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Imagerie digestive interventionnelle

Publié le 14/02/2011, mis à jour le 15/02/2011 par SFR

Boris Guiu, Hôpital du Bocage, Dijon


Plusieurs thématiques se sont dégagées du RSNA 2010 :

L’évaluation post-thérapeutique

- Ruimei et al rapportent l’intérêt du scanner double-énergie (80kV et 140kV) pour la détection des récidives post-chimioembolisation. L’acquisition double-énergie à la phase artérielle avec reconstruction d’images virtuelles non-injectées et de cartographies de prises de contraste, a une sensibilité de 90 % et une spécificité de 95,6 % pour la détection des récidives, en utilisant l’artériographie comme gold-standard. Ces performances sont très supérieures (p < 0,05) à celles du scanner triphasique classique.

- Salem et al ont beaucoup communiqué sur les critères d’évaluation après traitement du CHC. Les critères « Response Evaluation Criteria In Solid Tumors » (RECIST) (y compris dans leur dernière version 1.1) et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), basés sur la taille unidimensionnelle de la tumeur sont actuellement dépassés en particulier en cas de chimioembolisation ou de traitement anti-angiogénique. Les critères de l’European Association for the Study of the Liver (EASL), basés sur la surface de la prise de contraste, proposés en 2000 sont peu pratiques à utiliser et doivent être remplacés par les critères RECIST modifiés qui mesurent la prise de contraste à la phase artérielle, de manière unidimensionnelle (donc plus simple). Le concept récent de « primary index lesion » a été publié dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) cette année. Le principe est d’étudier la réponse à la chimioembolisation de la tumeur la plus volumineuse (et seulement celle-ci) traitée lors de la première cure de chimioembolisation. La réponse est prédictive du temps jusqu’à progression et de la survie des patients. Même si ces résultats demandent à être confirmés, ce concept de « primary index lesion » pourrait considérablement simplifier la surveillance radiologique post-chimioembolisation.

Les techniques « classiques » de destruction percutanée

- Dans une large série de 401 patients (Kim et al) proposés pour un traitement par radiofréquence d’un CHC < 3 cm, la faisabilité du traitement par guidage échographique a été évaluée. Elle était de seulement 62 %, en raison principalement de la non visibilité de la lésion. La voie scanographique en 2ème recours permet de réaliser 18 % des procédures, soit une faisabilité de 80 %.

- Dans ces cas de lésions non ou peu visibles en échographie, Solbiati et al rapportent l’intérêt des techniques de fusion échographie/scanner ou IRM en temps réel qui permettent de traiter par voie percutanée (radiofréquence ou microonde) 91,6 % des tumeurs.

- Prajapati et al ont étudié la faisabilité des chimioembolisations par Dc-Beads en hospitalisation de jour (versus une hospitalisation classique) et démontrent qu’il est possible d’envisager ce type de prise en charge moyennant une surveillance stricte et l’utilisation de systèmes de fermeture artérielle.

- Oh et al rapportent une série de traitements combinés chimioembolisation puis embolisation portale pour préparer une chirurgie de résection pour carcinome hépatocellulaire. L’hypertrophie du foie restant est plus importante (p = 0,035) et le taux de récidive est plus faible (p = 0,024) qu’en cas d’embolisation portale seule.

Les nouvelles techniques d’ablation percutanée

- Plusieurs communications de l’équipe de Goldberg ont porté sur l’électroporation irréversible. Cette nouvelle technique d’ablation percutanée est dérivée des techniques de transfection génique (électroporation réversible) et utilise des courants de fort voltage pour dépolariser les membranes cellulaires et créer des pores servant à faire rentrer des gênes dans la tumeur (cas de l’électroporation réversible) ou à faire rentrer les cellules en apoptose par fuite du contenu cytoplasmique (électroporation irréversible). Il s’agit de la première technique d’ablation percutanée non thermique. Cette technique est actuellement en phase I chez l’homme. Le nombre de pulses, leur durée, le voltage, l’espacement des électrodes permettent de modifier la zone d’ablation. Des essais animaux (porc) permettent actuellement de déterminer des abaques pour l’utilisation chez l’homme afin de prédire la zone de destruction obtenue.

- Appelbaum et al ont étudié l’aspect échographique des zones d’ablation par électroporation. Durant la procédure, une zone hypoéchogène est observée qui permet d’avoir une idée de la zone traitée. Toutefois cette zone hypoéchogène se réduit de manière significative dans les 5-20 premières minutes et devient progressivement isoéchogène. Dans les 20 à 90 minutes suivant le traitement, apparait un anneau hyperéchogène périphérique qui est très prédictif de la taille réelle de l’ablation observée en histologie.

- Solbiati et al ont également rapporté les 1ers essais chez l’homme (20 patients) d’une machine hybride de radiofréquence/microondes. Ce système utilise un générateur pour piloter les 2 types d’aiguille/antenne. Les lésions ont été traitées soit avec un système 17G refroidi de radiofréquence soit avec une antenne refroidie 14-16G de microonde pour des lésions tumorales, selon leur localisation, leur taille, la proximité des gros vaisseaux avec des résultats intéressants (1 récidive locale à 4 mois).