Tous nos sites et sites référencés

Focus scientifique par spécialité

Mis à jour le 03/02/2014 par SFR

Les 10 « reporters » ont sélectionné, parmi un programme scientifique très riche, certaines communications scientifiques qui ont retenu leur attention. A noter que l’imagerie pédiatrique est abordée à travers une session sur l’imagerie abdominale. Les références sont indiquées en italique avec le nom du premier auteur pour vous permettre d’accéder au résumé complet sur http://rsna2013.rsna.org/program/). 
 

Ostéo-articulaire (Jean-Baptiste Meyer, Roxane Merillon)
 

Epaule
Compte tenu de la place prépondérante de l’IRM dans l’évaluation des pathologies ostéo-articulaires, cette session avait pour but une mise en avant de points spécifiques permettant d’améliorer la sensibilité et la spécificité de cette technique. L’IRM présentait une sensibilité médiocre dans la détection de la subluxation du tendon du long biceps (TLB) lorsque l’on utilisait uniquement la classification d’Habermeyer pour affirmer une subluxation du TLB. Cette étude montrait l’intérêt de l’utilisation conjointe du « détour sign » qui correspond à l’aspect curviligne du TLB sur les séquences axiales T2FS dans sa portion intra articulaire lorsque celui-ci est sub luxé. Le « detour sign » associé à la classification d’Habermeyer, permettait de doubler la sensibilité de l’IRM dans la détection de la subluxation du tendon du long biceps. (The detour sign on MRI Image for Subluxation of the Long Head of Biceps Tendon with Arthroscopic correlation, Khil et al). Une étude avait pour objectif de déterminer si l’IRM pouvait détecter une laxité capsulaire gléno-humérale chez les patients présentant une instabilité multidirectionnelle atraumatique de l’épaule. Le « crescent sign » et « triangle sign » correspondent à la présence anormale de produit de contraste entre la tête humérale et le ligament gléno-huméral inférieur lors de la réalisation d’une arthro-IRM. Ces signes apparaissaient peu sensibles dans la détection d’une instabilité multidirectionnelle. En revanche cette étude montrait que la réalisation de l’IRM effectuée en position ABER augmente très nettement la sensibilité de ces signes. (ABER Position MR Arthrography of the Shoulder: Diagnostic Signs for Capsular Laxity in Patients with Atraumatic Multidirectional instability. Shaeffeler et al). L’atrophie isolée du Teres Minor était significativement plus fréquente chez les patientes présentant un décentrage postérieur de la tête humérale. Il s’agissait d’une entité différente du syndrome quadrilatère due à une lésion d’une branche du nerf axillaire causée par subluxation postérieure de la tête humérale. (Decentering syndrom : an Important Cause of Isolated teres Minor Atrophy », LeNobel et al). L’étude de Wooil Kim avait pour objectif d’évaluer si les signes retrouvés en IRM en post opératoire d’une chirurgie de la coiffe (dans les 6 mois post opératoire) étaient corrélés à l’évaluation clinique. L’œdème médullaire en regard de l’ancre n’était pas corrélé aux résultats cliniques alors que la faible épaisseur du tendon opéré et l’involution graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs étaient corrélées aux résultats cliniques lors d’une évaluation clinique précoce (Post opérative MR Six months after Rotator Cuff Surgery : Which MR Finding is correlated to clinical outcome. Kim et al).

Une deuxième session consacrée à l’épaule, était l’occasion de clarifier quelques points importants souvent laissés en suspend. Les performances diagnostiques de l’Arthro-IRM selon la voie de ponction ont été évaluées. L’auteur concluait que le point de ponction postérieur permettait d’obtenir une meilleure valeur prédictive négative en cas de lésions de Bankart et de SLAP lesions en comparaison avec le point de ponction antérieure. Il n’y avait pas de différence significative pour l’évaluation des autres lésions. (MRA of the shoulder: does approach really impact diagnostic Accuracy and Confidence? Bencardino et al). L’arthro IRM indirecte de l’épaule chez l’enfant était une solution alternative, moins invasive et avec la même sensibilité que l’arthro IRM directe (Indirect shoulder MRI Arthrography : A Novel Technique for Young Patients », Jones et al). L‘ IRM avant et après temps arthrographique était utile dans la détection des lésions labrales instables et orientait la chirurgie (Usefulness of Pre and Post MR Arthrogram Imaging of the Shoulder in Detection of Unstable Labral Tears » Magee et al). Un nouvel algorithme de réduction des artéfacts métalliques (IMAR) en scanner permettait d’améliorer de façon significative la qualité des images des patients avec une prothèse d’épaule en comparaison des scanners utilisant la retro-projection filtrée. (Novel CT Artifact Reduction Prototype for Evaluation of Shoulder Arthroplasties. Subhas et al).

Enfin une étude concluait à la supériorité d’un algorithme de réduction des artefacts métalliques avec acquisition monoénergétique et acquisitions en double énergie en comparaison à la rétroprojection filtrée dans l’évaluation du bon positionnement des vis d’ostéosynthèse lors de fractures humérales. (CT Metal Artifact Reduction in Internally Fixated Proximal Humeral Shaft Fractures: Comparison between Monoenergetic Extrapolation of Dual Energy and Iterative Artifact Reduction Algorithm, Winklhofer et al).
 

Tumeurs osseuses

Une session de mise au point pertinente sur l’évaluation de nouvelles techniques permettant une évaluation plus spécifique des tumeurs osseuses.

L’efficacité de la tomosynthèse en cas de suspicion de lésions osseuses tumorales en comparaison avec la radiographie standard et le scanner a été évaluée. L’étude concluait à la supériorité de la tomosynthèse par rapport à la radiographie standard et à l’équivalence de cette technique par rapport au scanner tout en permettant une nette diminution de la dose de rayons X délivrée aux patients. (Diagnostic Performance of Tomosynthesis for Evaluation of Suspicious Bone Tumors: Comparison with Radiography and CT. Bae et al). Une étude concluait que l’efficacité du coefficient de diffusion apparent dans l’évaluation de l’efficacité thérapeutique en cas pathologie tumorale osseuse était comparable au PET/CT (Treatment Response Evaluation of Patients with Malignant Bone Tumors; Correlation of ADC from 3.0T MR Imaging and SUV from FDG PET/CT. Lee et al). L’utilisation de la séquence IDEAL (GE Healthcare) en IRM permettrait de prédire l’évolution symptomatique d’un myélome jusqu’alors asymptomatique. (Can IDEAL-MR Imaging of Multiple Myeloma Be Used as a Biomarker for Predicting Symptomatic Myeloma? Takasu et al).

Une étude mettant en avant l’intérêt du scanner corps entier très basse dose dans l’évaluation des patients présentant un myélome multiple en comparaison avec l’IRM rachidienne. Elle souligne la supériorité du scanner par rapport à l’IRM dans la détection des lésions osseuses axiales mais également extra axiales, potentiellement non vues en IRM. (« Diagnostic Efficacy of Whole-body Ultra Low Dose CT (WBULDCT) in Comparison with Spinal Magnetic Resonance Imaging (SMRI) in the Assessment of Disease in Patients with Multiple Myeloma (MM)», Valeria Besostri et al). Enfin l’IRM apparaissait comme une technique non invasive d’évaluation pronostique du myélome multiples ou des gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) en évaluant le nombre d’anomalies et en quantifiant l’intensité de la modification du signal osseux médullaire sur les IRM corps entier ; ces éléments étant corrélés au stade de la maladie. (Appearance of Monoclonal Plasma Cell Diseases in Whole-body MRI and Correlation with Parameters of Disease Activity. Kloth et al).


