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Bourse SFR - Guerbet 2015

Mis à jour le 13/07/2016 par SFR

RAPPORT RSNA 2015 

Les 11 boursiers SFR-Guerbet ont une nouvelle fois couvert les différentes disciplines radiologiques afin de mettre en exergue un reflet des éléments marquants présentés durant le RSNA 2015.

     



IMAGERIE OSTEO-ARTICULAIRE (Sofiane Bejar, Loic Colleter)


Cette année, plusieurs thèmes semblent plus récurrents dans les différentes présentations scientifiques en imagerie ostéo-articulaire.

La première thématique met l’accent sur l’intérêt du scanner double énergie (DECT) en imagerie ostéo-articulaire dans la pratique quotidienne (Musculoskeletal applications of spectral CT. Kosmas et al.). L’imagerie en double énergie permettrait :

- La détection des cristaux d’urate monosodique permettant ainsi non seulement de  dépister et d’aider au diagnostic positif de l’arthropathie goutteuse, mais aussi de réaliser un monitoring.

- Les dépôts des cristaux d’urate expliquant l’évolutivité clinique de la maladie.

- La détection de cristaux de pyrophosphate de calcium (CPPD). Ceci serait d’autant plus intéressant pour aider à différencier les fragments osseux lors d’un traumatisme par exemple des CPPD dans le cadre d’une atteinte métabolique.

- La différenciation d’une synovite villonodulaire non typique à l’IRM d’une synovite agressive dans le cadre d’une ostéochondromatose débutante en détectant les dépôts de calcium non visibles en imagerie polychromatique classique.

- La diminution des artefacts métalliques et l’amélioration de l’étude de l’environnement périprothétique.

- L’amélioration de l’étude des surfaces articulaires après arthrographie en améliorant le contraste à bas Kvp, détecter les corps étrangers intra-articulaires sans avoir à faire une hélice sans injection intra-articulaire de produit de contraste permettant ainsi de réduire la dose d’irradiation.

La seconde thématique est l’intérêt de l’imagerie (radiographie, échographie, tomodensitométrie et IRM) dans le bilan préopératoire, le suivi et les complications des prothèses (Radiographic assessment of the postoperative knee with surgical and imaging correlation. Singer et al.)

Un des posters, original, traitait de l’aspect normal et des complications des implants glutéaux, chirurgie certes encore peu répandue en Europe  mais de pratique courante au Brésil et aux Etats-Unis (Gluteal implants : what radiologist should know. Espritto santo et al.)

L’apparition d’antennes IRM de plus en plus petites et performantes permet une imagerie en haute résolution notamment du pied, de la cheville et de l’articulation métatarsophalangienne (MRI for injuries of the plantar plate, adjacent joint capsule, and interosseous tendons : ten years experience and new imaging signs. Kier et al.). Plusieurs travaux mettent l’accent également sur l’apport de l’imagerie dans la déformation de l’arche plantaire secondaire à la dysfonction du tendon tibial postérieur notamment (Imaging of posterior tibial tendon : function and dysfunction : a multimodality approach. Berrocal et al.).

La session plénière dédiée à l’imagerie musculo-squelettique cette année consacrait une première partie revalorisant le rôle des ultrasons dans la pathologie ostéo-articulaire en insistant sur les artéfacts qu’il faut éviter et connaître pour ne pas porter à tort des diagnostics de ruptures tendineuses (introduction to musculoskeletal ultrasound. Maha Tourabi). Les deux cours qui ont suivi abordaient le rôle primordial que joue le radiologue dans l’imagerie des sportifs de haut niveau et l’impact non seulement médical et pronostique fonctionnel du sportif mais également économique en matière de délai de récupération de l’athlète, inversement proportionnelle au degré des lésions (Return to play : imaging athlete. Beyhany U et al.)

IMAGERIE DIGESTIVE (Juliette Vanoverschelde, Sylvain Favelier, René-Charles Rouchy)


Scanner double énergie en imagerie hépatique

Un travail du General Hospital of Massachusetts (Dual energy CT application in the liver: all you need to know. A.P. Iamurri et al.) s'est penché sur l'application du scanner double énergie en imagerie hépatique. Il rappelle les différentes techniques de scanner double énergie : à double foyer à haute et basse énergies (par exemple: 80 et 140 kv) avec double détecteur (dsDECT), simple foyer avec alternance rapide de faisceaux à haute et basse énergies (ssDECT), et simple tube avec modulation de dose et analyse spectrale simultanée des deux énergies par le détecteur. Pour l'étude du foie, le protocole d'acquisition inclut trois phases : artérielle, portale et tardive après injection de produit de contraste. Le post-traitement permet d'obtenir des images équivalentes à une acquisition non injectée en évitant une irradiation supplémentaire ("virtual unenhanced images" = VUE ou "material density water images" = MDW), différenciant par exemple les lésions spontanément hyperdenses des lésions hypervasculaires. On obtient également une étude précise du rehaussement du tissu étudié indépendamment des tissus environnants:" material specific iodine imaging"= MD-I, utile dans les petites lésions pour différencier les hémangiomes des CHC chez les patients cirrhotiques, de petits kystes de métastases hypovasculaires y compris sur des foies stéatosiques, ou les thrombi cruoriques des tumoraux. Les artéfacts dus au matériel métallique sont également éliminés. Cette technique est donc prometteuse concernant l’imagerie hépatique, ses limites actuelles étant liées au manque d'études sur de grandes séries, à la nécessité de validation des mesures de densité en post-traitement et aux difficultés techniques chez les patients obèses.

