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Applications Cliniques

Mis à jour le 02/02/2012 par SFR

I / Innovations instrumentales : RSNA 2011 update
 
1) TDM : réduction de dose
Le congrès du RSNA 2011 a particulièrement insisté sur la réduction de dose au cours des examens irradiants, notamment le scanner. (Basic and Advanced Radiation Dose Reduction Strategies in Cardiac CT : What Every Radiologist Needs to Knw in a Radiation Conscious World. L. Dansby. RSNA 2011)
Le principe ALARA (As Low As Reasonnably Achievable) devient opposable depuis cette année aux Etats-Unis, avec de théoriques sanctions pouvant aller jusqu’au retrait du droit d’exercer en cas de non respect des limitations de dose (F. Hsieh. High Definition CT Initial Experience: Low Dose Coronary Imaging. RSNA 2011)
L’ensemble des constructeurs propose des solutions de réduction de dose, sans entraver pour autant la qualité de l’examen, ainsi que des logiciels de suivi de dose, particulièrement utiles à l’échelle globale, notamment dans l’évaluation des pratiques d’une équipe. De nombreux posters et sessions scientifiques ont fait le point sur l’évaluation de ces techniques, en insistant notamment sur les algorithmes de reconstruction comme la reconstruction itérative (J. Habets. A Novel Iterative Reconstruction Algorithm Allows Reduced Dose Multidetector-row CT Imaging of Mechanical Prosthetic Heart Valves. RSNA 2011).

a) Algorithmes de réduction de dose et innovations instrumentales
Afin de réduire la dose d’exposition aux radiations ionisantes en tomodensitométrie, plusieurs algorithmes de reconstruction d’images étaient à l’honneur de l’exposition technique.
Les algorithmes de reconstructions itératives reposant principalement sur la modélisation statistique du bruit se déclinent en ASIR® (Adaptive Statistical Iterative Reconstruction) chez General Electric, IRIS® (Iterative Reconstruction in Image Space) chez SIEMENS, AIDR (idose Iterative Reconstruction) chez Toshiba. Certains algorithmes interviennent directement sur la géométrie du système imageur à savoir : le détecteur le point focal de l’anode, le pixel. Il s’agit de SAFIRE (Sinogram Affirmed Iterative Reconstruction) chez SIEMENS ou MBIR /Veo (Model-based Iterative Reconstruction) chez GE.
Tous visent à augmenter la qualité des images reconstruites à partir d’images brutes présentant un bruit plus marqué que sur les images obtenues par rétroprojection des projections filtrées.
Si le transfert à la clinique de ces innovations est déjà routinier, certains travaux ont montré que les techniques deréduction de dose étaient particulièrement utiles en imagerie fonctionnelle, notamment en imagerie de perfusion. Les travaux de Rogala P et al (Does Low-Dose Imaging Technique Compromise CT Perfusion Results? RSNA 2011) sur la perfusion rénale montrent que la réduction observée des doses d’exposition aux rayons X par diminution des mAs n’influence pas significativement les paramètres de perfusion calculés (volume sanguin, débit sanguin, temps de transit moyen et temps du rehaussement maximum).

b) Réduction de dose en pédiatrie
Assurer une exposition minimale aux radiations ionisantes tout en gardant une qualité d’image optimale est un challenge constant en imagerie pédiatrique (ALARA). Certains auteurs ont ainsi souligné une nouvelle fois la sensibilité de l’exposition des enfants aux radiations ionisantes comparativement aux adultes (Berdon WE, Slovis TL. Where we are since ALARA and the series of articles on CT dose in children and risk of long-term cancers: what has changed? Pediatr Radiol. 2002).
Plusieurs sessions et communications affichées au RSNA 2011 ont en outre porté sur les techniques de réduction de doses des scanners pédiatriques qu’il s’agisse de l’imagerie thoracique (Hellinger J.C et al, Adaptive Iterative Dose Reduction: Improved Image Quality with Pediatric Volumetric 320-Channel Ultra Low-Dose Chest CT, RSNA, 2011), ou abdominale (Yu.L et al, Optimization of Pediatric Body CT Scanning Protocols Using a Low-Dose Simulation Tool, RSNA,2011) ou de l’appendicite (Williams C.H et al, Comparison of Conventional and Simulated Reduced-mA MDCT for Evaluation of Appendicitis in the Pediatric Population, RSNA, 2011).

Les techniques de réduction de doses utilisées sont souvent déjà bien connues et incluent :
• le recours à des tubes de plus en plus performants permettant de délivrer des doses très basses de rayonnement, l’augmentation conséquente du bruit généré étant compensée par un meilleur contraste après injection (Yu L, Bruesewitz MR, Thomas KB, Fletcher JG, Kofler JM, McCollough CH. Optimal tube potential for radiation dose reduction in pediatric CT: principles, clinical implementations, and pitfalls. Radiographics. 2011. Review.) (Yu et al ; 2011).
 
des algorithmes de modulation de l’intensité du rayonnement adapté à la taille et au poids du sujet (Kleinman PL, Strauss KJ, Zurakowski D, Buckley KS, Taylor GA. Patient size measured on CT images as a function of age at a tertiary care children's hospital. AJR Am J Roentgenol. 2010).

• des filtres de reconstructions itératives des données brutes de l’espace projection par modélisation statistique du bruit (Manduca A, Yu L, Trzasko JD, Khaylova N, Kofler JM, McCollough CM, Fletcher JG. Projection space denoising with bilateral filtering and CT noise modeling for dose reduction in CT. Med Phys. 2009) ou de la géométrie du système (détecteur, pixel, point focal de l’anode) permettant de diminuer le bruit des images. Le gain de signal sur bruit autorise alors une diminution de l’épaisseur de coupe afin de conserver une résolution spatiale satisfaisante.

• des modules de filtration des images reconstruites (image space denoising) permettant d’accroitre le rapport signal sur bruit (Leander P, Söderberg M, Fält T, Gunnarsson M, Albertsson I. Post-processing image filtration enabling dose reduction in standard abdominal CT. Radiat ProtDosimetry. 2010).
De nombreuses équipes ont particulièrement insisté sur le calcul des doses délivrées adaptées à la taille et au poids afin d’avoir une estimation réelle plus proche de la réalité (Goske M.J et al, Size-specific Dose Estimate (SSDE): A More Accurate Method of Estimating Patient Dose from CT for Children and Small Adults, RSNA, 2011).

c) Autres solutions : réduction des kV
L'optimisation des constantes d'acquisition reste le principal paramètre permettant de réduire les doses d'irradiation en tomodensitométrie. Les protocoles proposés par les différents constructeurs s'appuient essentiellement sur la diminution des mAS, associant secondairement des procédés de reconstruction itérative. Un système d'optimisation du kilovoltage par calcul automatique du couple idéal mAs/kV est maintenant disponible, se basant sur l'atténuation spécifique du patient, calculée à partir du topographe, en fonction du protocole d'examen sélectionné ("Care kV", Siemens) (Sebastian T. et al., LL-PHS-TU3B, Effect of Automatic Selection of Tube Voltage on Radiation Dose Reduction for CT Angiography in various Body Sizes : A phantom Study ; Bernhard Schmidt, LL-PHS-TU7A, Assessment of the potential for dose reduction by combining iterative reconstruction techniques and automatic kV sélection ; Anna Winklehner et al., Automated Attenuation-Based Tube Potential Selection for Thoracoabdominal Computed Tomography Angiography, Invest Radiol, 2011). La réduction du kilovoltage est également proposée en pédiatrie avec des scanners permettant de réaliser une acquisition à 70 kV, au lieu des 80 kV habituellement utilisés jusqu’à présent (“care child 70 kV”).