Imagerie Digestive (Anthony Dohan, Francesco Macri)

Rectum : comment ne plus se perdre dans le fascia recti ?
Cette session portait sur les avancées dans le stagging pré-opératoire des cancers du rectum. L’évaluation de l’invasion ganglionnaire et de la réponse après radiothérapie pour les patients T3, T4 ou N+ reste difficile à ce jour. Peu de nouveautés cette année : il a été rappelé que le PET restait peu performant sur l’évaluation du cancer du rectum, y compris pour l’évaluation de réponse à la radiothérapie néo-adjuvante (Neoadjuvant Radiochemotherapy Response Evaluation with Magnetic Resonance and FDG-PET/CT in Rectal Cancer Patients: Predictive Value of Combined Quantitative Parameters of ADC and SUV Compared with TRG at Histology, Davide Ippolito et al). Toutefois, les premières expériences en PET-IRM semblent prometteuses, mais les échantillons des études présentées sont encore trop faibles pour en tirer des conclusions définitives (Texture Analysis of MR Dixon Images in Primary Colorectal Cancer: Initial Experience Using PET-MRI. Balaji Ganeshan et al). L’imagerie de diffusion ne semble pas augmenter les performances de l’IRM dans l’évaluation post-thérapeutique de l’extension ganglionnaire (Diffusion-Weighted Imaging for Evaluating Lymph Node Eradication after Neoadjuvant Chemoradiation Therapy in Locally Advanced Rectal Cancer, Kyeong Hwa Ryu, et al). En revanche, de nouvelles études présentées confirmaient les performances de l’IRM de diffusion pour évaluer le volume tumoral en pré-thérapeutique et après radiothérapie néo-adjuvante (Diffusion-weighted MR Imaging for the Follow-up of Patients after Primary Surgical and Non-surgical Treatment for Rectal Cancer, Doenja M. Lambregts et al.) ainsi que pour diagnostiquer les récidives locales (MRI with DWI Compared with FDG-PET/CT in the Evaluation of Suspected Local Recurrence in Rectal Cancer, Cappucci et al.)
 

Nouveautés en scanner : vers la fin des rayons X irradiants

Cette session portait sur les nouveautés en imagerie abdominale. Les nouvelles techniques de reconstruction 100 % itératives avec de « multiples modèles » ont été présentées (model-based iterative reconstruction (MBIR), Veo, GE®) avec des réductions de doses jusqu’à 70 % (Radiation Dose Reduction Techniques, R. C. Nelson et al.). Une étude de la Mayo-Clinic a comparé les performances de différents filtres de reconstruction pour la détection de 73 tumeurs hépatiques. Les filtres de reconstruction comparés étaient la rétro-projection filtrée, un filtre de réduction du bruit sur les images après reconstruction (Sharpview®) et une technique de reconstruction itérative sur les données brutes à multiples modèles (SAFIRE, Siemens®). Au final, pas de différence de performance diagnostique entre les 3 types de reconstructions (Image-based Denoising Method and Iterative Reconstruction, JG Fletcher et al.).

Une étude prospective sur 30 CHC opérés a été présentée par une équipe de Séoul. Cette étude a comparé les paramètres extraits d’acquisitions en scanner de perfusion et en IRM de diffusion multi-b (Intra-Voxel Incoherent Motion), le tout corrélé aux résultats histologiques sur les pièces chirurgicales. Les paramètres de perfusion au scanner étaient plus élevés dans les CHC que dans le foie non tumoral alors que la perméabilité et la perfusion portale étaient plus basses. En IVIM, le D* était étonnamment diminué dans les tumeurs et le f augmenté. Il n’était retrouvé aucune corrélation entre les paramètres en scanner de perfusion et en IVIM. (Perfusion CT in Patients with Hepatocellular Carcinoma: Comparison with Intravoxel Incoherent Motion Diffusion (IVIM)-Diffusion Weighted Imaging (DWI), Mi Hye Yu et al.).

Quoi de neuf sur la stéatose hépatique ?
La spectroscopie du phosphore à 7 Tesla pourrait différencier la NASH de la stéatose. Les paramètres calculés en spectroscopie étaient significativement différents entre les 2 groupes, et cette méthode non invasive pourrait donc remplacer la biopsie pour le diagnostic de NASH. (Slower Hepatic Metabolic Rates in NASH Patients Revealed by the Fast and Localized 31P Saturation Transfer at 7T, S Trattnig et al.). La quantification simultanée du fer et de la graisse est possible à 3 Tesla. 105 patients ont été inclus dans cette étude prospective. Les auteurs montraient que le T2* multi-écho permet en une seule apnée de quantifier la surcharge en fer et en graisse avec une parfaite corrélation à l’anatomopathologie (Quantification of Liver Iron Overload and Steatosis at 3T, A. Boulic et al). Une équipe coréenne a évalué en préopératoire le foie de 115 donneurs vivants par IRM avec quantification de la graisse par la méthode Dixon 3 points et en spectroscopie. L’IRM permettait de déterminer les donneurs ayant une stéatose, une fibrose ou une stéato-hépatite. Ils concluaient que l’IRM et la spectro-IRM permettaient de déterminer quels donneurs nécessitaient une biopsie (Combined Use of Magnetic Resonance Fat Quantification and Magnetic Resonance Elastography in Liver Living Donors: Can It Reduce Need for Preoperative Liver Biopsy? JH Yoon et al.).

 

Focus sur la pédiatrie (Vincent Hummel, Jean Baptiste Meyer).

Une session était consacrée à l’imagerie abdominale en pédiatrie. L’imagerie abdominale en pédiatrie, et notamment l’élastographie, permet de quantifier de la graisse et le fer intrahépatique. On retiendra que l’élastographie par ARFI était fiable pour évaluer la fibrose hépatique chez l’enfant souffrant d’atrésie des voies biliaires (Liver stiffness evaluating using acoutic radion force impulse (ARFI) mesurmant in children : biliary atresia patient vs. Healthy children. Lee et al.). La fibrose hépatique pouvait être également évaluée de façon fiable, comme chez l’adulte, par élastographie IRM chez les enfants souffrant d’hépatopathies chroniques (Assessment of hepatic fibrosis in pediatric chronic liver disease with MR elastography. Podberesky et al.). La stéatose hépatique a fait l’objet de deux présentations nous rappelant que l’IRM, comme chez l’adulte, quantifie la surcharge hépatique en graisse et pour le suivi des adolescents souffrant de stéatose permettant d’éviter le recours aux biopsies (Quantification of Liver Fat Content in Adolescents with Non-alcoholic Fatty Liver Disease : Comparison of Triple-Echo Chemical Shift Gradient-Echo Imaging and in Vivo Proton MR Spectroscopy. Di Miscio et al. Rome. Vitamin E Effect Monitoring with Hepatic Fat Quantification MR in Pediatric Nonalcoholic Steatohepatitis. Mi-Jung Lee et al.).

La seconde partie de la session était axée sur les maladies inflammatoires du tube digestif chez l’enfant. Une série montrait une très bonne concordance entre entéro-IRM et échographie chez les enfants souffrants d’une MICI avec atteinte colique ou iléo-colique. Elle restait moins performante que l’IRM pour l’étude du grêle proximal et moyen mais pouvait être un excellent complément à l’entéro-IRM, en particulier pour le suivi de l'activité de la maladie et en première intention en cas de symptomatologie non spécifique ou en cas de faible suspicion clinique de MICI. (Correlation between Bowel Ultrasound and Magnetic Resonance Enterography in Children. Ahmad et al.)

