal.
I
II
Masse salivaire






11 B
Echographie
Indiqué [B]
L'échographie est extrêmement sensible. Elle doit être pratiquée en première intention. Elle est d'intérêt limité dans l'exploration des masses profondes (lobe profond de la parotide et plus généralement lésions des espaces profonds de la face).
0
IRM
Examen spécialisé [C]
L'IRM est indiquée pour explorer l'extension des masses du lobe profond de la parotide ou les masses récidivantes après traitement chirurgical.
0
TDM
Indiqué seulement dans des cas particuliers [C]
La TDM peut être utilisée en complément, à la recherche de destructions osseuses associées (mandibule - base du crâne).
II
Sécheresse buccale,
maladie du tissu conjonctif
12B
Echographie ou
Sialographie ou Scintigraphie
Examens spécialisés [C]
Assez rarement demandés.
Le sialogramme peut être utile au diagnostic mais la scintigraphie des glandes salivaires permet une meilleure évaluation fonctionnelle.
La sialographie par IRM peut être également utilisée.
0
II
II
Dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire







13 B

RS
Non indiqué [B]
Les radiographies simples seraient le plus souvent normales.
I
Panoramique dentaire
Examen spécialisé [B]
Réalisé systématiquement pour éliminer une autre cause (séquelle de fracture, lésion évolutive, cause dentaire, origine salivaire).
I
TDM
Examen spécialisé [B]
La symptomatologie résulte souvent d'un dysfonctionnement du disque articulaire lié à une anomalie d'occlusion qui nécessite un traitement fonctionnel.
II
IRM
Examen spécialisé [B]
L'IRM est la meilleure imagerie directe de ces dysfonctionnements. Elle n'est utile que dans les formes articulaires (ne doit pas être réalisée en cas de forme musculaire) ou lorsqu'une chirurgie est envisagée.
0
Arthro
Indiqué dans des cas particuliers [B]
L'arthrographie offre un véritable enregistrement dynamique. Elle est en règle générale remplacée par l'IRM.
II