2) TDM : imagerie multi-énergie
L’imagerie multi-énergie est une nouvelle technique d’imagerie TDM qui a été particulièrement développée au RSNA 2011, à la fois au sein des séances « Hot topics » ainsi qu’en session scientifique, avec à chaque fois une présence nombreuse de radiologues dépassant la contenance des salles. Cette technique est basée sur l’extraction de spectres d’absorption photonique obtenus avec différents niveaux d’énergie – généralement 80 et 140 KeV. Ces deux niveaux d’énergie peuvent être obtenus :
- Soit par l’utilisation de 2 tubes à l’émission, chacun émettant à une tension différente et dont le signal résultant est obtenu sur 2 détecteurs distincts ;
- Soit par l’utilisation d’une seule source à l‘émission avec commutation rapide d’un seul détecteur en réception.
Au terme de l’acquisition il est possible de reconstruire des images correspondant au spectre d’absorption de certaines énergies, permettant l’extraction de séries dites :
- « eau »
- « iode » injectée
- et éventuellement « monochromatique »

a) Applications :
Quatre grandes applications ont été présentées au RSNA 2011 incluant l’imagerie cardio-vasculaire, l’imagerie thoracique, l’imagerie des calculs, et l’imagerie ostéoarticulaire ;

• En ce qui concerne l’imagerie cardiovasculaire, la TDM multi-énergie permet une meilleure évaluation de la perméabilité des stents coronaires, en s’affranchissant des artefacts de durcissement au contact du matériel (Kimura-Hayama E et al. Dual-Energy Multidetector Computed Tomography (MDCT) in Coronary Stents Assessment: An Exciting Path Still under Construction. RSNA. Chicago; 2011; S Z. Impact of Spectral Imaging on Artery Stent Assessement. A Different Stent Size Phantom Study. RSNA. Chicago; 2011).

L’imagerie multi-énergie semble également capable de rivaliser avec l’IRM cardiaque pour l’évaluation de la perfusion myocardique, même si les études sont encore préliminaires (Wang et al. Myocardial Perfusion on MDCT. RSNA 2011). La capacité de cette nouvelle technique d’imagerie à mieux évaluer le rehaussement iodé permet une meilleure distinction entre tumeurs cardiaques et thrombus intra cavitaire (Hur et al. Dual Energy cardiac CT in differientiating cardiac tumor from thrombus : Initial experience. RSNA. 2011) mais pourrait aider à mieux caractériser les plaques d’athérome des artères coronaires (Glasser-Gallion et al. Evaluation of Coronary Plaque Composition with Dual-Energy CT in an ex-vivo Study. RSNA 2011). De manière intéressante, cette meilleure analyse de l’athérome n’est pas limitée au coeur. Cette même technique peut ainsi parfaitement s’appliquer conjointement à l’étude des coronaires et des troncs supra-aortiques, permettant une cartographie de l’athérome (Y Chen et al. Dual Energy CT Angiography in Evaluating the degree of Carotid Stenosis Using Bone et Hard Plaque Removal: Compared MRA and DSA. RSNA 2011).

• En imagerie thoracique, le scanner multi-énergie a été particulièrement utilisé dans l’embolie pulmonaire. Sa sensibilité à la détection d’emboles distaux (Werquin et al. MDCT Spectral Imaging in Thoracic Disease: Principles, Current and Potential Applications. RSNA. Chicago; 2011), son couplage aux études de perfusion thoracique (E Kim et al, Dual energy CT for assessment of perfusion pattern and severity in patients with pulmonary hypertension, RSNA 2011) ont ainsi été soulignés. Concernant l’HTAP, cependant, l’estimation de la perfusion pulmonaire reste subjective et d’autres critères de perfusion objectivement quantifiables sont nécessaires.
L’imagerie TDM multi-énergie est également particulièrement intéressante dans l’étude des nodulespulmonaires (Leichter et al. Spectral Analysis of Dual Energy CT data for improved Visibility of Lung Nodes. RSNA. Chicago; 2011) et pour l’évaluation de la malignité de lésions thoraciques permettant une meilleure extraction de la concentration en iode au sein des lésions nodulaires. Cette quantification objective du rehaussement permet aussi l’évaluation de la réponse au traitement dans les cancers non à petite cellule (Kim et al. Dual energy CT in patients treated with anti-angiogenic agent for non-small cell lung cancer: a new method of monitoring treatment. RSNA. Chicago; 2011)

• Concernant l’imagerie abdomino-pelvienne, Yoshida et al (Dual Energy CT Colonography, an Illustrative Review of Modern Techniques for the Diagnosis of Colorectal Lesions. RSNA. Chicago; 2011) ont souligné l’intérêt d’une telle technique dans l’étude des masses intra-coliques, en permettant là aussi une meilleure étude de la composition tissulaire des lésions endoluminales. D’autres auteurs ont rapporté l’intérêt de cette technique dans l’étude des masseshépatiques, notamment des carcinomes hépatocellulaires (Morisaka et al. Non Helical, Volumetric Dual Energy CT Imaging with Area-Detector CT Scanner for Evaluating Hypervascular Hepatocellular Carcinoma. RSNA. Chicago; 2011). Pour l’imagerie des voies urinaires, les deux principales applications semblent la caractérisation de la nature des calculs rénaux (Miller et al. Determining Renal Stone Composition: An Emerging Dual Energy CT Application. RSNA. Chicago; 2011) et des masses rénales (Silva et al. Differientating Enhancing vs Nonenhancing Lesions in the liver and the Kidney: Comparison of Single- and Dual-Energy CT. RSNA. Chicago; 2011).

• En imagerie ostéo articulaire, l’imagerie multi-énergie permet la réduction des artéfacts métalliques (Lee et al. Metallic Artifacts Reducing Fast KV-switching Dual Energy CT for detecting Prosthesis related Pathology. RSNA. Chicago; 2011) ainsi qu’une détection accrue des lésions dans la goutte et l’évaluation de l’évolution de ces lésions sous traitement.

• Enfin en imagerie neuro-faciale, la technique du « Dual-Energy » pourrait permettre une meilleure délimitation des néoplasies cervicales situées dans les interfaces complexes (Kuno et al. Evaluation of Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer: MRI and CT with Introduction of Dual Energy CT. RSNA. Chicago; 2011). Au niveau cérébral, l’intérêt principal est de séparer les hyperdensités hémorragiques de celles liées à une prise de contraste.

b) Limites
Les applications potentielles de l’imagerie multi-énergie semblent nombreuses. Certaines limites sont cependant au cœur des débats : les acquisitions multi-énergie peuvent être limitées en terme de champ de vue pour certaines machines ; l’évaluation de la dose aux patients et de la réduction de la résolution spatiale pour certaines machines sont également des enjeux. Une question majeure relayée dans l’ensemble des sessions concernées par cette approche multi-énergie reste celle de la valeur clinique de cetteinnovation par rapport aux acquisitions existantes ou aux techniques de type IRM. C’était l’une des conclusions fortes du « Hot Topic Discussion » du Mardi 29 Novembre 2011 consacré à ce sujet. Sans doute ce point sera toujours un des enjeux débattus lors des prochaines Journées Françaises de Radiologie.

3) Imagerie embarquée
a) Imagerie interventionnelle
- Capteurs plans : des innovations, pas des révolutions.
Les innovations instrumentales présentées des salles d’interventionnel capteur plan étaient surtout des évolutions des systèmes déjà utilises en routine clinique.
La plupart des constructeurs ont ainsi présenté les tables capteurs plans avec acquisition volumique, avec pour principale innovation chez certains d’entre eux le caractère mobile du bras rotationnel et l’absence de rail au plafond, en respectant les normes iso 5. Ces capteurs permettent d’optimiser la réalisation de biopsies osseuses dirigées (N Goossens. Cone-beam CT Biopsy of the spine using an integrate needle guidance software: what you need to know, RSNA 2011, Chicago) et peuvent aider au ciblage vasculaire lors des procédures de chimioembolisation hépatique grâce à la fusion d’image (I Bargellini, three-dimensional rotational angiography and C-arm CT with image fusion: added value for transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma, RSNA, Chicago).
La réalisation de biopsie de nodules pulmonaires et hépatiques pourrait être envisagée sur ces tables d’interventionnel mais aucune communication ne portait spécifiquement sur ces sujets.

b) Fusion d’images : applications interventionnelles et en Radiothérapie
Les logiciels de fusion d’image multimodalité ont été au centre de plusieurs communications lors du RSNA 2011. Leur apport est notable dans l’intégration de l’imagerie morphologique et maintenant fonctionnelle aux outils thérapeutiques – salles d’interventionnel vasculaire et oncologique, matériel de radiothérapie.
Certaines techniques de fusion d’images comme le recalage régional, permettent de mieux cibler les zones tumorales, par un logiciel de recalage local non-rigide des images par informations mutuelles sur une zone d’intérêt choisie. Ceci apparait intéressant en imagerie oncologique abdominale et digestive, permettant d’effectuer un recalage dynamique sur les structures mobiles intra-abdominales et non plus de manière automatisée sur les structures fixes osseuses.

Fusion d’images multi-modalités et imagerie neuroradiologique :
En imagerie neuroradiologique, les logiciels de fusion d’images permettent de corregistrer ou de fusionner les données de magnéto-encéphalographie, d’IRM ou de SPECT préopératoire chez les patients présentant une épilepsie réfractaire, optimisant ainsi le positionnement d’électrodes implantées en sous-dural par craniotomie, afin de localiser plus précisément les foyers épileptogènes, en amont d’une résection chirurgicale (Stephanie Holowka et al., LL-NNRE3089, Image fusion Demonstrating the Correlation between subdural Grid mapping and Magnetoencephalography Data).