Deux autres travaux ont rappelé la place de la séquence de diffusion au cours d’une entéro-IRM notamment pour la détection d’une activité inflammatoire chez des enfants suivis pour MICI permettant peut être à terme de s’affranchir d’injection de produit de contraste dans certains cas et ainsi de raccourcir le temps d’examen. (Diffusion-weighted MR Imaging (DWI) for Detection of Bowel Inflammation in Pediatric Patients with Inflammatory Bowel Disease. Sargar et al. MR Colonography including Diffusion Weighted Imaging (DWI) in Children with Inflammatory Bowel Disease (IBD): Do We Really Need Intravenous Contrast? Kinner et al. ).

Imagerie Cardio-Vasculaire (Francesco Macri, Anthony Dohan).

Les nouvelles séquences de flux 4D ont été étudiées pour quantifier les flux vasculaires dans l’artère et les veines pulmonaires chez les patients ayant une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Basée sur le même principe que les séquences de flux classiques, elles permettent une acquisition de flux complexe en 3D et non plus uniquement dans le plan perpendiculaire au flux. Les auteurs montraient que cette séquence permettait de mettre en évidence les modifications hémodynamiques chez les patients ayant une HTAP, notamment une augmentation des pics des vitesses circulatoires dans l’artère pulmonaire comparativement à un groupe témoin. (Role of 4D Flow MRI in Detecting Hemodynamic Changes in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension, P. Entezariet al.).

Les variabilités dans la mesure du score calcique d’Agatson selon les différents constructeurs et selon les techniques de reconstructions itératives sont au cœur de toutes les discussions. 14 cœurs ont été analysés ex-vivo avec des scanners de 4 constructeurs différents. Les mesures du score d’Agatson étaient significativement différentes entre les 4 constructeurs allant de 332 à 469. De même la mesure de la masse et du volume des calcifications était significativement différente entre les 4 constructeurs (Coronary Artery Calcification Scoring with CT Scanners from Four Different Vendors Results in Different Scores, M. J. Willemink). Une autre étude a été présentée sur la variabilité du score d’Agatson en fonction de l’utilisation ou non d’une reconstruction itérative. 70 patients ont eu une évaluation du score d’Agatson sur un scanner Siemens 128 coupes et pour chacun, le score a été mesuré sur une rétro-reconstruction filtrée standard (0 % SAFIRE) et 5 reconstructions itératives différentes (10-50 % SAFIRE). Le score d’Agatson diminuait significativement au fur et à mesure que le pourcentage de reconstruction itérative augmentait (7,3 % à 48,4 %). Les auteurs concluaient que l’utilisation d’une reconstruction itérative pouvait induire des modifications de la prise en charge des patients. (Impact of Iterative Reconstruction on CT Coronary Calcium Quantification, A. Kurata et al.). Enfin, la valeur pronostique d’un coroscanner normal a été évaluée sur une cohorte rétrospective de 623 patients qui ont été suivis pendant 2,5 ans. Aucun de ces patients n’a eu d’évènement cardiovasculaire pendant le suivi, suggérant que le suivi pourrait être inutile. (Prognostic Value of Coronary CT Angiography (CCTA) for the Prediction of Major Cardiovascular Events - 'Warranty Time' after a Normal (No Visible Plaque) CCTA, HM. Marques et al.) 

Appareil urinaire (Mélanie Kulik, Vincent Hummel)

Cancer prostatique
Au cours de la session sur l’imagerie prostatique, une étude a retenu notre attention. Axée sur l’utilisation du score Pi-Rads, elle montrait que son utilisation pour la détection du cancer prostatique en IRM doublait la sensibilité et la spécificité aussi bien pour un radiologue senior que junior (Barchetti & al, The role of PI-RADS Scoring System in Increasing Radiologist’s Performance in Detecting Prostate Cancer with a multiparametric MRI Examination). On retiendra également l’étude française sur l’évaluation de la détection et de la caractérisation des lésions prostatiques grâce à l’élastographie Shearwave. Chez des patients présentant une augmentation du PSA ou un toucher rectal anormal, l’élastographie permettait de guider les biopsies et d’améliorer le taux de biopsies positives. (Correas & al, Quantitative Shear Wave Ultrasound Elastography for Prostate Cancer Imaging: Correlation to Pathology)
 

Caractérisation des Lithiases
Lors de la session consacrée aux nouvelles méthodes de détection et de caractérisation des urolithiases, le CT pourrait être une alternative à la bi-énergie pour la détection et la caractérisation des calculs riches en acide urique et non urique. Cette technique était constituée de 2 passages successifs à 80 et 140 KV limités à l’endroit où se situent les calculs. Ces 2 passages successifs permettaient la différenciation des 2 types de calculs avec une précision de 97 % pour des calculs > 3 mm (Sun & al, Detectability of urinary stones on Virtual Nonenhanced Images Generated at Nephrographic and Excretory Phase Dual-source Dual energy-CT.) 

Exploration des masses rénales
La séance portait sur les nouvelles méthodes de caractérisation des masses rénales, notamment grâce au scanner double énergie. On retiendra qu’il est possible de caractériser avec précision les masses rénales kystiques ou non, en utilisant uniquement les images post contraste après acquisition bi-énergie (Characterization of focal renal masses using post contrast-enhanced images alone from a dual energy CT data set acquired with fast kilovoltage-switching ; Davis et al). Il était rappelé que la quantification de la prise de contraste et qu’un seuil de rehaussement de 15 UH sont pertinents pour la caractérisation des lésions rénales. L’utilisation de la double énergie permettait de réduire le nombre d’acquisitions et donc l’exposition aux rayonnements ionisants (Mileto & al, dual-energy in renal lesions. Which are the best approaches and thresholds to evaluate the lodine-uptake ?).

Caractérisation des masses surrénaliennes
Une nouvelle approche pour la caractérisation des masses surrénaliennes à partir d’un protocole d’IRM abdominale standard était proposée. Cette étude confirmait que l’artéfact de déplacement chimique reste le meilleur indicateur de bénignité (Sensibilité : 94 %; Spécificité: 100 %). En l’absence d’artéfact de déplacement chimique, l’étude des courbes de rehaussement permettait de différencier les lésions adénomateuses des lésions non-adénomateuses : le rehaussement de type 1 (progressif) faisait évoquer un adénome, une courbe de type 3 (wash-out) une lésion non adénomateuse. En présence d’un rehaussement de type 2 (plateau), une série tardive à 15 minutes pour le calcul du wash-out était nécessaire pour différencier les 2 types de lésions. (Matos et al. Novel Approach on the Characterization of Adrenal Nodules Using Standard Abdominal MRI Protocol). 


Thorax (Constance de Margerie, Suonita Khung)

Différents axes de développement en imagerie thoracique se sont dégagés pendant le congrès notamment sur le dépistage du cancer bronchique et la gestion des micronodules pulmonaires, et avec en toile de fond, la réduction de dose.

Dépistage du cancer bronchique et gestion des micronodules et nodules pulmonaires.

Dépistage du cancer broncho-pulmonaire
Plusieurs sessions se sont articulées autour du problème complexe du dépistage du cancer broncho-pulmonaire par TDM. Rappelons que le dépistage par scanner basse dose chez les patients présentant un risque élevé (patients fumeurs entre 55 à 74 ans, tabagisme > 30PA) est désormais recommandé aux Etats Unis, au vu des résultats de la cohorte NLST (National Lung Screening Trial) parus en 2011 (réduction de la mortalité liée au cancer broncho-pulmonaire de 20 % chez les patients dépistés en scanner basse dose, comparativement à ceux ayant bénéficié d’une simple radiographie pulmonaire). Le principal problème du dépistage est le nombre élevé de faux positifs. Il est donc indispensable de connaître des critères morphologiques (taille, contours, densité avec une attention particulière pour les nodules solides, semi-solides et en verre dépoli), pour identifier les nodules malins ou à forte probabilité de malignité, afin de définir leur prise en charge ou le rythme de leur surveillance selon les recommandations du NCCN (National Comprehensive Cancer Network), modifiées en 2013.