Screening et staging du cancer colo-rectal

Il n’existe pas de différence significative entre les taux de détection de néoplasie avancée (cancers colo-rectaux) par le coloscanner et la sigmoidoscopie. Toutefois, le coloscanner est plus faible pour détecter les lésions distales (30 % plus faible) alors qu’il est deux fois plus performant pour détecter les lésions proximales en comparaison à la sigmoidoscopie (CT colonography versus flexible sigmoidoscopy for colorectal cancer screening. Outcomes of a randomized controlled trial (RCT). Daniele Regge and al.).

La sensibilité diagnostique du coloscanner est excellente. En effet, sur 5058 coloscanners réalisés à l’hôpital de Bristol, UK,  la sensibilité de cet examen atteignait 98,5 % (Five years of CT colonography in on institution - How many cancers have we missed ?. David Little and al.).

L’évaluation volumétrique de la croissance des polypes de taille moyenne (6-9 mm) a déjà montré sa fiabilité et son importance clinique par rapport aux mesures linéaires. Une étude hollandaise montrait que l’évaluation volumétrique détectait 1/3 de ce type de polypes comme ayant progressé en 3 ans (temps de surveillance recommandé), appuyant leur importance clinique. Cependant, ce critère n’était pas bon en cas d’adénome, puisqu’il en classait 1/3 comme stables alors qu’ils étaient évolutifs sur le plan histologique (Natural course of medium-sized polyps during a 3-year surveillance interval : linear and volumetric assessment with CT colonography in correlation with histology. Charlotte J. Tutein Nolthenius and al.).

Le syndrome de coagulation post-polypectomie (PPCS) est une complication rare après polypectomie par électrocoagulation (prévalence : 0,14 %). Il associe des douleurs abdominales, de la fièvre, une hyperleucocytose et une inflammation péritonéale. Le tableau étant similaire à celui d’une perforation, le nombre de laparotomie blanche est important. Le scanner apparaît être un bon outil pour différencier le PPCS de la perforation. Tout d’abord, en cas de PPCS sans perforation il n’existe pas de pneumopéritoine. De plus, un épaississement pariétal associé à une infiltration de la graisse péricolique autour du segment colique concerné sont des arguments tomographiques supplémentaires en faveur d’un PPCS (CT fingings of postpolypectomy coagulation syndrome in patients who underwent colonoscopic polypectomy : comparison with those of perforation. Yoon Joo Shin and al.).
Le coloscanner conserve une place prépondérante dans les stratégies diagnostiques et de staging du cancer du côlon.

IMAGERIE ONCOLOGIQUE (Sylvain Favelier et René-Charles Rouchy)

Imagerie diagnostique des tumeurs hépatiques bénignes et malignes

L’imagerie des tumeurs hépatiques bénignes et malignes reste un challenge pour le radiologue.

La concordance diagnostique de l’échographie de contraste et de l’IRM en cas de tumeurs bénignes hépatiques est bonne bien que la performance diagnostique de l’échographie de contraste soit inférieure à l’IRM. Il faut donc privilégier les conclusions de l’IRM injectée plutôt que celles de l’échographie de contraste en cas de discordance entre les deux et donc de relativiser la réalisation de la biopsie hépatique le cas échéant (Is contrast-enhanced Ultrasound comparable to MRI with liver-specific contrast agent for diagnosis of focal nodulare hyperplasia and haptocellular adenoma. Krishan Ramsaransing and al.).

Le diagnostic non invasif de l’hépatocarcinome (CHC) a fait l’objet de plusieurs communications scientifiques. Les séquences de susceptibilité magnétique (SWI) seraient supérieures aux séquences conventionnelles pour détecter les structures vasculaires et les hémorragies intra-tumorales (permettant par ex de différencier CHC (hypervasculaire) d’un cholangiocarcinome (hypovasculaire) (Improving detection of vascular structure and intratumoral hemorrhage in primary hepatic carcinoma with a multi-breath-hold susceptibility weighted imaging technique. Ling Zhang and al.).

De même la soustraction d’image IRM injectée (Gadoxetic acid) permettait d’être plus sensible pour détecter une hyperartérialisation de la lésion et ce particulièrement en cas de petites lésions de CHC (Substraction images of gadoxetic acid-enhanced MR : the impact on image interpretation of focal hepatic lesions in patients at risk for HCC. Sang Hyun Choi and al.).

Enfin, le système de classification Li-RADS dans l'imagerie du foie (scanner et IRM) a été introduit dans le but de normaliser le diagnostic de carcinome hépatocellulaire chez les patients à haut risque de CHC. Li- RADS attribue une catégorie à chaque lésion correspondant à la probabilité de bénignité ou de CHC :

LR- 1 : Certainement bénigne

LR- 2 : Probablement bénigne

LR- 3 : Probabilité intermédiaire pour le CHC

LR- 4 : Probablement CHC

LR- 5 : CHC avéré

LR- 5V : CHC avéré présent dans la veine porte

LR- traitée : CHC traité,

LR- M probable : Tumeur maligne, pas spécifique pour le CHC.

LI- RADS comprend un algorithme de diagnostic, un atlas (cas cliniques) et des exemples d'images typiques nécessaires à la classification (Li-RADS overview, current status and future directions. Cynthia S. Santillan and al., Li-RADS imaging features : what's the evidence ?. An Tang and al.).