Fusion d’images multi-modalités et imagerie oncologique :
Certains constructeurs intègrent cette imagerie multi modalité aux appareils d’échographie, avec la possibilité de fusionner une imagerie en coupe de type scanner ou IRM avec les images ultrasonores. Cette technique est utilisée en imagerie oncologique sénologique pour guider l’échographie de second look après découverte d’une anomalie sur l’IRM mammaire (M.Hirose et al., LL-BRE4366, Clinical Potential of US with MR Volume Navigation and Fusion Imaging for MR-detected Breast Lesions as a Tool for US-guided Biopsy and Mapping for Breast Conservation Surgery). Un logiciel de post traitement d’images DICOM installé sur l’échographe permet d’importer les images TDM ou IRM et de les fusionner avec les images acquises à l’échographie. Des capteurs positionnels mis en place sur la sonde ultrasonore 2D, reliés à un transmetteur, offrent ainsi la possibilité d’une navigation volumique en temps réel. En pathologie digestive, ceci permet non seulement d’optimiser l’évaluation tumorale hépatique, mais également de planifier et de suivre un trajet de ponction ou de biopsie de manière multimodale. Ces mêmes avancées se retrouvent en imagerie oncologique prostatique, avec une intégration des données IRM dans le repérage échographique des biopsies IRM, permettant une standardisation du geste et une augmentation de la rentabilité des biopsies échoguidées (Fatma N. Soylu et al, LL-URE2527, MR-guided Interventions for diagnosis and treatment of prostate cancer).

Fusion d’images multi-modalités et imagerie ostéoarticulaire :
Enfin des applications ostéoarticulaires sont proposées, permettant d’améliorer la performance en terme de localisation anatomique lors de l’examen ultrasonore en couplant les images échographies et IRM (Andrew Vollenan et al., LL-MKS-MO5B, Educational Benefits of fusing Magnetic Resonance Imaging (MRI) with Ultrasound Images (US)).

Radiothérapie :
Les artéfacts métalliques générés par les prothèses dentaires restent un problème important en radiothérapie dans les cancers de la sphère ORL, potentiellement générateurs d’erreurs de contourage et de calcul de dose. Plusieurs travaux visant à les réduire ont été présentés lors de ce RSNA 2011. Le procédé “Metal detection technique” permet une reconstruction des images autour de la structure métallique en utilisant uniquement les informations recueillies à partir des rayons X n'ayant pas rencontré le métal. Le logiciel filtre ainsi les densités métalliques à partir des données brutes, puis par un procédé d'interpolation linéaire et des reconstructions itératives, obtient une rétroprojection filtrée des différents tissus de la coupe. Il y additionne au final la structure métallique détectée sur les images natives. Ceci permet d’améliorer la qualité des images en limitant l’impact des artefacts métalliques, mais sans incidence significative sur la précision finale du contourage (Jonathan Abelson, MSRO22-05, Evaluation of Metal Artifact Reduction Technique in Tonsillar Cancer Delineation). Ce travail apparaissait comme un écho à une publication récente de Radiology (Boas FE, Evaluation of two iterative techniques for reducing metal artifacts in computed tomography, Radiology. 2011 Jun;259(3):894-902. Epub 2011 Feb 25)
En tomodensitométrie, la possibilité d’inclinaison des tubes jusqu’à 20°, permet également la réduction des artéfacts d’origine dentaire (Chung Hwan Lee, MSRO22-09, Evaluation of Using CT Gantry Tilt Scan on Head and Neck cancer Patients with Dental Structure : Scans show Less Metal Artifacts).

IRM des extrémités
Les premières IRM dédiées aux extrémités ont été mises au point dans les années 90. Ils s’agissaient d’IRM bas champs (0,2 tesla). Leurs principaux inconvénients étaient leur faible résolution spatiale, une durée d’examen élevée et un champ d’exploration limité.
Deux constructeurs (General Electric et Esaote) ont décidé de s’engager dans cette innovation en améliorant la résolution spatiale grâce à des aimants à plus haut champ (1,5T pour GE). Ces appareils sont dédiés à l’imagerie des extrémités (toutes articulations périphériques sauf épaule, hanche et rachis) avec possibilité de manœuvres dynamiques. Esaote propose un appareil possédant un aimant de 0,3 Tesla et permettant d’accéder à une imagerie du rachis en station verticale et en mouvement.
La place de ces outils d’imagerie dans la prise en charge des pathologies ostéoarticulaires commence à se préciser ; ces types d’appareil pourraient trouver leur intérêt dans la pathologie d’urgence traumatologique, en médecine physique et de réadaptation et bien sûr dans la pathologie rhumatologique inflammatoire. En effet, elles apparaissent efficaces pour l’exploration des muscles et des tendons, la pathologie inflammatoire des gaines ténosynoviales et des bourses ainsi que dans l’analyse des lésions osseuses.
Leur potentiel n’est donc pas de se substituer à des IRM existantes, mais d’être complémentaires et pourquoi pas, dans un monde où la radioprotection est devenue une préoccupation quotidienne, se substituer à la radiologie conventionnelle afin d’optimiser le diagnostic des atteintes musculo-tendineuses, tout en permettant un certain degré d’imagerie dynamique.



 
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II/ Une approche transversale par systèmes : des exemples
1) Oncologie :
évaluation de la réponse tumorale en imagerie IRM de diffusion
a) Introduction
L’évaluation de la réponse tumorale était au cœur de plusieurs sessions transversales en oncologie. Dans la foulée des Journées Françaises de Radiologie, ce RSNA 2011 a été l’occasion de plusieurs communications sur l’imagerie de diffusion insistant sur l’importance de l’instrumentation dans l’évaluation paramétrique des coefficients de diffusion. L’imagerie de diffusion avec multiples facteurs de diffusion b est désormais appliquée à différents organes. Mais sa mise en œuvre pour l’étude des organes mobiles demeure complexe, et son apport clinique comparativement à l’évaluation de coefficients de diffusion observés avec des valeurs de b plus limitées reste à démontrer.

b) Imagerie de diffusion : Approche Intra Voxel Incoherent Motion (IVIM)
De nombreuses communications ont d’abord porté sur l’étude en imagerie de diffusion Intra Voxel Incoherent Motion (IVIM) des lésions tumorales hépatiques : L’équipe coréenne de Jeong-Hee Yoon et l’équipe de Haruo Watanabe étal. ont ainsi extrait les paramètres IVIM (diffusion vraie basée sur le comportement moléculaire (D), pseudodiffusion liée à la perfusion (D*), fraction de perfusion (f) et ADC) pour caractériser et différencier le carcinome hépato-cellulaire, les métastases, l’hémangiome et le kyste. Les deux équipes ont rapporté que les paramètres D et D* étaient tous les deux variables entre ces différents types tumoraux. Mais pour Shintaro Ichikawa et al. l’apport de la diffusion IVIM semblait plus limité : ces auteurs ont ainsi confirmé qu’il existait bien une diminution des valeurs de D et D* dans les tumeurs hépatiques malignes. Néanmoins la valeur de D apparaissait être un paramètre plus reproductible pour différencier les lésions malignes des lésions bénignes. Tous ces travaux s’accordaient à insister sur la nécessité d’utiliser l’instrumentation la plus rigoureuse possible en diffusion IVIM.

Ces exigences instrumentales étaient confirmées dans une autre communication : Une des limites à l’exploitation paramétrique de la diffusion dans la distinction tumeurs bénignes / tumeurs malignes a été soulevée par l’équipe américaine de Christine Scmid-Tannwald. Celle-ci a démontré sur une cohorte de 72 lésions focales hépatiques que les valeurs d’ADC du parenchyme sain, des lésions bénignes et des tumeurs malignes sont significativement plus élevées dans le lobe gauche que dans le lobe droit, ceci semblant apriori lié aux mouvements cardiaques.