Mesures et caractérisation des nodules pulmonaires
Il a également été souligné l’intérêt de la surveillance des nodules pulmonaires avec évaluation itérative de leur volumétrie permettant un calcul de leur temps de doublement. Une équipe coréenne s’est intéressée à un logiciel permettant l’étude tridimensionnelle des nodules pulmonaires (sphéricité, contours) afin de distinguer les nodules bénins et malins (Discrimination of Pulmonary Benign from Malignant Nodules Using a Computerized Three-dimensional Shape Analysis, Chang et al.). La séquence de diffusion en IRM avec de multiples valeurs de b, pourrait peut-être permettre de caractériser les nodules pulmonaires solitaires (Solitary Pulmonary Nodule: Which Parameters Would Be Better to Assess for Quantitative Diagnosis on Diffusion-weighted MR Imaging with Multiple b-Values ? Koyama et al.)
 

Cas des nodules « subsolides »
Plusieurs communications scientifiques se sont intéressées aux nodules « subsolides » : (nodules en verre dépoli pur ou ayant une composante solide), en faisant référence à l’actualisation 2013 des recommandations de la Fleischner Society pour leur prise en charge. En pratique, deux travaux néerlandais ont confirmé l’absolue nécessité d’évaluer les micronodules subsolides en coupes millimétriques afin les caractériser (Impact of Section Thickness on Classification of Pulmonary Nodules into Solid, Part-solid, and Non-solid: An Observer Study, Van Riel et al.), et de les suivre de façon prolongée compte tenu de leur temps de doublement plus faible que les nodules solides (Subsolid Pulmonary Nodules Detected during Lung Cancer Screening: Results of a Close Follow-up Approach, Gietema et al.). En revanche, une équipe s’est intéressée aux nodules en verre dépoli pur de moins de 5 mm (pas de suivi selon les recommandations de la Fleischner Society), et a montré que sur 400 nodules suivis à 5 ans, 10 % augmentaient de taille avec finalement plusieurs cas d’adénocarcinome. Elle concluait donc à la nécessité de surveiller aussi pendant au moins 6 ans ces nodules de moins de 5 mm (Solitary Pure Ground-glass Nodules = 5 mm : Incidence of Growth, Kakinuma et al.). D’autres équipes ont étudié l’intérêt de la volumétrie automatique dans ce type de nodules.

Par ailleurs, deux travaux intéressants d’une même équipe coréenne ont étudié quantitativement les profils de rehaussement des nodules en verre dépoli avant chirurgie et montré que, selon le type histologique (adénocarcinome in situ versus invasif), les caractéristiques variaient significativement (Stratification of Early Stage Lung Adenocarcinoma by Using Quantitative Analysis of Dual Energy CT Imaging, Bae J et al, Pulmonary Pure Ground-glass Opacity Nodules: Added Value of Quantitative Dual Energy CT Analysis for Distinguishing Invasive Adenocarcinoma from Non- or Minimally Invasive Adenocarcinoma, Son et al.). Ces données, à confirmer, pourraient aider à définir la stratégie thérapeutique (résection limitée versus élargie).


Dosimétrie

Du point de vue de la dose, il semble possible de détecter des nodules pulmonaires sans perte d’information en réduisant les doses jusqu’à 0.21 mSv avec reconstructions itératives, sauf pour les nodules semi-solides de petite taille. (Lung Nodule Detectability on Computed Tomography at Ultra-low Dose Scanning with Adaptive Iterative Dose Reduction Using Three Dimensional Processing (AIDR3D) : Comparison with Low-dose Scanning by Receiver-operating Characteristic Analysis, Nagatani et al.)
 

Dépistage des comorbidités

Enfin, ne pas oublier les comorbidités potentielles du fumeur lors du scanner thoracique de dépistage : calcifications coronariennes, dont la présence est prédictive de la survenue d’évènements cardio-vasculaires) ; signes TDM de BPCO, qui peuvent être associées à un important retentissement clinique (Coronary Artery Calcification as a Predictor of Mortality in the National Lung Screening Trial, Chiles et al.).
 

Urgences thoraciques


Compte tenu de la préoccupation croissante pour le risque de carcinogenèse radio-induite, un nombre important de communications était orienté vers la juste prescription des examens et la réduction de dose.

 

Syndrome aortique aigu
Concernant les syndromes aortiques aigus, deux communications s’appuyant sur des méthodologies différentes, aboutissaient à la même conclusion : le rapport bénéfice-risque d’une acquisition tomodensitométrique sans injection systématique avant l’angioTDM panaortique ne serait pas utile. L’une d’entre elles évoquait la possibilité d’une acquisition tardive en cas de doute sur l’angioTDM. Ces deux études portaient toutefois sur un nombre réduit de patients (Detection of Intramural Hematoma: Is a Non-contrast Phase Really Necessary? Potter C et al. Is the Precontrast CT Series Necessary for Ruling Out Acute Aortic Intramural Hematoma? Portnoy et al.).

Embolie pulmonaire
Le problème de l’embolie pulmonaire, de la prescription croissante d’angioTDM et des coûts associés était abordé à travers plusieurs études épidémiologiques. Une revue rétrospective sur une période de 10 ans monocentrique d’une équipe écossaise objectivait une augmentation de 190% de la prescription d’angioTDM thoracique dans cette indication, avec un taux d’examens positifs stable autour de 20 %. Contrairement à ce qui était attendu, ce taux stable d’examens positifs n’était pas dû à une augmentation de détection des embolies pulmonaires distales mais plus probablement à une augmentation de l’incidence des embolies pulmonaires (Increased Referral-rate for Investigation, and Increased Incidence of Symptomatic Radiologically-diagnosed Pulmonary Embolus in a Large Teaching Hospital, over a 10 Year Period, Muir et al.). Deux autres études épidémiologiques insistaient sur l’importance pour les urgentistes d’utiliser les scores cliniques et les algorithmes décisionnels disponibles (score de Wells, algorithme PIOPED II) pour limiter les prescriptions d’examens avec un rapport bénéfice-risque défavorable pour le patient. Un logiciel de prescription d’examen disponible aux urgences, intégrant ces différentes références, pourrait améliorer les pratiques (Cost and Risk Analysis of CT Pulmonary Angiography to Rule Out Pulmonary Embolism in Low and Very Low Risk Emergency Department Patients, Atkins S et al, Variation in Utilization and Positivity Rates of CTPA among Emergency Physicians at an Academic Tertiary Emergency Department, Chen et al.).
Enfin, plusieurs communications étaient orientées vers la réduction des doses en angioscanographie pulmonaire, avec réduction du bruit grâce à l’utilisation des reconstructions itératives par rapport aux techniques classiques de rétroprojection filtrée (Sub-mSv CT Imaging of Pulmonary Arteries Using an Iterative Model Reconstruction Algorithm, Muenzel et al.). Une équipe a étudié un protocole optimisé afin d’obtenir un meilleur rapport signal/bruit en scanner double source, en réduisant le kilovoltage à 70Kvp et la quantité de produit de contraste administrée tout en conservant une bonne qualité d’image (70 kV CT Pulmonary Angiography – Advantages of a Dual-source Protocol with Reduced Iodine Load. Bauer et al.).