Scanner et IRM de perfusion

L'émergence des thérapies ciblées en oncologie a révélé les limites des critères RECIST dans le suivi thérapeutique en raison du peu d'effets induits par ces traitements sur la taille des lésions tumorales. L'imagerie fonctionnelle permet d'apprécier la modification de la perfusion induite par le traitement, témoin de son efficacité thérapeutique, indépendamment de la modification de la taille de la lésion.

Le scanner de perfusion quantifie les flux vasculaires péri-tumoraux, le volume sanguin, et la perméabilité vasculaire, fournissant des preuves d'une réponse vasculaire ou de non-réponse.

L’imagerie de perfusion hépatique est une modalité d’étude quantitative et fonctionnelle. La difficulté, dans le cas du foie, vient de son double apport vasculaire, des artéfacts liés aux mouvements respiratoires et aux capillaires sinusoïdes fenêtrés. On peut étudier la perfusion hépatique en échographie, scanner ou IRM et chaque technique présente limites et spécificités.

Les grandes indications en hépatologie sont l’oncologie (détection, caractérisation et réponse tumorale) et l’exploration non invasive des maladies hépatiques chroniques. Ces techniques peuvent fournir des informations de pronostic et de prédiction pour le clinicien.

À ce jour de nombreuses études monocentriques ont fourni des preuves de l'utilité clinique. Les études futures prospectives sont maintenant nécessaires pour confirmer la robustesse de l'imagerie de perfusion comme « biomarqueur » en oncologie (CT-Perfusion in Oncology : Hepatic imaging, Se Hyung Kim and al., CT-Perfusion in Oncology : Extrahepatic imaging. Vicky J. Goh et al.).

SENOLOGIE (Raphael Dautry)

Tomosynthèse: l’âge de raison?

En 2015, plusieurs présentations évaluent l’impact de la tomosynthèse dans le dépistage du cancer du sein sur de larges cohortes et sur plusieurs années consécutives.

Une étude sur > 33 000 patientes (Three consecutive years of screening with digital breast tomosynthesis. Conant et al) a montré que l’ajout de la tomosynthèse à la mammographie numérique permet de diminuer significativement le taux de rappel, et d’augmenter les taux de cancers détectés (sans atteindre la significativité statistique), et ce de manière persistante pendant trois années consécutives. L’augmentation du taux de cancers détectés après implémentation de la tomosynthèse est confirmée par une deuxième étude (Screen detected and interval cancer before, during and after implementation of thomosynthesis. Per Skaane et al), étalée sur 4 tours de dépistage consécutifs (environ 10 000 patientes, participant au dépistage de 2007 à 2013), mais sans diminution du taux de cancers d’intervalle.

Des études de très grande échelle restent donc nécessaires pour confirmer l’intérêt de la tomosynthèse pour toutes la catégories de patientes (notamment en cas de sein graisseux), et mettre en évidence une diminution des cancers d’intervalle dans les population dépistées.

Mammographie synthétique: le futur du dépistage ?

Les données acquises en tomosynthèse peuvent être utilisées pour reconstruire une mammographie synthétique 2D (logiciel “C-view”, Hologic). Il reste aujourd’hui à démontrer que cette technique peut être utilisée en remplacement de la mammographie numérique conventionnelle dans le cadre du dépistage, ce qui diminuerait l’irradiation des patientes.

Dans une étude rétrospective sur 991 patientes, la réduction moyenne de dose après intégration de la mammo synthétique 2D dans leur pratique clinique (en remplacement des clichés de mammographie numérique conventionnelle) était de 44 % (impact of 2D Reconstructed Mammograms on Patient Dose in the Clinical Practice of Tomosynthesis. Barufaldi et al). Une étude portant sur 755 mammographies normales a montré une forte corrélation (r = 0,092, p < 0,001) entre la densité mammaire (en pourcentage) estimée en mammographie numérique et en mammographie synthétique 2D (Agreement between Breast Density Estimates from Standard versus Synthetic Digital Mammograms. Keller et al). Une étude sur 73 patientes a trouvé des performances diagnostiques similaires entre la mammographie synthétique 2D et la mammographie numérique conventionnelle pour la détection et la classification des micro-calcifications (Detection and Classification of Calcifications on Two-dimensional Mammography : Comparison of Synthetic Mammography Reconstructed from Digital Breast Tomosynthesis and Full-field Digital Mammography. Choi et al). Une étude prospective comparant mammographie synthétique 2D “C-view” + tomosynthèse vs mammographie + tomosynthèse, analysait sur 201 cas la visualisation des calcifications, asymétries, masses et distorsions architecturales. Dans 82,1 % des cas, les anomalies étaient vues de façon équivalente ou meilleure avec la combinaison “C-view” + tomosynthèse. La concordance entre les modalités pour la classification BI-RADS des lésions était modérée pour les micro-calcifications (Kappa = 0,78), et parfaite (Kappa = 1) pour les distorsions (Synthesized 2D Mammography+Tomosynthesis : Can We See Clearly ?. Durand et al).

Les travaux préliminaires présentés cette année sont annonciateurs d’essais à plus grande échelle, nécessaires pour valider l’utilisation des clichés de mammographie synthétique pour le dépistage.

