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Imagerie digestive

Publié le 14/02/2011, mis à jour le 14/02/2011 par SFR

Stéphanie DELUMEAU, Hôtel Dieu, Angers
Julien BALIQUE, Hôpital Saint Etienne

L’imagerie digestive fut très représentée au RSNA, avec pas moins de 392 présentations (posters compris), permettant d’aborder de nombreux sujets.

Parmi ceux-ci, trois thèmes furent particulièrement évoqués : l’évaluation thérapeutique en cancérologie et notamment l’imagerie de perfusion (principalement en scanner), les pathologies hépatiques diffuses, dont la stéatose hépatique, ainsi que les applications du scanner double énergie.

L’évaluation de la réponse tumorale

Une étude a mis l'accent sur le rôle émergent de la volumétrie comme biomarqueur d'imagerie en oncologie et montre l’apport de l'imagerie quantitative pour l'évaluation de la réponse thérapeutique. La quantification fractionnelle de composants tels que les portions non-nécrotiques des tumeurs fournit une évaluation plus fiable et objective de la réponse thérapeutique chez les patients porteurs de carcinomes hépato-cellulaires (CHC) et de sarcomes des tissus mous.

D’autres se sont intéressés aux caractéristiques hémodynamiques des métastases hépatiques (côlon, pancréas et estomac) en utilisant une cartographie couleur quantitative de la fraction de rehaussement artérielle en scanner multiphasique, avec corrélation à la réponse tumorale. Les métastases hépatiques présentent une augmentation de leur fraction de rehaussement artériel et s’accompagnent d’une perfusion artérielle augmentée dans le parenchyme tumoral adjacent, comparativement au parenchyme non tumoral. En outre, le groupe répondeur des métastases hépatiques de cancer colorectal a des valeurs considérablement plus élevées que le groupe non-répondeur. L’ajout de cette cartographie aux scanners classiques peut être utile pour apprécier la réponse thérapeutique future à la chimiothérapie.

Les paramètres de perfusion en scanner ont été comparés avec les critères RECIST et la mesure de la densité tumorale dans l’évaluation de la réponse précoce (10-12 jours) aux traitements anti-angiogéniques et la prédiction de la survie sans progression dans les CHC avancés. Le scanner de perfusion est la méthode la plus sensible pour la détection des changements précoces de la vascularisation tumorale après introduction d’un traitement anti-angiogénique.

Un autre intérêt du scanner de perfusion pourrait être la mise en évidence par la cartographie couleur des adénocarcinomes du pancréas isodenses en imagerie classique.
Un cours multisession fut dédié à l’échographie de contraste (ECUS). Cette technique permet la caractérisation lésionnelle de nombreux organes : foie, kystes atypiques du rein, du pancréas et de l’ovaire, endofuites des anévrysmes traités par endoprothèse. Il semble exister une très bonne sensibilité de cet outil pour la localisation des adénomes en cas d’hyperpathyroïdie primaire.

Un grand intérêt est suscité pour l’évaluation thérapeutique des lésions tumorales hépatiques et notamment des thérapies ciblées. D’après le travail de T. Lefort et al, il existe une bonne corrélation entre les paramètres quantitatifs en ECUS et en scanner de perfusion.
Par ailleurs d’autres études ont abordé l’intérêt des séquences de diffusion dans l’évaluation de thérapies ciblées plus particulièrement dans le cadre du suivi des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), l’étude de Tang L et al a montré que l’augmentation de l’ADC, une semaine après le début du traitement pourrait présager d’une bonne réponse aux thérapies ciblées.

Les hépatopathies diffuses

Après un rappel des conséquences de la stéatose hépatique et de l’importance de sa prise en charge clinique, plusieurs équipes ont présenté les résultats de leurs travaux concernant de nouvelles méthodes de quantification précise de la graisse hépatique en IRM.