 

Imagerie fonctionnelle et quantitative

Imagerie fonctionnelle
L’imagerie fonctionnelle thoracique a de nouveau été abordée cette année, avec notamment l’évaluation de la ventilation régionale pulmonaire et de la perfusion en IRM grâce à des séquences utilisant le principe de la décomposition de Fourier, en respiration libre et sans injection de produit de contraste (MRI Perfusion-weighted Fourier Decomposition (FD) Values Correlate with Pulmonary Blood Flow (PBF) Derived by Quantitative Dynamic Perfusion (DCE) MRI of the Lung in Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (CTEPH) Schoenfeld et al.), mais également par le biais d’une étude suggérant l’utilisation du Fluor 19 comme nouvel agent de contraste en imagerie de ventilation en IRM (Fluorine-19 MRI: A New Functional Pulmonary Imaging Modality, Couch et al.).

Imagerie quantitative
Les approches quantitatives des maladies diffuses pulmonaires ont le vent en poupe. Au cours de cette session, les orateurs ont présenté différents algorithmes de mesures concernant d’une part les maladies infiltrantes diffuses du poumon (quantification du verre dépoli, des réticulations, de la fibrose), et d’autre part la BPCO dans ses différents phénotypes (répartition et taille des lésions d’emphysème, épaisseur des petites voies aériennes, quantification du piégeage expiratoire). Les résultats obtenus étaient encourageants, par rapport à l’évaluation qualitative et/ou aux paramètres cliniques, notamment dans le cadre de suivis sous traitement. Cependant, dans les deux cas, le problème de la reproductibilité et la nécessité d’une standardisation des protocoles et d’un entraînement à la tenue d’apnée ont été soulignés.

 

Système nerveux central (Pierre Durand, Constance de Margerie)

Pathologies neurodégénératives

Les présentations ont montré que des séquences classiques, si elles permettaient de rendre compte de l’ensemble des pathologies neurodégénératives ne permettaient pas toujours de distinguer les différentes formes d’Alzheimer ou des patterns d’atrophies multiples. Lors d’une session sur le vieillissement cérébral, l’accent a été mis sur l’intérêt de l’IRM dans l’étude des maladies neurodégénératives, avec des approches complémentaires telles que : 1/ l’approche vasculaire en ASL à 3T révélant des modifications du CBF dans la maladie d’Alzheimer et en IRMf/ASL révélant une hyperactivation pré-frontale pour laquelle Beyea et al. suggèrent un mécanisme de compensation. 2/ l’approche morphométrique qui montrait des patterns d’atrophie fronto-temporale, hippocampique et du précunéus qui pourraient être des biomarqueurs de maladie d’Alzheimer (Voxel-based Morphometry at 3-T MR Imaging for Detection of Individuals with Mild Alzheimer Disease. Zeng et al.). L’étude des tenseurs de diffusion montrait également une atteinte des fibres blanches des circuits anatomiques liés aux processus de mémorisation et de positionnement dans l’espace (Detecting Microstructural Abnormality in Gray and White Matter of Alzheimer’s Disease Diffusional Kurtosis Imaging ; Leung et al.).

Tumeurs cérébrales : nouvelles techniques
Session consacrée aux corrélats entre des données d’imagerie (perfusion et prise de contraste, diffusion) et des données génomiques et transcriptomiques sur les tissus tumoraux des gliomes. Ces études ont permis de corréler l’observation expérimentale de la néoangiogénèse en IRM de perfusion et l’expression de gènes impliqués dans la néovascularisation et l’hématopoïèse.
Sur un plan plus clinique, de nouvelles méthodes de segmentation du volume tumoral permettaient d’évaluer la qualité de la résection et en particulier de l’obtention du GTR : Gross Total Resection associée à un meilleur pronostic clinique. Ces méthodes étaient par ailleurs bien corrélées à la survie. Une nouvelle séquence (VISIBLE) permettant en une seule acquisition d’avoir deux séries d’images T1 avec les vaisseaux visibles ou supprimés, serait intéressante pour la recherche des prises de contrastes dans les tumeurs de bas grade.
L’une des propositions qui a retenu notre attention était l’application de la méthode intravoxel incohérent motion (IVIM), initialement proposée par Le Bihan et al. en 1988 pour la différentiation entre zones de radionécrose et récurrence tumorale dans les glioblastomes opérés (Histogram Analysis of Intravoxel Incoherent Motion in Patients with Recurrent Glioblastoma: Initial Experience, Kim et al. ). Cette méthode repose sur la réalisation de séquences de diffusion pour de multiples valeurs de b (0 à 2000), la courbe d’ADC ainsi obtenue présente deux composantes linéaires, l’une pour de faibles valeurs de b, qui montrent une décroissance rapide du signal (ADC rapide) en rapport avec la microvascularisation au sein du voxel étudié (équivalent à la perfusion) et l’autre alors pour les valeurs b élevées, avec une décroissance lente de l’ADC, en rapport avec la cellularité au sein du voxel étudié. Les résultats obtenus par cette méthode étaient bien corrélés aux données habituelles de perfusion après injection de Gadolinium et à l’évolution radiologique de la zone péri-tumorale (Kim et al).

Enfin, au-delà de la caractérisation lésionnelle, l’IRM fonctionnelle (activation) garde toute sa place dans le bilan préchirurgical. Parmi les points soulignés : certaines limites pratiques (attention aux hyposignaux en échoplanar post opératoire par exemple), la question du seuil statistique continu ou fixe, et le type de tâche, qui modifient les index de latéralisation de dominance hémisphérique pour le langage (Usage of fMRI for Pre-surgical Planning in Tumor and Vascular Lesion Patients: Task and Statistical Threshold Effects on Language Lateralization, Andreoli et al.). Un travail soulignait le fait que l’IRMf langage, telle que pratiquée en clinique, ne remplaçait pas la stimulation corticale per opératoire, car manquant de sensibilité. Les modifications de la perfusion (T2*) au sein des gliomes sur les performances de l’IRMf langage, suggérant que la prise en compte des mesures de perfusion lors de l’interprétation de l’IRMf améliorera ses performances pour la localisation précise des aires fonctionnelles (Language Mapping with 3T Functional MRI: Application to Preoperative Planning of Patients with Diffuse Gliomas. Kuchcinski et al.).

Infarctus et réserve cérébro-vasculaire
Comme attendu, l’imagerie fonctionnelle était au premier plan. L’IRM fonctionnelle par effet BOLD était utilisée dans deux études pour évaluer la réactivité cérébro-vasculaire lors d’épreuve d’hypercapnie. L’une d’entre elles cherchait à étudier ses variations au cours du développement. Elle montrait une augmentation progressive de la réactivité cérébro-vasculaire jusqu’à la fin de l’adolescence, justifiant la nécessité d‘une correction en fonction de l’âge dans les pathologies neurovasculaires de l’enfant et de l’adolescent (Developmental Trajectories of Cerebrovascular Reactivity in Healthy Children and Young Adults, Leung J et al, RSNA 2013). La seconde proposait une évaluation du risque vasculaire chez les patients avec sténoses intracrâniennes en 15 minutes associant séquences BOLD et ASL (Correlation of Multi-echo Vessel-encoded Arterial Spin Labeling and Hypercarbic Blood-oxygenation Level Dependent Reactivity MRI for Quantification of Hemodynamic Compensation in 70 Patients with Cerebrovascular Disease, Arteaga et al.). Une autre équipe s’est intéressée au scanner de perfusion avant et après injection d’acetalozamide pour mesurer la réserve vasculaire en amont d’une sténose carotidienne unilatérale, dans l’idée de corréler les résultats à la circulation collatérale (Quantitative Measurement of Cerebrovascular Reserve in Unilateral High Grade Carotid Steno-occlusion by Acetazolamide-challenged CT Perfusion : Correlation with Symptom and Type of Collateral Circulation, Hong et al, RSNA 2013). Cependant, la technique manque encore de standardisation des paramètres perfusionnels pour pouvoir être utilisée en pratique clinique et adapter la stratégie thérapeutique.
Enfin, une étude intéressante cherchait à améliorer la sensibilité du scanner pour identifier les patients avec un infarctus aigu supérieur à 70 ml (seuil au-delà duquel les patients seraient susceptibles de ne plus bénéficier de la thrombolyse), dans les cas où l’IRM n’est pas disponible ou contre indiquée. En associant un score ASPECTS entre 0 et 4 points (0 = hypodensité étendue aux 10 sous régions ASPECTS c’est-à-dire à tout le territoire sylvien, 10 = scanner normal) sur le scanner sans injection et un score de collatéralité à 0 sur l’angioscanner (aucune collatéralité), les auteurs augmentaient la sensibilité du scanner de 25 % comparativement au scanner sans injection seul et identifiaient près de ¾ des patients avec un infarctus supérieur à 70 ml (Combined Evaluation Using Noncontrast CT ASPECTS and CT Angiography Collaterals Improves Clinical Detection of Large DWI Infarcts, Merkhani et al).