2) Imagerie de l’athérome : Les vaisseaux, from head to toe
L’évaluation du risque cardiovasculaire d’un patient donné se veut désormais globale. Les techniques d’imagerie permettent une analyse de l’ensemble des structures vasculaires de l’organisme, depuis les artères des membres inférieurs aux carotides en passant par les coronaires : des applications PET scanner (Current Topics in Medical Physics—Nuclear Cardiac Imaging for Physicists. G. Donald Frey. RSNA 2011 ; Impact of Cardiovascular Risk Factors and Vessel Wall Inflammation on Atherosclerotic Disease Progression: A PET/CT Study. T. Saam. RSNA 2011) et d’IRM corps entier sont évaluées.
L’analyse des vaisseaux en angioscanner reste d’actualité, avec d’importants progrès réalisés depuis 20 ans, depuis les scanners mono-barrettes non synchronisés au rythme cardiaque jusqu’aux scanners modernes performants qui permettent une analyse de la lumière vasculaire, de la paroi ainsi que des structures adjacentes (CT angiography : 20 years old and all grown up. D.Rubin. RSNA 2011).

L’évaluation quantitative de l’athérosclérose, la stratification des patients à risque cardiovasculaire ainsi que leur détection précoce étaient également au cœur des présentations du RSNA 2011 (Bleeding edge imaging and therapy in vascular disease. Zahi.A. RSNA 2011). De manière générale, les logiciels d’extraction automatique ou semi automatique des vaisseaux, ainsi que ceux d’analyse de la plaque, suivent les mêmes principes et sont adaptés en fonction des vaisseaux explorés. Ainsi, l’extraction des coronaires est simple et permet un gain de temps conséquent dans leur étude, y compris en cas de situation d’urgence (Cardiac Computed Tomography: A Tool to Classify and Reclassify Cardiac Risk. R. Imani-Shikhabadi et al. RSNA 2011).

3) Imagerie de la moelle osseuse
L’imagerie de la moelle osseuse est un exemple d’exploration transversale en imagerie médicale particulièrement développé lors de cette édition 2011 du RSNA. L’IRM et la TEP-TDM, outils d’évaluation morphologique et fonctionnelle ont été mis en avant dans plusieurs communications scientifiques. Ces outils offrent de nouvelles perspectives dans la prise en charge des atteintes de la moelle osseuse tant tumorales - notamment dans le myélome multiple - que dans la pathologie du vieillissement - ostéoporose.

Concernant la pathologie tumorale, l’équipe italienne de Ciccio, a mis en évidence la supériorité de l’IRM corps entier comparativement à la TEP-TDM dans la détection des lésions et la stratification IRM chez des patients atteints de myélome multiple (Pretreatment staging of multiple myeloma patients : 3T whole Body MRI versus F-FDG PET/CT, C. Ciccio, Italy, SSC10-05). Les auteurs ont inclus 44 patients qui ont bénéficié d’une IRM corps entier et d’un PET-CT au F-FDG. Concernant l’IRM corps entier, des séquences morphologiques (T1 et T2 STIR), des séquences fonctionnelles (Diffusion : DWIBS) et des séquences 3D T1 FFE après injection étaient réalisées : 176 lésions malignes (152 focales et 24 atteintes diffuses) et 62 lésions bénignes ont été détectées. Les performances diagnostiques de l’IRM corps entier étaient supérieures à celles de la TEP-TDM avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 89 % contre respectivement 91 % et 81 % pour le PET-CT.

C Weber a souligné la place désormais incontournable de l’IRM corps entier tant pour le staging initial que pour le suivi des patients traités pour myélome multiple (Whole Body MRI for staging of patients with multiple myeloma in complete or partial remission after Stem Cell Transplantation, C.Weber, germany, SS10-06) : 40 patients en rémission complète ou partielle après allogreffe ont été inclus. L’objectif était de comparer l’analyse IRM corps entier versus la recherche de lésions rachidiennes seules (classification de Salmon Durie Plus). Les séquences utilisées étaient morphologiques (T1, T2 STIR et T1 Gado Fat sat). L’analyse limitée au rachis, en ne recherchant que les localisations axiales ne permettait pas de mettre en évidence une évolution de la maladie chez 13 des 14 patients (93 %) qui pourtant présentaient des lésions extra axiales évolutives. Une nouvelles fois, cette étude démontre l’intérêt de l’exploration corps entier dans le suivi des patients traités.

L’équipe italienne de Bonnaffini, a présenté les résultats de son étude préliminaire concernant l’IRM corps entier de diffusion avec calcul de l’ADC pour quantifier la réponse au traitement chez des patients suivis pour myélome avec lésions focales (PA. Banaffonni, MRI with Diffusion weighted imaging and apparent diffusion coefficient (ADC) in assessment of Assessment of Response to treatment in patients with Multiple Myeloma: preliminary results, Italy, SSC10-08) : 18 patients ont été inclus et ont bénéficié d’une IRM corps entier avant et après traitement. Le protocole d’examen consistait en la réalisation de séquences morphologiques (coronales et sagittales T1 TSE, STIR) et de séquences fonctionnelles (axiales DWIBS avec un facteur de diffusion b à 0,500 et 1000s/mm2). Les séquences DWIBS étaient comparées aux séquences T1 et STIR afin d’évaluer la réponse au traitement. Sur les séquences en diffusion, l’infiltration tumorale apparaissait en hypersignal avec des valeurs moyennes d’ADC de 0,54 x 10-3mm2/sec sur l’IRM initiale et 0,99 x 10-3mm2/sec sur l’IRM après traitement. L’augmentation de l’ADC des lésions focales était corrélée à la réponse thérapeutique sur le suivi en imagerie (diminution de l’intensité de signal sur les séquences en diffusion). En effet, l’ADC moyen avait diminué chez 66 % des patients répondeurs contre 15 % chez les non répondeurs. Les séquences fonctionnelles de diffusion avec calcul de l’ADC pourraient être un utilisées pour prédire la réponse précoce chez les patients traités pour myélome multiple.

L’infiltration tumorale se caractérise par la perte de la composante graisseuse de la moelle osseuse ; c’est pourquoi une équipe japonaise a eu l’idée d’utiliser les séquences Iterative Decomposition of water and fat withecho asymmetry and Least-Squares Estimation (IDEAL) pour quantifier la moelle osseuse graisseuse restante afin de prédire le stade d’infiltration tumorale dans le myélome multiple (Iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and Least-Squares Estimation (IDEAL) imaging of multiple myeloma: initial clinical efficiency result, M. Takasu, Japan, SS10-07) : 20 patients suivis pour myélome multiples ont été inclus et ont bénéficié d’une IRM du rachis lombaire (IRM 3T). La proportion de graisse était calculée sur les vertèbres L1 à L3. Elle était comparée chez les patients symptomatiques et les patients asymptomatiques. Puis cette fraction de graisse était corrélée au bilan biologique, pris comme standard de référence (ratio béta2 micro-globuline/albumine). Les résultats montraient une quantité de graisse de 72,8 % chez les patients contrôles, 70,3 % chez les patients asymptomatiques et 47,6 % chez les patients symptomatiques (p < 0,01). De plus il existait une corrélation significative entre la quantité de graisse et le ratio béta2 micro-globuline/albumine (r = 0,57, p < 0,01). La quantification de la proportion de moelle osseuse graisseuse peut être une alternative non invasive à de l’étude de l’infiltration tumorale médullaire. L’une des principales limites de cette étude est l’analyse unique de 3 vertèbres lombaires.

Quand à l’ostéoporose, une étude américaine rapportée par JM. Patsch et al. a évalué la spectroscopie pour identifier les patientes diabétiques à risque fracturaire (JM. Patsch, Bone Marrow Spectroscopy identifies postmenopausal patients with insufficiency fractures irrespective of diabetes history, san Francisco, USA, SSG09-02).

L’objectif de ce travail était d’étudier les propriétés de la moelle osseuse chez des patients diabétiques sans et avec fractures en comparaison avec un groupe contrôle de patients non diabétiques ostéoporitiques également avec et sans fracture : 32 patientes ménopausées (17 sans fracture et 15 avec fractures) et 22 patientes diabétiques (15 sans fractures et 7 avec fracture) ont été inclues. Toutes ont bénéficié d’une densitométrie osseuse par absorption biphotonique et d’une IRM du rachis lombaire (3T GE) avec séquences spectroscopiques centrées de L1 à L3. La quantité totale de graisse était identique chez toutes les patientes.
Le pic d’acides gras insaturés était réduit de façon significative dans le groupe contrôle et les patientes diabétiques présentant une fracture. Ce taux d’AG insaturés était normal chez les patientes contrôles et les patientes diabétiques sans fracture. D’après les résultats de leur étude, la spectroscopie de la moelle osseuse pourrait être un bon moyen d’évaluer le risque fracturaire chez les patients diabétiques d’autant plus qu’elle est supérieure à l’absorptiométrie biphotonique dans leur série.
 