La densité mammaire est un autre “hot topic” aux USA, où depuis 2009, 21 états ont passé des lois rendant obligatoire l’information de la patiente et de son médecin en cas de sein de densité hétérogène (BI-RADS C), ou de densité extrême (BI-RADS D).

La significativité de l’association entre densité mammaire et risque de cancer du sein reste débattue. Une étude rétrospective sur 230 cancers détectés dans le cadre du dépistage n’a pas retrouvé d’association statistique avec une densité mammaire élevée (Association of breast density with breast cancer risk in screening mammography. Katavic et al). Une autre étude portait sur les relations entre BMI, densité mammaire et cancer du sein, dans une population de 117,636 patientes (âge > 45) dépistées, avec 1048 cas (0.89 %) de cancer du sein. Si un BMI élevé était associé à un risque accru de cancer de sein (p = 0.02, RR 1.4 ; 95 % CI : 1.0355 - 1.896), ce n’était pas le cas pour la densité mammaire élevée (RR = 0.959 ; 95 % CI : 0.59 - 1.57) (Body Mass Index, Breast Density and the Risk of Breast Cancer Development. Kamal et al).

Par contre, il est clair qu’une densité mammaire élevée diminue la sensibilité de la mammographie, et augmente le risque de cancer « masqué » en mammographie. Dans une étude portant sur 774 patientes, la quantification volumétrique de la densité mammaire (Volpara Density Grade) était linéairement liée à la perte de sensibilité de la mammographie dans les seins denses (Quantifying the Potential Masking Risk of Breast Density in Mammographic Screening. Destounis et al).

IRM abrégée et dépistage :

La place des protocoles d’IRM dans le dépistage a été abordée, avec plusieurs présentations portant sur des protocoles abrégés comportant une acquisition T1 pré-Gado et post-Gado (± une acquisition T2), avec des temps d’examen de moins de 10 minutes.

Une étude prospective sur 86 patientes à risque intermédiaire ou élevé a montré que l’IRM avec un protocole abrégé était très sensible (Se = 100 %, 8/8 cancers détectés), mais modérément spécifique (71 %) (“Prospective abbreviated MRI exam in a screening cohort”, Seuss et al). Une deuxième étude a porté sur l’intérêt de séquences de rehaussement dynamique précoce, montrant que ces séquences permettaient de mieux différencier les lésions mammaires du rehaussement glandulaire normal. Sur les 30 masses étudiées, la sensibilité était supérieure avec les images MIP de l’IRM dynamique en comparaison des MIP de l’acquisition post-Gado conventionnelle (à 65 secondes) (Ultrafast Dynamic Contrast Enhanced (DCE) MRI of the Whole Breasts: A Novel Imaging Technique for Breast Cancer Detection with Super High Temporal Resolution- Comparison of MIP Images between Ultrafast MRI and Regular DCE MRI. Abe et al).

La place de l’IRM dans le dépistage, et plus particulièrement de ces protocoles abrégés, reste encore à définir, avec la possibilité d’élargir les indications d’IRM aux patientes à risque intermédiaire à élevé.

IMAGERIE URO-GENITALE (Loic Colleter, Sofiane Béjar)

Actuellement, le paradoxe du cancer de la prostate est qu’il est sous et sur diagnostiqué. Les biopsies en aveugle ont entrainé un sur-traitement des tumeurs de bas risque, et un sous-traitement des tumeurs de moyen et haut risques qui échappent aux biopsies systématiques. L’IRM multiparamétrique a été une avancée majeure dans le diagnostic de cancer de la prostate. Elle permet de plus de suivre les patients en surveillance active et de guider le traitement. Une nouvelle standardisation du compte rendu s’est récemment développée avec le score PI-RADS et notamment la V2 sortie début 2015. Une étude a validé cette nouvelle version en corrélant la classification de lésions en PI-RADS 2 sur une IRM 3T avec les résultats des biopsies transrectales sous IRM sur 153 patients. Pour la détection de Gleason > ou égal à 7 : un score de 5 avait une VPP de 79 %; un score de 4 une VPN de 96 % et un score de 3 une VPN de 100 %. Pour la détection globale des cancers : un score de Gleason 5 avait une spécificité de 100 % et une VPN de 100 % ; un score de 4 une VPP de 79 % et une VPN de 88 %. Les scores inférieurs à 4 avaient une VPN de 96 % pour Gleason 7 et de 88 % pour tous les Cancers (Diagnostic accuracy of PI-RADS v2 : validation with targeted in-bore MRI-guided prostate biopsy. E Felker et al). Concernant le protocole lui-même d’IRM de prostate, une étude intéressante a analysé la performance diagnostique d’un protocole abrégé d’IRM de prostate (AP-MRI : 2 séquences, T2 haute résolution 0,4 mm et Diffusion 4 valeurs de b, dans un seul plan axial, sans antenne end rectale) pour dépister les cancers de prostate chez des hommes avec PSA élevé. L’étude était prospective sur 222 hommes (âge moyen de 53,6 ans) avec un PSA médian de 7,1 qui avaient eu une IRM multiparamétrique 3T avec antenne de surface (IRMmp). Le protocole d’AP-MRI durait moins de 10 min contre 30 min pour l’IRMmp. Toutes les lésions ont été classées selon PI-RADS 2.0 en lisant en premier l’AP-MRI puis l’IRMmp. Les anomalies ont été comparées aux résultats des biopsies et/ou de la chirurgie. 85 cancers de prostate ont été diagnostiqués, avec une taille moyenne de 12 mm, 25 Gleason 6, 31 Gleason 7 et 29 Gleason 8. La spécificité de l’AP-MRI vs IRMmp était de 89 % vs 87 % ; la sensibilité 93 % vs 94 % ; la VPP 84 % vs 82 % et la VPN 95 % vs 96 %. Le seul cancer non détecté par l’AP-MRI était un Gleason 6 uniquement vu sur les séquences dynamiques après injection. 5 cancers (3 Gleason 6 et 2 Gleason 7) étaient non détectés par les 2 types d’IRM. La VPN pour le diagnostic de cancer significatif (Gl 7 et supérieur) était de 98,8 % (IC 95% 95,7 %-99,9 %) pour les 2 protocoles. Le protocole abrégé d’IRM de prostate permet donc le diagnostic de cancer de prostate avec les mêmes performances diagnostiques que l’IRM multiparamétrique (Abbreviated Prostate MRI (AP-MRI). R Bruhn et al.). Une autre étude a comparé les hautes valeurs de b acquises avec les valeurs calculées dans le cancer de prostate. Les basses valeurs de b étaient acquises pour calculer le b2000 (Monoexponentiel/IVIM/Strechted Exponential/Kurtosis) et comparées au b2000 acquis. Tous les b calculés montraient une meilleure visualisation et un meilleur rapport signal/bruit de fond, sauf avec le modèle Kurtosis. 80 % des b2000 acquis étaient décrits comme non analysables alors que 100 % des b2000 calculés étaient analysables (Acquired vs Computed high b-value Diffusion Imaging in prostate cancer diagnosis. J Young et al.).    
  