Imagerie de la substance blanche

Encore les microbleeds… Ils seraient associés à des altérations de la substance blanche, indépendamment des facteurs de risques cardio-vasculaires. Ainsi, la présence d’un microbleed en T2*serait un signe d’une maladie plus générale des vaisseaux cérébraux (Vernooij et al. – « Cerebral Microbleeds Are Related to Loss of White Matter Structural Integrity : The Rotterdam Scan Study » - 4493 patients). Une autre étude intéressante (Diffusion variations of Normal-appearing White Matter in Multiple Sclerosis Using Diffusional Kurtosis Imaging. Quiang & al) mettait en évidence les lésions de la substance blanche en diffusion (Kurtosis) non retrouvées sur les séquences habituelles T2 et FLAIR.
L’intérêt de l’imagerie en tenseur de diffusion (DTI) a été confirmé dans l’épilepsie, pour la recherche des lésions corticales dans la STB chez le nouveau-né et dans la recherche de dysplasies corticales focales et aussi par les études de connectivité, où les altérations observées étaient bien corrélées à la gravité clinique dans les épilepsies temporales médiales. Ces études de connectivité sur les données IRMf montraient également des altérations dans les structures liées à l’état de veille dans la maladie de Parkinson « Alternation of Functional Connectivity and Global Disturbance of FNC of Parkinson’s Disease by Resting-state fMRI. Xu et al.).


Imagerie ORL (Suonita Khung et Lambros Tselikas)

L’imagerie tête et cou, bien que moins représentée que la neuroradiologie, a couvert lors de ce RSNA 2013 : l’imagerie de l’os temporal et de l’oreille interne, les pathologies tumorales et l’imagerie thyroïdienne.
 

Imagerie de l’os temporal et pathologies cochléo-vestibulaires
Les séances scientifiques ont porté principalement sur la réduction de dose pour le scanner des rochers, où l’utilisation de reconstructions itératives permet de conserver une bonne résolution spatiale tout en diminuant le bruit (de 32 %), avec une réduction de la dose d’irradiation estimée à 50 % par rapport aux techniques de reconstructions habituelles (rétroprojection filtrée) (Image Quality and Radiation Dose Assessment in Temporal Bone CT Using an Ultra High Resolution Mode and an Iterative Reconstruction Algorithm Temporal Bone, Leng et al)
L’évaluation de la maladie de Ménière en IRM à 3 Tesla après injection de contraste gadoliné par voie trans-tympanique a permis une visualisation de l’hydrops endolymphatique chez les 12 patients analysés (MR Imaging of Inner Ear Endo-perilynphatic Spaces at 3 Tesla after Intratympanic Contrast Agent Administration in Definite Meniere’s Disease, M. Colasurdo et al). Cette technique permettrait une évaluation fiable des espaces endolymphatiques sans complication. Une étude sur 153 patients a montré, à l’aide de reconstructions tridimensionnelles sur une séquence T2 haute résolution, une diminution du volume du système vestibulaire chez les patients présentant des vertiges (Volumetric Assessment of the Membranous Vestibular System in Patients Presenting with Vertigo, N. Naguib et al).


Imagerie oncologique
Des considérations technologiques et de protocole ont constitué les éléments les plus marquants en imagerie oncologique ORL : présentation de recommandations pour le contourage en TDM et IRM des organes à risque du larynx avant radiothérapie pour des cancers ORL (Development of a Standardized Method for Contouring the Larynx and Its Substructures, M Choi et al) ; optimisation des séquences de diffusion avec un FOV centré sur la région explorée (zoomée) : Z-EPI. Cette séquence réduisait les artéfacts de susceptibilité et de la distorsion de l’image par rapport aux séquences de diffusion classiques (single-shot EPI) à 3 Tesla ( Improved Zoomed EPI-DWI of the Head and Neck Using Two-dimensional Spatially-selective Radiofrequency Excitation Pulses, P. Riffel et al).
La séquence IVIM-DWI, encore une fois, a été évaluée dans la caractérisation des tumeurs nasopharyngées, à 3 Tesla. En analysant les paramètres de diffusion pure (D) de diffusion-perfusion (D*) et la fraction de perfusion (f) (Intravoxel Incoherent Motion MR Imaging: Emerging Applications for Nasopharyngeal Carcinoma at the Primary Site. S.X. Zhang et al), les auteurs pouvaient prédire le risque de malignité (augmentation de D* et diminution de D et f comparativement aux tumeurs bénignes). Une deuxième présentation sur la diffusion a montré la supériorité de l’utilisation de b élevé (2000 s/mm2) comparativement aux valeurs usuelles (jusqu’à b=1000) comme facteur prédictif de réponse à la chimiothérapie d’induction des cancers épidermoïdes de la sphère ORL (Head and neck squamous cell carcinoma : predicting treatment response to induction chemotherapy with standard and high value b diffusion weighted MR imaging, I Ryoo et al). Pas de cut-off précis en revanche.

 

Imagerie de la thyroïde
De nombreuses présentations ont discuté des critères permettant l’identification des nodules thyroïdiens malins en échographie (Thyroid Nodules: A Total Malignancy Score (TMS) for Ultrasound (US) - A Validation Pilot Study, G Pompili et al), la validation sur une large série chirurgicale rétrospective (n=1721) des critères de prise en charge proposés par la Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) (Using SRU recommandations for workup of Imaging-detected incidental Thyroid Nodules : what types of cancer would we miss ? M Bahi et al) montrant que les cancers qui seraient le plus souvent mal diagnostiqués seraient les moins agressifs - de type papillaire. La prise en charge des cytoponctions non-diagnostiques a également été discutée (Can ultrasound features of thyroid nodules predict outcomes after a non diagnostic fine needle aspiration ?; H.Lee. Repeat fine needle aspiration biopsy for nondiagnostic thyroid nodules with short interval does not increase atypical cytologic results, T. Anderson et al).

Sénologie-Gynéco (Mélanie Kulik, Roxane Mérillon)

En sénologie, la tomosynthèse est omniprésente avec de nombreuses études présentées lors du congrès, voici notre sélection…

Technologies émergentes. Etudes cliniques

Cette session a permis de faire le point sur la place des nouvelles techniques d’exploration mammaire que sont l’angiomammographie, la tomosynthèse, le cone beam computed tomography et l’élastographie.
 