   

La spectroscopie de la moelle osseuse pourrait donc être un bon marqueur pour identifier les patients diabétiques à risque fracturaire, chose que l’absorptiométrie biphotonique ne peut pas faire car basée sur la mesure de la densité minérale.
Cependant le mécanisme métabolique de diminution des acides gras insaturés chez les patients présentant une fracture reste à élucider.

Martin Prince a de son côté présenté l’intérêt de l’emploi de dérivés morphiniques à faible dose pour la réalisation des séquences cholangiographiques 3D à la phase hépatocytaire après injection de Gd-EOB-DTPA pour optimiser la cartographie des voies biliaires avant don intra-familial hépatique (Effect of Low-Dose Morphine on Hepatobiliary Imaging in Preoperative Imaging of Potential Liver Donors, M. R. Prince, USA, RSNA 2011). Mais pour Diego Martin (The Case for and Role of Nonspecific Contrast Agents for Liver Imaging, D. R.Martin, USA, RSNA 2011), le surcoût des produits de contraste hépatospécifiques, et l’inconstance observée de la qualité du rehaussement vasculaire lors des acquisitions dynamiques observée avec certains de ces agents doit faire recommander l’utilisation des chélates de gadolinium conventionnels en première intention.
Nul doute que d’autres études, Européennes ou françaises notamment, pourront apporter un éclairage sur la place exacte en utilisation clinique de ces agents.

Lors de la session imagerie des tumeurs du foie, l’équipe coréenne de Kyoung Doo Song a en outre évalué l’impact de l’injection de ces agents hépato-spécifiques sur les mesures paramétriques du coefficient de diffusion : les auteurs ont ainsi comparé sur 134 patients avec 213 lésions focales hépatiques malignes et bénignes l’analyse de la diffusion D avec calcul des valeurs d’ADC avant et après administration de produit de contraste gadoliné (gadoxetic acid disodium : Gd-EOB-DTPA). Cette étude n’a pas montré de différence significative entre les deux groupes, avec une détection et une caractérisation lésionnelle identique avant ou après injection de produit de contraste (Detection and Characterization of Focal Hepatic Lesions : A Comparison of Diffusion-weighted Images before and after the Administration of Gadoxetic Acid Disodium at 3.0 T, K.Song, Republic of Korea, RSNA 2011).

Imagerie Cardio thoracique
a) Imagerie thoracique et dépistage du cancer bronchopulmonaire : Intégration des innovations instrumentales à la pratique clinique
Le scanner faible dose était à l’honneur en imagerie thoracique, avec l’intégration en routine des algorithmes de réduction de dose y compris dans les protocoles de dépsiatge des nodules pulmonaires (N.S Paul, evaluation of adaptative iterative dose reduction for lung nodules detection in ultra low dose Thoracic CT, RSNA 2011, Chicago). Cette étude était particulièrement attendue car venant en écho de la large étude de cohorte NSLT publiée en 2011 dans le New England Journal of Medicine ayant rapporté une baisse de mortalité de 20 % dans une population de patients tabagiques soumise à un dépistage par TDM comparativement à une population appariée bénéficiant d’un dépistage par radiographie conventionnelle (Reduced Lung-cancer mortality with low dose computed tomographic screening, New england journal of Medicine,Aaugust 4 2011).

b) Cancer du poumon : évaluation par l’imagerie
L’imagerie fonctionnelle et métabolique a gardé lors de ce RSNA 2011 une place importante dans la prise en charge des tumeurs du poumon. Concernant l’extension ganglionnaire, Ohno et al. ont suggéré dans une étude comparant, IRM STIR turbo SE, IRM thoracique de diffusion et TEP-TDM au 18FDG que la séquence STIR turbo, avec évaluation du LSR (« lymph node to saline ratio ») et du LMR (« lymph node to muscle ratio ») permettait d’établir le caractère envahi ou non de formations ganglionnaires médiastinales et avait de meilleurs résultats (Se = 82,8 %, Sp = 77,4 %) que l’imagerie de diffusion avec calcul d’ADC (Se = 74%, Sp = 71 %) et que le TEP-TDM au 18FDG (Se = 74,2 %, Sp = 69,9 %) modifiant ainsi potentiellement le staging TNM de ces lésions (Y.Ohno, comparison of efficacy of STIR Turbo SE MR imaging, Diffusion weighted MR imaging, and FDG-PET/CT for quantitative and qualitative assesment of N-stage in non-small cell lung cancer patients).
Concernant la caractérisation des lésions nodulaires thoraciques, plusieurs auteurs ont proposé un seuil de captation du traceur (SUV, Standardized Uptake Value) pour mieux distinguer nodules bénins et malins avec une SUV max du lymphome (moyenne, 18.3), des tumeurs germinales non séminomateuses (14.2) et du carcinome thymique (20.7) significativement plus élevée que celle du thymome. (6.2). Il n’y avait pas de différence d’ADC significative entre les différentes tumeurs citées précédemment (H Yabuuchi,Anterior mediastinal solid tumors : characterization using dynamic contrast-enhanced MRI, Diffusion weighted MRI and FDG-PET/CT. RSNA, Chicago).

c) Imagerie cardiaque
Trois principales thématiques ont retenu notre attention en imagerie cardiaque lors de ce RSNA 2011 :

- la quantification en diffusion par cartographie ADC des zones ischémiées, rapportées à de multiples paramètres notamment la zone infarcie, son volume, le taux de troponine et les variations du cycle cardiaque. L’ADC semble diminué en cas d’infarctus récent par rapport aux infarctus anciens et la chute d’ADC semble corrélée aux dommages post infarctus (JF Deux, Myocardium ADC measurements in patients with recent myocardial infarction, RSNA 2011).
- un rappel sur l’intérêt du Rubidium82 TEP-TDM, dans l’étude des maladies coronaires, comme marqueur de perfusion : si le Rubidium permet bien une cartographie (fixation) de la perfusion cardiaque les auteurs ont pu également présenter les cas d’incidentalomes extra-cardiaques (A Bibbey, Incidental Non Cardiac findings on rubidium-82 cardiac PET /CT).

- la possibilité de perfusion myocardique en TDM de stress, utilisant les acquisitions multi-énergies (Tranche wang, Myocardial Perfusion on MDCT ; Weininger ; First pass myocardial stress perfusion Imaging using second génération DUAL source CT).

L’analyse de la plaque athéromateuse coronaire était également au cœur des présentations, notamment grâce à l’apport significatif des nouvelles techniques scanographiques pour le coroscanner.
La détection des plaques est de plus en plus fiable d’abord par l’amélioration des techniques instrumentales indispensables pour garantir une exploration rapide de l’ensemble du cœur (Low Dose CCTA Using 256- Slice SDCT at Higher Heart Rates: Importance of Cardiac Physiology for Coronary Imaging. Y. Hou. RSNA 2011). Pour certains systèmes TDM, la résolution temporelle 75 millisecondes, réduisant d’autant les doses d’exposition aux rayons X. L’intégralité du cœur peut être examinée en 250 millisecondes, pour une dose au patient qui passe sous la barre d'1mSv (soit moins irradiant qu’un an d’exposition aux sources d’irradiations naturelles sur terre (environ 3mSv)). Le scanner d’un cœur entier est de plus réalisable quelle que soit la fréquence ou la stabilité du rythme cardiaque, sans administration de bêtabloquants. Ces avancées ouvrent la perspective d'un examen cardiaque de dépistage de la maladie coronaire en routine.

La sensibilité du coroscanner approche celle de la coronarographie (Acute Chest Pain of Suspected Cardiac Origin : Diagnostic Accuracy of Calcium Score and Computed Tomography Coronary Angiography. E. Maffei. RSNA 2011) avec des études comparatives montrant même une supériorité du coroscanner sur la coronarographie dans la prise en charge de patients avec douleurs thoraciques aigues (Incremental Value of Coronary CT Angiography (CCTA) after an Initial Negative Coronary Artery Calcium (CAC) Score in the Low to Intermediate Risk Emergency Room (ER) Patient with Acute Chest Pain. E. J. Feldmann. RSNA 2011).