Une étude sur 55 patients a comparé prospectivement les performances en IRM 1.5T des séquences de déplacement chimique en double-écho, triple-écho, multi-écho (six acquisitions en phase et en opposition de phase) et de la spectroscopie MR dans l'évaluation de la stéatose hépatique chez les patients présentant une hépatopathie chronique, avec pour référence les résultats anathomopathologiques des biopsies. La spectroscopie (0. 95) a la plus forte corrélation avec le degré histologique de stéatose hépatique, suivie par les séquences de déplacement chimique multi-écho (0. 92), triple-écho (0. 90) et double-écho (0.85). Le degré de surcharge en fer a eu un effet significatif de confusion pour les séquences en double écho (p <.001) et triple-écho (p =. 04). Donc, pour l'évaluation de la stéatose hépatique chez les patients présentant une maladie hépatique chronique, la séquence de déplacement chimique multi-écho a une précision similaire à la spectroscopie et permet d'éliminer l'effet de confusion de la surcharge en fer de manière plus efficace que les séquences en triple-écho.

Toujours avec une séquence de déplacement chimique multi-écho, un autre travail a comparé les taux de variation de la fraction de graisse entre les segments du foie et son évolution dans le temps (durée moyenne entre la première et la dernière analyse : 228 jours). Les changements se produisent à un rythme similaire dans tous les segments du foie.
Cependant, les estimations varient considérablement entre les segments. Dans le suivi des patients atteints de stéatose hépatique, les biopsies et les ROI doivent donc porter sur le même segment de foie pour être fiables.

En ce qui concerne l’évaluation de la surcharge en fer, certains ont proposé une méthode semi-automatique de post-traitement pour quantifier la surcharge en fer du foie, qui paraît intéressante mais nécessite une évaluation à plus grande échelle.

La méthode proposée par Gandon et al. basée sur des séquences en écho de gradient reste la plus utilisée.

L’évaluation non invasive de la fibrose hépatique est toujours un sujet très étudié.

Il a été montré l’intérêt de l’évaluation du rehaussement du parenchyme hépatique à la phase hépatobiliaire après injection de gadolinium-EOB-DTPA (Eovist). Plusieurs méthodes d’élasto-IRM sont proposées, dont une évaluant la distorsion du parenchyme hépatique (segment II) générée par les battements cardiaques, afin d’apprécier la rigidité du foie.

Produits de contrastes et techniques innovantes

Parmi, les techniques innovantes, le scanner double énergie (scanner caractérisé par deux tubes à rayons X et deux rangées de détecteurs de radiations disposés perpendiculairement sur la gantry) a été largement abordé. Deux applications principales ont été développées.

La première ouvre la perspective de pouvoir diminuer de façon considérable grâce aux images virtuelles non injectées les doses d’irradiation délivrées au cours d’exploration multiphasique. Une étude (Barrett T et al) a montré qu’il était possible à partir d’acquisitions réalisées après injection de produit de contraste à la phase artérielle ou portale, de générer des images virtuelles du foie en contraste spontané, de qualité assez proche des images conventionnelles réalisées sans injection. Néanmoins, il semblerait que le morphotype des patients et le rehaussement de l’organe étudié soient deux paramètres influençant l’exactitude des mesures de densité réalisées sur les images virtuelles non injectées ; il faudrait selon Miller C et al établir des facteurs de correction afin que celles-ci soient une alternative appropriée aux acquisitions réalisées en contraste spontané.

La deuxième principale application abordée fut l’intérêt du scanner double énergie dans la détection des lésions hypervasculaires de CHC.

Deux études (Altenbernd JC et al) ont montré que les acquisitions « low dose » (80 kV) réalisées avec le scanner double énergie étaient plus sensibles dans la détection des lésions hypervasculaires de CHC, grâce à l’importante atténuation de l’iode obtenue sur ces acquisitions. Néanmoins, une dégradation de la qualité subjective des images liée aux faibles kV a été constatée. Pour pallier cet inconvénient, une étude a proposé d’utiliser IRIS de Siemens (Iterative Reconstruction In Image Space). Ce logiciel de traitement d’images semblerait améliorer la qualité des images réalisées à faible kV (80 kV) et permettrait une meilleure détection des lésions de CHC.