Angio-mammographie

Aussi appelée contrat enhanced spectral mammography (CESM), cette technique consiste à réaliser une mammographie bilatérale après l’injection de produit de contraste iodé (1.5 mL/kg). Deux études comparant cette technique à la mammographie conventionnelle et à l’IRM retrouvent des valeurs de sensibilité et de performance diagnostique dans la détection des cancers équivalentes entre l’angiomammographie et l’IRM, et supérieures à la mammographie simple. Cette technique pourrait donc être une alternative intéressante en cas d’accès difficile à l’IRM ou de contre-indication (claustrophobie, artefacts métalliques...) avec une réserve toutefois concernant les lésions proches de la paroi thoracique pour lesquelles l’angiomammographie est moins performante que l’IRM. (Fallenberg et al. Contrast-enhanced Spectral Mammography vs. Mammography and MRI – Clinical Performance in a Multi-reader Evaluation); Helal Mahaa, Contrast-enhanced Spectral Digital Mammogram versus Contrast-enhanced MR Mammography in the Assessment of Breast Carcinoma: Initial Clinical Experience).


Tomosynthèse

La tomosynthèse ayant le potentiel de changer significativement nos pratiques, Mark Helvie à travers une revue de littérature, a posé les principales problématiques et implications cliniques. Tout d’abord, seul le système HOLOGIC a été approuvé à ce jour par la FDA. Si l’intérêt de la tomosynthèse n’est plus à prouver (diminution du problème de superposition de glande, meilleure analyse des contours et détection de tumeur et masses de plus petite taille), le meilleur compromis entre les problèmes de dose, de performance diagnostique et de temps d’interprétation reste à définir dans le cadre du dépistage. Les cancers détectés seulement en tomosynthèse à mammographie négative, se présentent le plus souvent sous la forme de distorsions puis de masses et correspondent à des carcinomes tubulaires, dans une étude de 9 300 patientes (Jon et al, Features of Additional Breast Cancers Detected by Digital Breast Tomosynthesis after Normal Digital Mammography).
La tomosynthèse peut être associée à une injection de produit de contraste, en cas de lésion mammaire détectée en mammographie. Une étude comparant cette technique et l’IRM, retrouve des performances similaires et pourrait donc être une alternative. (Contrast-enhanced Breast Tomosynthesis versus Dynamic Contrast-enhanced Breast MRI in the Diagnosis of Suspicious Breast Lesions on Mammogram, Chou et al).
La performance diagnostique augmente avec le nombre de clichés standards et d’acquisitions de tomosynthèse, 26 % de détection supplémentaire de cancers dans l’étude de Skaane publiée dans Radiology en avril 2013, comptant environ 12 000 patientes, à 51 % dans l’étude de Ciotto publiée dans le Lancet Oncol 2013, et cette dernière est encore augmentée avec la réalisation de 2 incidences « double DBT », mais augmentant l’irradiation et doublant le temps de lecture.


Combien faut-il réaliser d’incidences et d’acquisitions de tomosynthèse ?


Skaane apporte une réponse avec une étude menée à Oslo sur 2 ans sur plus de 25 000 patientes comparant la mammographie classique associée à la tomosynthèse versus la tomosynthèse et l’image 2D synthétique appelée C-view issue de la sommation des coupes de tomosynthèse : aucune différence significative n’a été retrouvée entre les 8 lecteurs et le C-view pourrait donc remplacer la mammographie standard à dose équivalente (Implementation of Synthesized 2D Plus Tomosynthesis Images in Breast Cancer Screening : Comparison of Performance Levels with Full Field Digital Mammography Plus Tomosynthesis in a Population-based Screening Program, Skaane et al). Ces résultats sont confirmés dans un autre travail avec une dose moindre en ne réalisant que le C-View et la tomosynthèse sans mammographie classique. (Diagnostic Accuracy of Combination Synthetic Mammograms with Tomosynthesis vs. Combination FFDM with Tomosynthesis, Margarita et al).Concernant l’augmentation du temps d’interprétation, il est double (47 % en moyenne), mais moindre pour les lecteurs les plus expérimentés et le taux de rappel des patientes est moindre également (Addition of Tomosynthesis to Conventional Digital Mammograms: Effect on Image Interpretation Time of Screening Examinations, Dang et al).

Concernant l’irradiation , une étude coréenne sur fantôme retrouve une exposition de 20 % en plus par rapport la mammographie. La seconde partie de l’étude sur 148 patientes ne retrouve pas d’augmentation significative de l’irradiation pour les seins de densité type 3 et 4 par rapport à la mammographie conventionnelle. En revanche, elle est plus irradiante pour les seins de densité de type 1 et 2 (Jung et al. The Radiation Dose of Breast Tomosynthesis Comparison with Conventional Digital Mammography). Le problème de la dose pourrait être résolu avec la validation de la réalisation de la tomosynthèse et du C-View 2D generated image, permettant de s’affranchir de la réalisation de mammographie, soit une dose équivalente à celle-ci.
Lors des sessions scientifiques, 2 études ont retenu notre attention, malgré leurs petits effectifs. La première a comparé les performances de la mammographie, de la tomosynthèse et de l’IRM, en utilisant la classification BIRADS et en comparant les résultats à l’histologie finale chez 55 patientes (60 lésions). La tomosynthèse était, comme l’IRM, significativement plus performante que la mammographie dans la détection et l’exclusion des cancers, notamment pour les seins denses (El Mesidy et al, Digital Breast Tomosynthesis (DBT) and Breast Magnetic Resonance Imaging (MRI) : Additional Roles as Compared to Conventional Digital Mammography (DM) in Assessment of Breast Disease). La seconde comparait mammographie et mammographie associée à la tomosynthèse dans la détection du carcinome lobulaire invasif, en évaluant 56 dossiers de carcinomes lobulaires histologiquement prouvés, lus en aveugle par 6 radiologues experts. L’utilisation de la tomosynthèse a significativement augmenté la sensibilité (84-91 % vs 77-80 %) et la performance diagnostique. En cas de seins denses, le risque relatif de rater un cancer lobulaire invasif était de 2, en l’absence de réalisation de tomosynthèse. (Mariscotti et al, Comparative Study with Digital Mammography (DM) vs. DM Combined with Digital Breast Tomosynthesis (DBT) for the Detection of Invasive Lobular Carcinoma (ILC)).


Cone beam CT

Sa place reste encore à définir. Ses performances sont meilleures après injection, mais moindres que l’IRM et la tomosynthèse (Comparison of Visibility and Diagnostic Accuracy of Cone Beam Computed Tomography, Tomosynthesis, MRI and Digital Mammography for Breast Masses, Zuley Margarita).


Elastographie

Plusieurs études ont démontré son intérêt pour différencier lésion bénigne et maligne en échographie, et elle pourrait être intégrée à la classification BIRADS afin de réduire le nombre de biopsies pour lésions bénignes (BIRADS Classification for Real Time Ultrasound Elastography : More Comprehensive, Accurate and Action Oriented Results, Mukta D Mahajan ; Added Value of Shear-Wave Elastography in Evaluation of Breast Masses Detected on Screening Ultrasound, Lee et al). En outre, la mesure du volume de la dureté de la zone péritumorale en Elastographie 3D est corrélée à l’invasion lymphatico-vasculaire, au statut ganglionnaire axillaire et pourrait permettre de sélectionner les patientes éligibles pour une chimiothérapie néoadjuvante. (Volume of Peri-tumoural Stromal Stiffness (VPSS) Surrounding Invasive Breast Cancer as Measured by 3D Shearwave Elastography (SWE): An Imaging Biomarker for Risk of Systemic Spread? Evans et al). L’élastographie pourrait être utile dans l’évaluation de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante, (Shear-wave Elastography in Detection of Residual Breast Cancer after Neoadjuvant Chemotherapy, Su Hyun Lee).