La caractérisation des plaques athéromateuses coronaires est plus précise grâce à l’imagerie multi-énergie y compris chez des malades avec stents cardiaques (MDCT in Coronary Stents Assessment: An Exciting Path Still under Construction. E. T. Kimura-Hayama. RSNA 2011)
Ceci est particulièrement important puisque de nombreuses études ont déterminé que la nature de la plaque, bien plus que le degré d’occlusion était prédictif de complication cardio vasculaire (Bleeding edge imaging and therapy in vascular disease. Zahi.A. RSNA 2011). La rupture de plaque, point de départ de l’occlusion artérielle, est notamment bien corrélée à l’épaisseur de la chape fibroathéromateuse ainsi qu’à l’importance du noyau nécrotico hémorragique en son sein.
Le suivi des stents est également concluant, avec une bonne distinction entre resténose et thrombose. Les techniques d’imagerie spectrale, mais également le développement des techniques de reconstruction itérative, sont particulièrement adaptées pour affiner la résolution spatiale et éviter les phénomènes de blurring (flou) qui limitaient jusqu’ici la bonne distinction de la lumière intra stent (Role of Dual-Source CT in the Evaluation of Complications in the Coronary Angiography Stenting. A.Patrei. RSNA 2011). D’autres techniques alternatives sont également développées en imagerie cardiaque : l’imagerie embarquée comme l’échographie endovasculaire présente un intérêt certain dans la caractérisation de la plaque avec une identification précise de ses différentes composantes fibrotiques, lipidiques, nécrotiques et calcifiées. Des techniques d’acquisition automatisée des images sont utilisées dans ce cadre afin d’avoir des images et une interprétation reproductibles et fiables quel que soit l’opérateur. La lumière et la plaque sont détectées de manière automatique et les données qualitatives de caractérisation sont disponibles en temps réel.

En conclusion, le scanner reste l’imagerie de choix d’exploration des coronaires grâce aux progrès techniques majeurs que sont l’accélération des acquisitions, les techniques multi-énergies ainsi que les nouveaux algorithmes de reconstruction itératifs (High Definition CT Initial Experience : Low Dose Coronary Imaging. F. Hsieh. RSNA 2011) (Basic and Advanced Radiation Dose Reduction Strategies in Cardiac CT: What Every Radiologist Needs to Knw in a Radiation Conscious World. L. Dansby. RSNA 2011).

3) Imagerie Musculo-squelettique
a) Hot topics et Imagerie musculo-squelettique
Les sessions scientifiques du RSNA 2011 consacrées à l’imagerie musculosquelettique ont été l’occasion entre autres de quelques discussions animées et autres polémiques !

Usage des anesthésiques locaux
Concernant l’usage des anesthésiques locaux, plusieurs sessions ont évoqué leur toxicité intra-articulaire. En effet, il a été décrit pour certaines substances une chondrolyse accélérée.

Infiltrations et coagulopathie
Les pratiques nord-américaines varient avec celles en cours actuellement en France. Les AVK, l’aspirine ne sont pas des contre-indications absolues pour les gestes. Seule le plavix nécessite une interruption 8 jours avant.

Thérapie cellulaire dans les tendinopathies
L’édition 2011 du RSNA a été l’occasion d’un large débat sur le recours aux thérapies cellulaires dans la prise en charge thérapeutique des tendinopathies : La session animée lundi matin par les Professeurs Bureau, Jacobson, et Lee, MDs a permis de faire le point sur ces thérapeutiques. Il existe ce jour 3 techniques visant à activer le processus d’inflammation et de ce fait accélérer la cicatrisation :
o Les injections de stéroïdes au sein et/ou en péri-tendineux,
o La fenestration ou trituration en français. Le principe est le même que pour les tendinopathies calcifiantes de la coiffe de l’épaule : triturer au sein de la zone hypoéchogène avec une aiguille de 21G pour accélérer les traitements.,
o L’injection de Platelet Rich Plasma (PRP), dérivé plasmatique riche en plaquettes.

Plusieurs études avec évaluation clinique et en imagerie (dans la session scientifique : «interventions : pain and tumor treatment») sur le traitement (intra-tendineux) des tendinopathies par PRP (Platelet Rich Plasma) avec guidage échographique ont été présentées et leurs résultats semblent encourageants du point de vue clinique avec atténuation des douleurs et reprise de la pratique sportive du patient ainsi que du point de vue de l’imagerie avec régression des signes de tendinose et/ ou de rupture du tendon incriminée notamment au niveau du ligament patellaire, du tendon achilléen (Barile MD et al,US- guided treatment of patellar and Achilles tendons with autologous platelet gel, Dept L’Aquila, Italy) et des épicondyles (G Ferrero MD et al, A combinated US guided percutaneous treatment of epitrochléitis ; a randomized controlled trial). L’impact des injections de PRP a été beaucoup plus discuté au niveau de la coiffe des rotateurs (Barile MD et al, US-guided treatment of supraspinus tendinosis with autologous platelet gel). Une méta-analyse de 2011 (Dr Lee, MD, AJR 2011) a par ailleurs souligné l’absence de validation préclinique ou clinique large de ces innovations dont l’évaluation est toujours en cours.

La place croissante de l’échographie musculosquelettique
De nombreux auteurs ont fait part de leur intérêt de l’échographie en MSK dans certaines indications. Ils rejoignent ainsi la position de la plupart des équipes européennes et au premier desquelles françaises qui ont été les pionniers dans ce domaine.

b) Tractographie en imagerie tendineuse et ostéoarticulaire
Plusieurs présentations ont rapporté les premiers résultats de la tractographie IRM 3T pour l’étude des syndromes canalaires du membre supérieur. L’extraction comparative de la fraction d’anisotropie (FA) et/ou de l’ADC des nerfs ulnaire ou médian avant et après traitement pourraitoptimiser le suivi. En effet, en post thérapeutique, des phénomènes de fibrose peuvent apparaître, générant de nouvelles douleurs de type neuropathiques : la FA et l’ADC semblent corrélés à ces phénomènes. De plus, les mesures de FA et ADC permettent de mieux localiser de manière exacte le site de conflit en pré thérapeutique (Breitenseher J, 3T MR Tractography of foream nerves and muscles in cubital tunnel syndrome) (L da Gama lobo, Diffusion Tensor Imaging of the Median Nerve Before and after Tunnel release in Patients with carpal tunnel syndrome : Feasibility study).
Certains auteurs utilisent également la neurographie à but thérapeutique, injection IRM guidée avec aiguille amagnétique (J Fritz et al Pelvic pain syndromes : MR Neurography-gided percutaneous injection procedures).

4) Imagerie ORL
Plusieurs présentations ont concerné la thérapeutique en oncologie ORL : une première communication a rapporté la qualité du contrôle locorégional des cancers de la base de la langue par curithérapie, après radiothérapie externe conformationnelle, en insistant sur l’absence de sur-toxicité (Shripal Bhavsar, MSRO22-06, HDR Brachytherapy Boost to the Base of tongue : An experience in the IMRT age).
Une équipe allemande proposant l’association de la résection chirurgicale fonctionnelle laser et de la radiothérapie externe, en alternative a la radiothérapie externe seule, a montré une amélioration significative de la survie à long terme chez les patients présentant des néoplasies ORL avancées (stades III et IV) (Jens Buentzel, MSRO22-07, Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) plus Functional Resection Laser surgery (FRLS) in the treatment of Advanced Head and Neck Cancer (HNC) : 10 Years of Follow-up).

5) Imagerie Neuroradiologique : Lien génétique et gliome
De nombreux travaux ont traités des perspectives dans l’imagerie du glioblastome. Une équipe a notamment trouvé un lien entre le coefficient apparent de diffusion et la méthylation du promoteur MGMT. Ce facteur pourrait être pronostique et permettre d’anticiper une réponse à la chimiothérapie par Temozolamide1. Etant donné les avancées en génétique dans ce domaine, Scott et al. propose par l’utilisation d’une banque de données d’essayer de trouver un lien entre les caractéristiques radio-phénotypiques et génomiques (Y.L. Correlation of Apparent Diffusion Coefficient Values Measured by Diffusion MR Imaging and MGMT Promoter Methylation Quantitatively AnAlyzed by Using MS-MLPA in Patients with Glioblastome Multiforme. RSNA. Chicago; 2011).

6) Imagerie Pédiatrique
L’imagerie pédiatrique bénéficiait lors de ce RSNA 2011 d’une nouveauté avec l’instauration d’un « Pediatric campus » où sur 3 salles étaient regroupées les principales sessions pédiatriques et des ordinateurs permettant l’accès aux posters électroniques, en particulier pédiatriques.
Nous avons tenté de résumer ici les nombreuses présentations, toutes passionnantes sous le spectre de l’innovation et de la nouveauté. Nous rapportons ainsi des éléments techniques ou des travaux originaux dont l’intérêt semble certain et qui nous paraissent à même de faire part de développements futurs en imagerie pédiatrique.