IMAGERIE CARDIO-VASCULAIRE ET THORACIQUE (Julien Ognard, Fatima-Zohra Mokrane, Juliette Vanoverschelde)

Imagerie cardiaque

Les séquences de mapping cardiaque sont à l'honneur : un poster se penche sur les multiples applications du T1 mapping en pathologie cardiaque (Myocardial T1 mapping for the characterization of cardiac diseases. S. Oda et al). Il en rappelle les principes : quantification du temps de relaxation T1 pixel par pixel, sans et/ou avec injection (la soustraction nécessitant une correction dépendant de l’hématocrite pour calculer la fraction de volume extracellulaire), acquisitions selon des méthodes d'inversion récupération (MOLLI et ses dérivées), de saturation récupération (SASHA, SARC) ou combinées (SAPPHIRE). Selon les situations pathologiques le temps de relaxation T1 varie : augmenté en cas de fibrose, œdème et dépôts amyloïdes, diminué en cas de dépôts lipidiques, hémosidérose et dépôts hématiques. Ces propriétés ont donc un intérêt à la fois diagnostique et pronostique dans de nombreuses pathologies : ischémiques, myocardite aiguë, amylose, sarcoïdose, tako-tsubo, maladie de Fabry, atteinte cardiaque droite liée à l'hypertension pulmonaire, hémochromatose. Un poster est dédié à l’intérêt du T1 mapping pour le diagnostic et le pronostic de l'atteinte cardiaque liée à l’amylose (Cardiac amyloidosis : classic MRI signs and emphasis on T1 mapping technique with pathologic correlation. J. Gutierrez Chacoff et al), et des communications orales insistent sur leur intérêt dans l’amylose cardiaque (Identification and assessment of cardiac amyloidosis by cardiovascular MR myocardial T1 mapping. K. Hirata et al), la maladie de Fabry (Myocardial involvment in Anderson Fabry disease can be assessed and quantified using MR post-contrast T1 mapping. J. Donhauser et al), l’infarctus (Can native T1 distinguish infarct area and area-at-risk in patients between acute ST- elevation and myocardial infarction?. N Galea et al) et la myocardite aiguë (Diagnostic value of quantitative edema detection using T2-mapping in acute myocarditis. B. Baessler et al).  L’enthousiasme lié à ces séquences est principalement dû à leur grande sensibilité, la possibilité de quantification objective et l’absence de nécessité d’injection de produit de contraste.

Radiologie Interventionnelle Périphérique

 

Pour parler principalement des technologies émergentes, une session a été organisée en ce sens. Il s’agissait principalement de données pré-cliniques. On y retrouvait la description d’un système de C-arm avec réalité augmentée pouvant faire visualiser à l’opérateur en temps réel le trajet intracorporel de ses aiguilles dès leur positionnement à la peau, pour des procédures percutanées, et réduisant l’exposition aux rayonnements ionisants (Augmented Reality on C-arm System : A Preclinical Validation for Percutaneous Interventions. Racadio et al). On retrouve un principe novateur d’imagerie magnétique des particules dans un modèle d’angioplastie par ballon ex-vivo modélisant le trajet de particules à caractéristiques paramagnétiques (SPIO), cette imagerie 4D (fréquence 60i/s en 3D) permettrait un suivi du cathétérisme en temps réel, 4D, sans exposition au rayonnement ionisant : le futur de la radiologie interventionnelle sous IRM ? (Online Catheter Tracking using Magnetic Particle Imaging. Salamon et al)

Imagerie thoracique

Scanner double énergie : utilisation pratique pour l’imagerie thoracique.

Plusieurs présentations traitaient de l’utilisation du scanner double énergie dans la pathologie thoracique (B. Taslakian et al, C Capunay et al, A Tabari et al, M Okada et al).