Parmi les produits de contraste hépatospécifiques, le gadolinium-EOB-DTPA (Eovist) a fait l’objet de plusieurs études concernant ses caractéristiques d’absorption, les paramètres d’administration et d’acquisition, ainsi que les performances diagnostiques. Par exemple l'expression immunohistochimique du transporteur de cette molécule diminue au cours de l'hépatocarcinogenèse, responsable de la baisse du rehaussement des CHC à la phase hépatobiliaire, ce qui permet d’apprécier le degré de différenciation de ces lésions ainsi que le risque d’évolutivité des nodules au sein des foies de cirrhose. Plusieurs travaux montrent la meilleure sensibilité diagnostique du Gd-EOB-DTPA à la phase hépatobiliaire pour le diagnostic des petits CHC de moins de 2 cm, par rapport à l’IRM dynamique classique ou au scanner injecté. Il est à noter que lors des phases dynamiques le rehaussement des lésions focales est moins intense avec le Gd EOB-DTPA qu’avec le Gd-BOPTA (Multihance).
Une des présentations scientifiques apparaissant intéressante à prendre en compte dans notre pratique courante est celle d’une équipe américaine qui a comparé les coefficients d’atténuation (UH) sans injection des différents organes abdominaux entre des scanners 16 (GE), 64 et 128 (Siemens) barrettes.

Les mesures des coefficients d’atténuation sont d’autant plus faibles que le nombre de détecteurs augmente. Il faut donc tenir compte de cette variation, lors de mesures de densité réalisées sur des scanners différents (par exemple dans la caractérisation des adénomes surrénaliens, des kystes rénaux et hépatiques).

Le tube digestif
La place de L’IRM dans le bilan d’extension du cancer du rectum est confirmée par plusieurs études.
L’étude de Pang L et al a montré dans une population de 96 patients présentant un cancer colorectal que l’IRM préopératoire comparativement à l’écho-endoscopie pouvait détecter l’envahissement pariétal avec une performance diagnostique de 80,5 % versus 81 % pour l’écho-endoscopie et un envahissement ganglionnaire avec une sensibilité de 91,5 % et une spécificité de 86,7 % versus 66 % et 77 % pour l’échoendoscopie. Il a également été souligné dans cette étude que les séquences dynamiques de rehaussement pouvaient aider à discriminer le tissu sain du tissu tumoral, mais que la diffusion n’augmentait pas de façon significative les performances diagnostiques de l’IRM dans la détection de l’envahissement tumoral pariétal et/ou ganglionnaire. De même une autre étude dans une population de 38 patients confirme la supériorité des séquences usuelles d’IRM pour la stadification du T avec une performance diagnostique de 72,1 % contre 51,6 %, 65,7 % et 41,4 % respectivement pour la diffusion, l’écho-endoscopie et le TEP scan. Cependant, il n’a été relevé aucune différence significative entre les différentes modalités d’imagerie concernant l’envahissement ganglionnaire.
L’utilité des CAD (Computer Aided-Detection) dans la détection des polypes coliques a été abordée notamment celle du CAD non cathartic. Une étude de 656 patients, a montré que ce dernier permettait, tout en facilitant l’interprétation par la réduction du temps de lecture et des artéfacts, de détecter avec une sensibilité et une spécificité élevées les polypes de plus de 9 mm.
En ce qui concerne l’imagerie de la maladie de Crohn, une étude a montré que l’entéro-scanner « low dose » était faisable avec ou sans logiciel de traitement d’image (IRIS) mais que l’utilisation itératives de cette technique nécessitait d’être évaluée.
L’entéro-IRM doit être préférée à l’entéro-scanner afin de limiter l’irradiation des jeunes patients, comme l’indique l’étude de Grant D et al.
Dans la même lignée, une équipe italienne a démontré qu’il n’y avait pas de différence significative entre l’IRM 1,5T et l’IRM 3T dans la détection de l’atteinte iléo-caecale de la maladie, mais que l’IRM 3T devait être préférée en raison de sa supériorité dans la détection des ulcérations mais aussi du meilleur rapport signal sur bruit. Conditions qui semblent difficilement applicables à l’heure actuelle.