• Techniques
- Réduction de dose en Imagerie Pédiatrique :
L’imagerie pédiatrique est toujours très concernée par la limitation de l’exposition aux radiations ionisantes, notamment en tomodensitométrie. Ce pré-requis s’accompagne également d’une exigence à restituer l’information la plus exhaustive possible quant à la dose effectivement reçue par le patient, rejoignant les obligations légales caractérisées par :

►L’instauration aux USA de Niveaux de Références Diagnostiques pour les examens scanographiques pédiatriques qui ont fait l’objet de comparaison par rapport à des séries canadiennes et anglaises.

  • Quality Improvement Registry in CT Scans in Children (QuIRCC): Age-specific Effective Dose Analysis for Abdominal CT in the United States Compared to other countries—How Are We Doing?,M. J . Goske et al, RSNA 2011),
  • CT Dose Index and Patient Dose: They Are Not the Same Thing, C H. McCollough, S Leng, LYu, D D. Cody, JM. Boone, M F. McNitt-Gray, Radiology 2011, 259, 311-316).

► La mise en œuvre par une équipe de recherche de l’Indiana, en partenariat avec Philips™, de cartographies de distribution de dose (CTDMs) permettant d’apprécier pour chaque organe la dose effective.

  • Pediatric CT Dose Distribution Maps (CTDMs) over a Range of Clinical Indications, Body Habitus, and Dose Reduction Strategies, J Yanof et al, RSNA 2011).

► L’utilisation des Size-Specific Dose Estimate (SSDE) afin d’apporter l’information la plus exhaustive et la plus personnalisée possible concernant l’exposition des enfants aux radiations ionisantes.

  • Size-specific Dose Estimate (SSDE): A More Accurate Method of Estimating Patient Dose from CT for Children and Small Adults, M. J. Goske et al, RSNA 2011), SSDE in pediatric and adults body CT examinations, Report 204, AAPM, Task group 204, College Park MD, AAPM 2011.
    Les travaux présentés sur la réduction de dose en imagerie ionisante, et principalement en TDM, s’articulaient autour de plusieurs axes :

► Optimisation des paramètres d’acquisition : Manuels ou automatiques comme avec le système CareKv™ de Siemens™

  • Assessment of an Automatic Technique for Tube Voltage (kV) Adaptation to Reduce Dose to Pediatric Patients, M. J. Siegel et al, RSNA 2011.
  • Optimization of Pediatric Body CT Scanning Protocols Using a Low-Dose Simulation Tool , L. Yu et al, RSNA 2011),
  • Automatic selection of tube potential for radiation dose reduction in CT: a general strategy, Yu L, Li H, Fletcher JG, Med Phys. 2010, ;37(1):234–43.
  • Optimal Tube Potential for Radiation Dose Reduction in Pediatric CT: Principles, Clinical Implementations, and Pitfalls, L Yu, MR. Bruesewitz, K B. Thomas, JG. Fletcher, J M. Kofler, CH. McCollough, RadioGraphics 2011, 31, 835-848.

► Etudes rétrospectives sur des modélisations du bruit en tomodensitométrie afin d’optimiser les paramètres d’acquisition permettant des réduire la dose reçue jusqu’à 50 % tout en préservant la qualité d’image.

  • Comparison of Conventional and Simulated Reduced-mA MDCT for Evaluation of Appendicitis in the Pediatric Population, C. H. Williams et al; RSNA 2011).
  • Quality Initiatives: CT Radiation Dose Reduction: How to Implement Change without Sacrificing Diagnostic Quality, E P. Tamm, X. J Rong, D D. Cody, RD. Ernst, N E. Fitzgerald, V Kundra, Radiographics 2011 31:1823-183

► Comparaison des modes d’acquisition entre le mode hélicoïdal et le mode volumique (Toshiba™ 320 détecteurs) qui retrouve une réduction de dose de 15 à 20% quel que soit le morphotype de l’enfant.
 

  • Relative Radiation Dose Comparison of Volumetric vs Helical Acquisition Mode on a 320-Row Volume CT Scanner at Constant Image Quality: Unique Mapping of CT Scanner Characteristics Using a Phantom-based Quantitative Image Quality Metric, D. J . Podberesky et al, RSNA 2011)

► Amélioration du post traitement principalement sur la base d’algorithmes : de diminution de bruit par un algorithme SAFIRE™ (Siemens™) dans les scanner low dose chez l’enfant.

  • Assessment of an Iterative Reconstruction Algorithm in Low-Dose Pediatric Cardiac CT, K. Grant et al, RSNA 2011)

► La réduction de dose passe également par une optimisation des algorithmes diagnostiques visant à limiter le recours aux modalités d’imagerie ionisantes en particulier dans les pathologies fréquentes comme l’appendicite.

  • Value of Focused Appendicitis Ultrasound and Alvarado Score in the Diagnosis of Appendicitis in Children: Can We Reduce the Use of CT Scans?, N. M . Blitman et al; RSNA 2011.


 - Sédation :
La problématique de la sédation en imagerie pédiatrique a bénéficié d’une session scientifique au cours de laquelle ont été abordées plusieurs méthodes de sédation pharmacologiques.
Une équipe coréenne et américaine rapporte un essai réalisé sur 54 enfants d’âge moyen de 4,2 ans afin d’étudier l’efficacité de la privation de sommeil sur la qualité de la sédation par hydrate de chloral. Ils rapportent une augmentation de l’obtention d’une sédation satisfaisante dans un délai plus réduit dans le groupe ayant bénéficié d’une privation de sommeil.
Ce moyen non pharmacologique et relativement simple à mettre en œuvre pourrait être associé aux techniques de sédations usuelles afin d’en améliorer l’efficacité et la rapidité d’action.
 
Effects of Sleep Deprivation on the Sedation of Pediatric Patients Undergoing MRI Examinations, Eun-Hoe Gooab, Tac-Han Junga, Dae-Cheol Kweonc, Kyung-Rae Dongde, Woon-Kwan Chunge, Chong-Hwan Choef, Jae-Seung Leeag & Moon-Jib Kimb, Spectroscopy Letters, 2011, 44, 5.

 

- Produits de Contraste Ultrasonore :
L’utilisation des PCUS (Produits de contraste Ultrasonore) reste limitée en pédiatrie du fait des limitations administratives tant au niveau de la FDA qu’au niveau européen (absence d’AMM pédiatrique). Leur utilisation a connu un essor important dans les pathologies urologiques avec réalisation d’urétéro-cystographies en particulier. L’utilisation par voie intra-vasculaire chez l’enfant hors AMM reste assez limitée. Par ailleurs, la connaissance de possibles lésions tissulaires théoriques du fait de l’utilisation de PCUS avec des sondes hautes fréquences chez l’enfant freine l’utilisation dans certains parenchymes nobles (gonades, cerveau).
P. Manzoni rapporte une série de 5 patients nouveau-nés souffrant d’encéphalopathie anoxo-ischémiques, de convulsions néonatales, chez lesquels il a réalisé des échographies transfontanellaires confrontées aux données de l’IRM prise comme référence. Cette série, malgré son effectif très limité rapporte des images d’une grande qualité avec un intérêt certain dans le diagnostic de pathologies principalement anoxo-ischémiques.

  • Transfontanellar Contrast-enhanced Ultrasound in Newborns: Preliminary Results in 5 Patients, P. Manzoni et al, RSNA 2011.


• Neuropédiatrie :
- ASL : Arterial Spin Labelling
Un travail novateur rapporté par une équipe italienne de Florence a consisté en la réalisation sur une IRM 3T de séquences de Spin Labelling chez 63 enfants âgés de 4 mois et 16 ans. Cette technique permet une analyse de la perfusion cérébrale quantitative sans utilisation de produit de contraste particulièrement utile dans les pathologies vasculaires et dans certaines malformations corticales. Cette nouvelle modalité d’imagerie pédiatrique a probablement un important potentiel qu’il faudra continuer d’explorer, sous réserve de pouvoir avoir un accès à des IRM 3T.
 

  • Application of Arterial Spin Labeling (ASL) Technique in Pediatric Brains, Claudio Fonda et al, RSNA 2011.
  • Perfusion MRI of brain tumors: a comparative study of pseudo-continuous arterial spin labeling and dynamic susceptibility contrast imaging, H Järnum et al, Neuroradiology. 2010 ;52(4):307-1

- Tractographie :
L’imagerie du cerveau fœtal est un sujet d’actualité. Plusieurs présentations ont été réalisées. Certaines concernent surtout des « atlas » de malformations, en particulier avec un travail brésilien sur les dilatations ventriculaires néonatales en échographie et le spectre de malformation associé en IRM avec une large part pour les malformations du corps calleux.