Toutefois, le travail de Carlos Capunay et al intitulé  (Dual Energy CT in lung disorders : how are we improving the diagnosis ?) présente les différentes gammes d’utilisation du scanner double énergie dans le cadre de l’imagerie thoracique. Le poster détaille la technique d’acquisition et les différentes modalités d’utilisation de cette technique. En effet, cette technique aiderait à affiner certains diagnostics, notamment en cas de doute en affirmant le caractère non vasculaire de certaines lésions (telles que l’embolie pulmonaire). L’utilisation de cette modalité semble accessible en pratique clinique et séduisante notamment dans en cas de doute diagnostique.

A propos du management du screening pulmonaire : comment utiliser le lexique dédié et quelle décision pour quelle lésion ?

Le National Lung Screening Trial (NLST) a démontré l’utilité du scanner basse dose pour le dépistage précoce du cancer pulmonaire, réduisant ainsi la mortalité liée à cette maladie. L’équipe de D Vummidi et al (ACR LungRADSTM : Understanding the lexicon ; guide to structured reporting and management for CT lung cancer screening) a développé le score LungRADSTM, permettant de corréler les lésions pulmonaires en fonction de leurs aspects radiologiques à leurs évolutions supposées. Ce score, utilisé sous forme de compte-rendu radiologique systématisé, permet également d’échelonner la surveillance ou d’accélérer la prise en charge thérapeutique. L’effet du screening est ainsi maximisé.

L’auteur de ce travail a été élu «honored educator ».

NEURORADIOLOGIE (Grégory Kuchcinski, David Michel, René-Charles Rouchy, Julien Ognard)

AVC

Bien entendu cette édition du RSNA a été marquée par les profonds changements récents dans la prise en charge endovasculaire de l’AVC ischémique aigu. Les études récentes (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME) ont été reprises pour redéfinir les indications de thrombectomie en insistant sur les critères d’inclusion (heure de la survenue <6h-8h, NIHSS <6, ASPECT Score >6, occlusion proximale ACM ou carotide) et les dispositifs mécaniques disponibles (aspiration, stenting) (Update on Acute Stroke Intervention. Derdeyn et al.). Il semble nécessaire d’optimiser la sélection des patients éligibles, notamment grâce aux techniques d’imagerie avancée : angio-IRM/scanner et imagerie de perfusion (Imaging for Stroke Triage : Where Do We Stand. Wintermark et al.). Ce triage pourrait aussi être guidé par des caractéristiques IRM et cliniques (Volume en diffusion<70ml, Age<80ans, heure de début <6h, mRS base <1) (Favorable Outcomes Following Endovascular Treatment in Anterior Circulation Stroke Patients Defined Prospectively Using MRI and Clinical Criteria. Gonzalez et al.). La détection de lésions ischémiques à la phase aiguë en scanner pourrait être améliorée par des logiciels d’aide à la détection basés sur la corrélation d’intensités des pixels continus (Feasability of Improving Detection Of Early Ischemic Infarction on Head CT Using Continuity Based Correlative Enhancement. Sharma et al.). Pour finir, l’attention se porte de plus en plus sur la prise en charge anesthésique du patient : mode d’anesthésie, température corporelle (Body Temperature Fluctuations Modulate Infarct Expansion, Penumbra Rescue, and Clinical Outcome in Acute Ischemic Stroke Following Successful Endovascular Reperfusion: Impact of Sublcinical Temperature Changes on Ischemic Progression. Dehkarghani et al.).

Pathologies neurodégénératives

Cette session a mis l’accent sur les séquences d’IRM avancées (QSM, DTI,…) qui permettent de mettre en évidence des altérations microstructurelles au-delà des anomalies visibles sur les séquences conventionnelles.

Ainsi, en utilisant le DTI sur une large population de 4516 sujets non déments. Cremers et al. ont mis en évidence une association entre altération des faisceaux de substance blanche (diminution de la FA (fraction d’anisotropie) et élévation de la MD (diffusivité moyenne)) et performances cognitives (Tract-specific Degeneration of White Matter Microstructure is Related to Worse Cognitive Performance. Cremers et al.).

Des altérations similaires ont été rapportées au sein du faisceau cortico-spinal chez des patients présentant une SLA (Diffusion Tensor Imaging of the Corticospinal Tract in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis, Primary Lateral Sclerosis, and Mimic Syndromes. Weidman et al.). Dans cette pathologie, le QSM (quantitative susceptibility mapping) pourrait un être un biomarqueur quantitatif de l’atteinte du premier motoneurone, les patients spastiques présentant une élévation des valeurs de susceptibilité au sein du cortex moteur primaire comparativement aux patients non spastiques (Quantitative Susceptibility Mapping of the Motor Cortex in ALS and PLS Patients: A Biomarker for Upper Motor Neuron Dysfunction. Chakraborty et al.).

Pour finir, l’apport diagnostic de l’IRM de flux dans l’hydrocéphalie à pression normale reste controversé. Deux équipes ont ainsi rapportés des résultats contradictoires, avec pour l’une, une diminution du flux maximal systolique de LCS (Systolic Cerebrospinal Fluid Flow Distinguishes Patients with Normal Pressure Hydrocephalus from Age-Matched Controls. Mueller et al.), et pour l’autre, un profil hyperdynamique avec élévation de la vitesse maximale systolique chez les patients présentant une HPN (Fluid Dynamics Study of CSF in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Yin et al.).