IRM mammaire

Une étude américaine a retenu notre attention concernant l’évaluation de la réponse tumorale à la chimiotherapie néoadjuvante, en fonction de la modification du rehaussement de fond de la glande mammaire. Cette étude réalisée sur 86 patients, montre une corrélation entre la diminution de rehaussement de fond et la réponse entre les IRM pré et post chimiothérapie, chez les patientes ER+, mais pas avec les autres sous-types. Elle doit bien sûr être confirmée par de plus larges études (Magudia & al, Ability of Background Parenchymal Enhancement on Breast MRI to Predict Tumor Response to Neoadjuvant Chemotherapy).


Oncologie (Lambros Tselikas, Pierre Durand)

L’imagerie oncologique constitue une des thématiques les plus importantes de ce congrès par le biais de communications au sein des spécialités d’organes mais également dans des sessions dédiées.
Les deux premiers orateurs de ce congrès, la présidente du RSNA Sarah S. Donaldson et Damian E. Dupuy ont insisté sur l’importance de la prise en charge multidisciplinaire des patients (Partnership Yiel best patient care, Donaldson et al,) et de la collaboration des équipes dans la prise en charge du cancer (A cohesive, team approch to cancer care, Dupuy et al).


France presents …



Cette année la France était à l’honneur, avec une session portant notamment sur le thème de l’imagerie oncologique


Alain Luciani a présenté toutes les possibilités de l’IRM corps-entier dans le cadre des hémopathies malignes en insistant sur l’apport spécifique de l’imagerie de diffusion (Whole Body Diffusion in Hematology Malignancies, Luciani et al ) pour la détection, la caractérisation et le suivi post thérapeutique des lymphomes au travers de séries nationales et de projets internationaux actuellement en cours. Un point particulier a porté sur l’aspect technique de ce type d’imagerie.

Eric de Kerviller , nous a montré par le biais d‘exemples cliniques comment l’imagerie fonctionnelle et moléculaire pouvait guider les biopsies en oncologie (Beyon morphology, Molecular Imaging for biopsy guidance in oncology, de Kerviler E, et al) afin d’en améliorer la rentabilité diagnostique ; et combien il était important d’intégrer toutes les informations disponibles pour « cibler » au mieux les lésions afin de permettre une analyse tumorale la plus précise possible.

Thierry de Baère (Intra-arterial therapy of liver malignancies : Were do we stand - Future trends, de Baère et al.) a fait une mise au point sur la chimioembolisation dans le cadre de la prise en charge du CHC en insistant sur le guidage en imagerie, les vecteurs et les drogues utilisées avant de présenter les perspectives dans le domaine. La deuxième partie de sa présentation a porté sur l‘apport de la chimio-thérapie intra-artérielle dans la prise en charge des métastases hépatiques de cancer colorectal avec des résultats très encourageants en terme de réponse tumorale, de downstaging et de résecabilité secondaire, et au final de survie globale.

Valérie Vilgrain (Colorectal liver metastases : Role of the radiologist in the multidsciplinary team ; Vilgrain et al ) a clôturé cette session en détaillant le rôle du radiologue au sein des réunions de concertation multidisciplinaire de prise en charge des patients porteurs de métastases de cancers colorectaux. Trois cas de figure différents étaient présentés : les patients avec des lésions résécables, borderline, et non résécables avec la plus-value que peut apporter le radiologue spécifiquement dans chacune des situations. L’importance de la détection des complications et des modifications induites par les traitements a également été abordée.


Imagerie moléculaire

Plusieurs sessions spécifiques ont porté sur l’imagerie moléculaire et le développement de nouveaux biomarqueurs en oncologie.
Lors de la présentation d’ouverture, le Pr Daldrup-Link et al (Muti-modal molecular imaging) a identifié les niveaux auxquels l’imagerie moléculaire pouvait intervenir ; de la détection, à l’évaluation précoce en passant par la caractérisation et le staging des tumeurs. L’importance de l’intégration de ces informations dans la prise en charge des patients était également soulignée. Un aperçu de l’imagerie macrophagique pour la détection des atteintes ganglionnaires ou de lésions tumorales a été présenté ; ainsi que les perspectives de l’imagerie avec comme objectif ultime l’imagerie à l’échelle des protéines « protéomiques » voir des « génomiques ».
Plusieurs travaux originaux ont été présentés, comme l’intérêt de l’échographie de contraste avec des microbulles dirigées spécifiquement contre CD90/ Thy 1 comme marqueur vasculaire des adénocarcinomes pancréatiques, avec une bonne corrélation immunopathologique, sur un modèle murin. (Utilization of Ultrasound molecular imaging Targeted to Thy1 (CD90) for the detection of pancreatic ductal adenocarcinoma in an orthotopic murine xenograft model ; Machtaler et al) ; ou l’utilisation d’un nouveau marqueur IRM de la perfusion locale « hyperpolarized 13C-ter-butanol » à 4,7 T dans la détection précoce des modifications vasculaires des cancers du rein après traitement. En comparant 5 souris traitées par sunitinib et 5 témoins, les modifications étaient significativement corrélées aux données immunohistologiques et à celles de l’ASL. (L. Tsai et al, Characterization of perfusion and therapeutic resistance in a renal cell carcinoma mouse model with hyperpolarized 13-C-tert-butanol)
L’intérêt du Feraheme, une USPIO de nouvelle génération dans la caractérisation des ganglions chez les patients atteints d’un cancer du pancréas. La persistance d’un hypersignal à 48 h de l’injection des nanoparticules est un bon marqueur de l’atteinte tumorale des ganglions (du fait d’un remplacement des macrophages, ces derniers étant indispensables dans le transport des USPIO dans les ganglions). Il existait une très bonne corrélation avec les résultats anatomopathologiques sur 264 ganglions analysés chez 11 patients et cela bien que les ganglions métastatiques étaient plus petits que les ganglions non atteints. (S. McDermott, Next-generation nanoparticle allows accurate prediction of nodal status in pre-operative patients with pancreatic adenocarcinoma)
Des études plus fondamentales ont été également présentées comme par exemple l’intérêt de l’angiotensine II pour évaluer l’augmentation de l’expression et de la biodistribution des gênes dans les expériences de thérapie génique. 8 lapins porteurs de tumeurs au niveau des 2 cuisses ont été injectés avec un adénovirus comportant un récepteur de type 2A de la somatostatine +/- de l’angiotensine II par voie intra-artérielle. Puis en utilisant un récepteur de la somatostatine de type 2 couplé à du 111-n-octréotide les auteurs ont pu quantifier l’expression génique au sein de la tumeur. Outre l’augmentation de la vascularisation tumorale qui semble marquée en angiographie pour les tumeurs après injection d’angiotensine II, l’expression génique est également plus marquée que chez les lapins témoins, et cela était confirmé par les analyses pathologiques et génomiques.

Conclusion
Le RSNA 2013 a tenu toutes ses promesses, présentant tant du point de vue instrumental que scientifique les différentes avancées et voies de recherche dans l’ensemble des disciplines de l’imagerie médicale. La France était à l’honneur avec plus de 1 000 participants français. On retiendra que la limitation de l’irradiation reste une préoccupation majeure du RSNA 2013. La tomosynthèse est omniprésente et confirme sa place pour l’imagerie mammaire. Et l’imagerie de diffusion dans tous ses états, avec l’approche IVIM, appliquée à tous les organes et présente dans toutes les sessions scientifiques, est prometteuse en oncologie. N’oublions pas que le RSNA nous a également proposé des cours magistraux de rappel menés par les spécialistes mondiaux et a permis de rencontrer et renforcer les liens entre boursiers mais aussi internationaux.