  • Behind the Ventriculomegaly: MRI Imaging for the Detection of Callosal Anomalies in Fetuses with Mild Ventricular Dilations. R. C. Silva, P. S. Oliveira, V. C. Bobotis, J. Szejnfeld , K. K . Haratz , C. M Alves et al, RSNA 2011
    Par ailleurs, une équipe américaine a réalisé un travail original sur une nouvelle modalité d’évaluation de la maturation cérébrale fœtale grâce à la tractographie 12 axes réalisée sur une IRM 1.5T chez 11 fœtus in vivo qui avaient un âge gestationnel entre 31 et 37 SA et une échographie obstétricale normale. L’étude des différents éléments tirés des séquences de tractographie retrouve une très bonne corrélation avec l’âge gestationnel : Nombre de fibres, longueur de fibre, densité de fibres, fraction d’anisotropie et coefficient de diffusion apparent. 
     
  • Asynchrony of the Early Maturation of White Matter Bundles in Healthy Infants: Quantitative Landmarks Revealed Noninvasively by Diffusion Tensor Imaging, J.Dubois et al, Human Brain Mapping, 2008, 29:14–27. 
     
  • In utero tractography of fetal white matter development, G Kasprian, P C. Brugger, M Weber, M Krssák, E Krampl, C Herold, D Praye, NeuroImage, 2008; 43 213–224.

     

• Ostéo-articulaire
Un travail américain a évalué la place de l’imagerie dans le diagnostic et la prise en charge des arthrites. juvéniles idiopathiques (AJI). Un nouvel élément rapporté est la validité de l’échographie dans le suivi sous traitement. Cela permettra un monitoring probablement simple des AJI en limitant le recours à l’IRM pour juger de l’activité des arthrites.

 

  • Juvenile Idiopathic Arthritis : How the radiologist can help, E.Sheybani et al, RSNA 2011.
  • Ultrasound findings on patients with juvenile idiopathic arthritis in clinical remission, M. Rebollo-Polo et al, Arthritis Care Res 2011; 63 7 1013–1019.

     

• Digestif
- IRM et Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Instestin (MICI)
Une équipe canadienne a présenté une étude chez 45 patients porteurs de MICI (32 Crohn et 13 RCH) avec analyse en entéro-IRM du rehaussement dynamique précoce des parois et études de la diffusion avec facteur de diffusion b à 1000sec/mm2 en axial et coronal. Les auteurs ont étudié ainsi dans chaque pathologie la sensibilité et la spécificité de la méthode pour la détection des lésions actives. Dans la maladie de Crohn, le rehaussement muqueux précoce permet une sensibilité à 96 % avec une spécificité de 100 %. Quant à la diffusion, un hypersignal sur le b1000 associé à une diminution de l’ADC présente une sensibilité de 92 % et une spécificité de 100 % pour la détection des lésions actives. Dans la rectocolite hémorragique (RCH), les résultats sont plus médiocres avec des sensibilités comparables pour la diffusion et de rehaussement pariétal d’environ 14 % avec une spécificité de 66%.
Cette étude confirme l’utilité de l’entéro-IRM dans le diagnostic et le suivi de l’activité des maladies de Crohn et montre les limites de ce même examen dans les RCH bien que la localisation des lésions excluant l’intestin grêle soit un critère diagnostic important. La principale nouveauté est la validation de l’intérêt de la diffusion dans le suivi des maladies de Crohn qui avec une sensibilité et une spécificité comparables au rehaussement pariétal pourrait éviter l’injection de gadolinium chez ces patients.

  • DWI and Dynamic Post Gadolinium Enhancement in the Assessment of Activity in Paediatric Crohns Disease and Paediatric Ulcerative Colitis on MR Enterography, J. H . Davila Acosta et al, RSNA 2011.

     

- Produits de Contraste Ultra Sonores (PCUS)
L’équipe londonienne de J.Jacob a rapporté des résultats préliminaires concernant l’utilisation de PCUS (Sonovue™- BRACCO™) dans l’étude de lésions hépatiques focales comparativement au scanner, à l’IRM et au PET chez 21 enfants. L’Echographie avec injection de PCUS a confirmé ce qui était connu chez l’adulte avec une excellente sensibilité et spécificité pour la caractérisation des lésions tumorales du foie comparativement à l’IRM. La concordance basée sur les résultats histologiques avec l’IRM, le scanner ou le PET scanner est de 76 %. Cela confirme que malgré l’absence d’AMM européenne pour les PCUS chez l’enfant, cette modalité d’imagerie en pathologie hépatique est une excellente alternative à l’IRM. Elle possède une grande sensibilité et une excellente spécificité dans le diagnostic des lésions bénignes. Elle apporte une véritable valeur ajoutée dans la surveillance des hépatopathies chroniques.

  • Delineation and Characterization of Pediatric Focal Liver Lesions Using Contrast-enhanced Ultrasound (CEUS): Preliminary Results, A. Deganello , J.Jacob et al, RSNA 2011

 • Génito-urinaire
- ARFI
Un travail a étudié l’élasticité de reins par la méthode d’ARFI sur la base du matériel Siemens (Siemens Virtual Touch™ Tissue Quantification). La détermination semi-quantitative du module d’Young au niveau du cortex et de la médullaire des reins a permis de corréler l’élasticité tissulaire à la sévérité de dommages parenchymateux en particulier dans les reflux secondaires, sur les reins pathologiques par rapport aux reins normaux. Cette corrélation a également été retrouvée avec la fonction rénale scintigraphique et le dosage sanguin de Cystatine C.
Cette méthode non invasive pourrait constituer un élément intéressant dans le suivi des néphropathies chroniques.

  • Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) Quantification of the Renal Parenchymal Stiffness in Paediatric Patients with Vesicoureteral Reflux: Preliminary Results, C. Bruno et al, RSNA 2011 

• Un nouveau signe échographique
L’échographie conserve une place de choix dans l’arsenal diagnostic de la pathologie pédiatrique.
L’équipe d’imagerie pédiatrique de Chapel Hill rapporte un nouveau signe échographique traduisant la torsion testiculaire extra-vaginale qui est une pathologie néonatale. L’aspect échographique original est un double épanchement concentrique dans le scrotum, avec une hydrocèle et un épanchement autour du testis.

  • New Sign of Extravaginal Testicular Torsion in Neonate: Two Concentric Fluid Collections within the Scrotum, T. Il Han et al, RSNA 2011. 


     
    Dîner avec les partenaires de la bourse : SFR et les laboratoires Guerbet


Conclusion :
Le RSNA 2011 a tenu toutes ses promesses, présentant tant du point de vue instrumental que scientifique les différentes avancées et voies de recherche dans l’ensemble des disciplines de l’imagerie médicale.
Un intérêt tout particulier a été porté sur l’imagerie oncologique avec évaluation de la réponse au traitement par imagerie de diffusion et par cartographie ADC ou IVIM, notamment dans le Myélome multiple, mais également en imagerie oncologique abdomino-pelvienne.
Les nouvelles techniques TDM de réduction de dose et d’acquisition multi-énergie étaient également à l’honneur, représentant un véritable challenge technique et scientifique.
N’oublions pas également que le RSNA nous a proposé des cours magistraux de formation médicale continue menés par les spécialistes mondiaux et a permis de rencontrer et de renforcer les liens
 

 

 Fin du voyage et retour pour la France

 

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Implication du radiologue en chirurgie plastique du sein


Chères consoeurs, chers confrères, chers amis,

Suite à l'évaluation très favorable de la dernière journée que nous avons organisée en avril 2016 à Lyon sur le thème de l’imagerie du sein et de la chirurgie plastique, nous organisons une nouvelle journée le samedi 1er avril 2017 à la salle Multimedia du Centre Léon Bérard à Lyon. Le nombre de participants sera limité, pour garder un caractère d'interactivité à cette journée. 
Le public concerné est celui des radiologues pratiquant la sénologie, spécialement ceux à très forte orientation sénologique.

Vous trouverez ci-joint le programme de cette journée et la fiche d'inscription. L'implication du radiologue en chirurgie plastique du sein et sa place fondamentale dans ce domaine seront les fils conducteurs de cette journée car les implications entre ces deux domaines deviennent de plus en plus fréquentes et le radiologue sénologue se doit de bien connaitre ces différentes interactions.

Dans l’attente de vous rencontrer, nous vous prions de croire, chères consoeurs, chers confrères, chers amis, en nos
sentiments dévoués les meilleurs.

Organisateurs : 
Christophe TOURASSE
Emmanuel DELAY