Traumatismes crâniens

L’imagerie du tenseur de diffusion s’est rapidement imposée dans le bilan pronostique du traumatisé crânien. Elle permet en effet d’établir une cartographie des fibres de substance blanche in vivo en étudiant la diffusivité des molécules d’eau.

Une étude chez les patients traumatisés crâniens légers portait sur la diffusivité radiale. Ainsi des anomalies en diffusivité radiale au sein des lobes temporaux deux semaines après un traumatisme étaient significativement associées à une détérioration des fonctions exécutives 1 an plus tard. La diffusivité radiale apparaitrait donc comme un outil satisfaisant pour détecter plus précocement les lésions axonales et/ou de la myéline qui sont responsables de déficits à long terme (Rosenbaum et al. Abnormal radial diffusivity predicts worse cognitive function one year following concussion mild traumatic brain injury).

Chez les sportifs souffrant de microtraumatismes légers (football), une baisse de la FA était observée au sein des corona radiata et des lobes frontaux, chez les hommes comme chez les femmes. Néanmoins, cette baisse serait significativement plus importante chez les femmes traduisant une susceptibilité différente des fibres aux micro-traumatismes cérébraux selon le sexe (Diffusion tensor MRI reveals gender-based risk for traumatic brain injury in soccer players. Catenaccio et al.).

Pathologie nerveuse périphérique

Une équipe japonaise a présenté une nouvelle séquence de neurographie en IRM (3D SHINKEI) améliorant l’évaluation des ganglions et des nerfs du plexus lombaire (notamment pour les polyradiculopathies chroniques), en supprimant le signal de fond avec des acquisitions rapides de haute résolution (Lumbar Plexus in Patients with Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy: Evaluation with New MR Neurography (3D SHINKEI). Hiwatashi et al.).

Controverse

Plusieurs études récentes ont mis en évidence une accumulation de certains produits de contraste gadolinés au des noyaux gris centraux chez des sujets subissant des injections répétées. Une présentation a confirmé une accumulation significative de produit de contraste au sein du cerveau des rats ayant subi des injections de produits linéaires (gadodiamide et gadopentetate dimeglumine) mais pas chez ceux ayant reçu des produits macrocycliques (gadoteridol et gadobutrol). Aucun signe histologique de neurotoxicité n’a cependant été mis évidence. (Gadolinium Deposition in Skin and Brain after Multiple, Extended Doses of Linear and Macrocyclic Gadolinium Chelates in Rats. Lohrke et al.).

PEDIATRIE (Cindy Fayard, David Michel)


Musculo-squelettique

Les fractures de Salter et Harris intéressent le cartilage de croissance et peuvent se compliquer d’une fusion précoce de ce dernier. Cette complication pourrait être due à l’interposition de périoste (ou périchondre) au niveau du cartilage de croissance lors de la fracture. Dans leurs études, l’interposition est visible dans 7 % des fractures et prédomine alors à l’extrémité distale du tibia et de la fibula. A ce jour il n’existe pas de corrélation chirurgicale ou histologique, mais les imageries étaient très convaincantes. En IRM, on pouvait voir une image d’addition linéaire en hyposignal T2 surlignant le cartilage de croissance au niveau de la fracture. (Periosteal entrapment in Salter-Harris Injuries : too much on the plate. P.H. Van Geetruyden et al).

Abdomen

Deux communications ont traité de l’apport de l’échographie dans l’entérocolite ulcéronécrosante (ECUN).

L’échographie, réalisée en complément de l’ASP permet une détection plus sensible de la présence d’un pneumopéritoine et d’ascite et elle permet aussi de détecter une aéroportie, une pneumatose et les collections. Dans un premier temps, les anses digestives pathologiques sont distendues et leurs parois hyperhémiées. Puis on observe un épaississement et une dédifférenciation pariétale, l’hyperhémie persiste. A partir de ce stade une pneumatose peut être décelée. Ensuite les parois vont s’amincir et être avasculaires. C’est à ce stade que la perforation digestive survient le plus fréquemment. Toutefois, elle peut survenir lorsque la paroi est épaisse. En parallèle, une diminution du péristaltisme est visible à toutes les phases de la maladie.

L’échographie utilisée en complément de la radiographie permet un diagnostic et un traitement plus précoce des ECUN. (US for Necrotizing Enterocolitis- fact or fictio, M. Epelman et al; Sonography of neontal necrotizing enterolitis. O.M. Navarro et al).

Génito-urinaire 

L’équipe de Barcelone s’est intéressée à l’utilisation de produit de contraste en échographie (PCUS) pour l’étude de la vessie et de l’urètre en échographie.

Après sondage rétrograde (sonde de 6-8Fr hydrophile) la vessie est remplie avec une dilution de 1 à 2 cc de microbulles dans 500cc de NaCL 9 %. Plusieurs remplissages sont réalisés (en moyenne 3) avant de retirer la sonde. L’utilisation des PCUS permet l’analyse de la morphologie, du volume et du remplissage vésical ; la recherche d’un reflux vésico-urétéral (pyélon) et surtout l’étude morphologique de l’urètre. Au décours des mictions (avec et sans sonde), l’urètre est étudié en coupe sagittale par voie sus pubienne chez le garçon, et sus vésicale chez la fille. Cette communication était illustrée de cas normaux, mais aussi pathologiques que ce soit chez le petit (valves, sinus urogénitaux) mais aussi chez l’adolescent (sténose urétérale).

L’utilisation des PCUS permet d’obtenir une étude morphologique vésico-urinaire non irradiante. (Tips and tricks to evaluatethe urethra through serial contrast_enhanced voiding urosonography (ce-US) : maiking easing. C. Duràn Felludabaló et al).   

Neuropédiatrie

On note l’intérêt potentiel des séquences de tenseur de diffusion DTI (Fraction d’anisotropie et valeurs d’ADC) en plus des séquences d’IRM conventionnelles pour les lésions anoxo-ischémiques traitées ou non par hypothermie thérapeutique. Les données de DTI pourraient être un outil plus précis pour diagnostiquer et suivre les nouveau-nés avec un mauvais développement neurologique car reflète un aspect différent du cerveau que l’imagerie morphologique. (Post-treatment Diffusion Tensor Imaging to Evaluate Response to Total Body Hypothermia in Neonates with Hypoxic-ischemic Encephalopathy. Scarciolla et al.)

La problématique de l’AVC de l’enfant est mise en exergue par le fait que la présentation clinique est difficile. En effet, Il y a peu de signes focaux et l’AVC est souvent découvert a postériori voire méconnu, donc hors délai des thérapeutiques (notamment dans la période périnatale). Les causes principales  sont souvent combinées (emboliques, intra vasculaires et dissection) et parfois l’infarctus reste silencieux (syndrome de Moya Moya) (Hallmarks of Pediatric Ischemic Stroke. Vossough et al.).

TECHNOLOGIES (Julien Ognard, Grégory Kuchcinski)


Constructeurs

Du côté des constructeurs, on retient principalement l’annonce de la commercialisation de la séquence MAGiC de General Electric (disponible sur nouvelles machines GE SIGNA PIONEER 3T). Cette séquence permet d’obtenir, en une seule acquisition de 5’46 pour le cerveau, des images pouvant prendre les contrastes T1, T2, DP, STIR, T1 FLAIR, T2 FLAIR, en faisant varier le Temps d’Excitation, Relaxation et/ou d’inversion. (Source GE Healthcare).

Impression 3D

Pour la première fois abordée dans les années 70 via la stéréo-lithographie, l’impression 3D met du temps à se développer, en passant par la coupe laser ou par le biais du traitement numérique de la lumière. Désormais, elle ouvre un champ de possibilité impressionnant avec le concept de production continue sur interface liquide. (3D Printing : Concepts and History Kuhlmann et al.) Un stand disposait des objets imprimés, et les auteurs nous expliquaient le processus d’acquisition et de post traitement, à partir des images radiologiques, (Printing Worklow for Fabrication of a Patient Specific Model from Medical Imaging. A to Z Kim et al.) Ce flux de travail consiste en une acquisition de données 3D avec contrôle qualité, segmentation de régions d’intérêt, et conversion de cette région en un maillage 3D, filtré, colorisé, qui est imprimé sur le matériau voulu (Segmentation and 3D Reconstruction Tools For Anatomic Modeling Ryan et al.). Les images que nous produisons tous les jours se concrétisent en de réels objets 3D, utilisables pour l’éducation, ou la chirurgie : chirurgie cardiaque dans la planification des procédures, ORL dans le traitement des trachéomalacies ou  des sténoses vestibulaires nasales (3D Medical Printing Otorhinolaryngology VanKoevering et al.), chirurgie reconstructrice (3D Printing in Craniofacial Surgery and Plastics. Liacouras et al.).

Informatique


A noter dans cette session, un travail qui pourrait être à fort potentiel, celui de prédire le rehaussement des organes (un ou plusieurs) sur un patient donné, grâce à une simulation à partir des données patients (poids, taille, fonction cardiaque) et injecteurs (produit de contraste, volume, débit, site d’injection). A partir d’un algorithme, il serait possible de prédire le temps d’acquisition et caractéristiques d’injection idéaux, pour obtenir un rehaussement satisfaisant des structures voulues : c’est la fin des injections ratées !!! (Computer Simulation of Contrast Enhancement in The Whole Body. A Highly Accurate Simulation of the Bolus Transmission of Contrast Materia in Individual Organs. Higaki et al.).

Imagerie quantitative

De l’analyse subjective à l’analyse objective des images, l’imagerie quantitative fait un nouveau pas avec de plus en plus d’applications concernant l’analyse de texture des images. Aussi bien en scanner (suivi de la réponse au traitement des néoplasies vésicales par exemple : Quantitative Imaging for Computed Tomography : Applications and Future Directions. Armato et al.) qu’en IRM (Laws Textures : A Potential MRI Surrogate Marker of Hepatic Fibrosis in a Murine Model. Li et al.). On insiste aussi sur les nouvelles indications qui naissent potentiellement de l’imagerie quantitative. Le pourcentage de graisse dans les vertèbres reflète le micro-environnement osseux et son étude est possible grâce à la séquence IDEAL-IQ : vers la caractérisation de l’ostéoporose en IRM ? (Mapping of Medullar Adiposity of the Lumbar Spine in MRI. Ognard et al).

En résumé, le RSNA 2015 a été riche en nouveautés scientifiques et en innovations technologiques. Parallèlement, les séances d’enseignement ont rempli leurs promesses en permettant d’écouter des orateurs de renommée internationale. La richesse culturelle et architecturale la ville de Chicago constitue indéniablement un attrait supplémentaire pour ce congrès.