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Imagerie hépato-biliaire diagnostique et interventionnelle

Publié le 23/02/2010, mis à jour le 13/08/2010 par SFR

François Klein
Service de radiologie, CHU Montpellier
Patrick Chevallier
 
Service d’imagerie diagnostique et interventionnelle, Hôpital Archet, CHU Nice

L’imagerie digestive a été largement représentée au RSNA 2009 et faisait l’objet de :

  • 37 sessions scientifiques
  • 38 cours dont 12 cours multi séances et 26 cours d’approfondissement
  • 334 posters dont 284 posters éducatifs et 50 posters scientifiques.

Une majorité de ces communications concernait l’imagerie hépato biliaire.

Carcinome HépatoCellulaire (CHC)

Ce thème a été grandement débattu faisant l’objet de plusieurs sessions scientifiques avec une optique commune de permettre un dépistage et un diagnostic le plus précoce possible.

Dépistage et la caractérisation des nodules hépatiques sur cirrhose

  •   Produits de contraste hépato spécifiques - De nombreuses communications ont évalué l’intérêt de ces produits de contraste excrétés par les hépatocytes pour dépister et caractériser des nodules hépatiques développés dans un contexte de cirrhose. Les performances de ce type de produit de contraste seraient nettement supérieures à celles des chélates de Gadolinium extra-cellulaires non spécifiques utilisés usuellement pour les IRM hépatiques [1], ou à celles des produits de contraste iodés utilisés en tomodensitométrie et étudiés à différentes phases [2-6]. Ces données sont confirmées aussi avec des IRM 3 Teslas [7]. Ces produits de contraste hépato-spécifiques permettent en particulier de différencier avec une grande spécificité un CHC et une pseudolésion hypervasculaire artérielle, tous deux hypervasculaires à la phase artérielle mais le CHC apparaissant en hyposignal à la phase hépatobiliaire alors que la pseudolésion apparaissant en isosignal [8, 9].
  • Une communication a également confirmé ces résultats avec les produits de contraste mixte (Gd-BOPTA) [10]. Le meilleur rapport signal sur bruit et contraste foie - lésion à la phase hépatobiliaire serait obtenu 15 minutes après injection et serait directement corrélé à la fonction hépatique (TP et albumine), diminuant avec son altération [11]. A noter que les séquences T2 single shot FSE [12], T2 fat sat [12] et diffusion [13] ne sont pas altérées par l’injection de Gd-EOB-DTPA, pouvant être réalisées après injection contrairement aux séquences de cholangiographie (MRCP) [12].
  • L’échographe de contraste présente une sensibilité supérieure à la tomodensitométrie triphasique mais une spécificité moindre [14].
  • Les séquences de diffusion en IRM semblent présenter un intérêt limité pour la détection des CHC sur cirrhose ; ainsi pour Park et al. [15], les performances d’une séquence de diffusion seraient équivalentes à l’IRM dynamique pour la détection des CHC en dehors de ceux ayant un diamètre compris entre 1 et 2 cm pour lesquels elles seraient inférieures.
  • La validité des critères AASLD (Association Américaine pour l’étude des pathologies hépatiques) a été étudiée [14]pour des nodules compris entre 1 et 2 cm développés dans un contexte de cirrhose ; pour ces patients, un seul examen d’imagerie objectivant une prise de contraste précoce au temps artériel et un lavage lésionnel au temps tardif suffisaient pour établir un diagnostic de CHC sans nécessité de preuve histologique.


Produit de contraste oral en IRM

Deux communications ont présenté les résultats d’études de phase 2 et 3 sur un nouveau produit de contraste oral pour l’IRM hépatique. Il correspond à l’ingestion de Manganèse par voie orale, dilué dans le l’eau [21, 22]. Des séquences en écho de gradient pondérées en T1 étaient réalisées avant et 3h après l’ingestion par voie orale du manganèse, permettant une meilleure détection des métastases en augmentant le rapport signal sur bruit du foie à 1,5 et 3 teslas et du contraste entre le parenchyme hépatique normal et les métastases. La sensibilité de ce produit de contraste oral serait supérieure à celle des séquences n’utilisant pas de produit de contraste ou des produits de contraste hépatospécifiques (Gd-BOPTA)[22]. Les intérêts supplémentaires sont de ne pas avoir à ponctionner de veine et à gagner du temps (manipulateur et machine).

Fibrose hépatique

Des méthodes non invasives de détection et de quantification de la fibrose hépatique sont validés comme le Fibroscan® ou certains tests biologiques comme le fibrotest® et ont permis une importante réduction des indications d’évaluation histologique de la fibrose par ponction-biopsie hépatique. L’imagerie médicale qui était un peu en retrait sur cette thématique est actuellement en pleine expansion.

 

  • IRM avec séquence de diffusion (DWI) . Une étude chinoise [24] a montré une excellente corrélation entre le coefficient de diffusion apparent (ADC) et le degré de fibrose hépatique pour une valeur de b à 1000 s/mm⊃;. A mesure de l’importance de la fibrose, l’intensité du signal en DWI augmentait et l’ADC diminuait ; il semblait néanmoins difficile de détecter et de distinguer les stades précoces (F0, F1 et F2). Pour d’autres équipes, les informations fournies par la diffusion étaient en corrélation avec les données du fibrotest [24] ou avec le Fibroscan® [25]. Ambrosini et al. [25] proposaient de plus, pour une valeur de b à 400s/mm⊃;, un seuil d’ADC à 0,66 x 10-3 mm⊃;/s permettant de distinguer les stades de fibrose inférieurs à F2 des stades F2 et supérieurs, avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 79,3 %, sans différence significative avec le Fibroscan®.
  • Produits de contraste hépato-spécifiques [26, 27]. Une équipe américaine [26] propose une injection conjointe de ferumoxide et de gadopentetatedimeglumine à 3T permettant, par la mesure de ROI sur une séquence T1 écho de gradient, à l’aide d’un algorithme, d’obtenir un score permettant de classer le degré de fibrose hépatique, en corrélation avec les données histologiques.
  • L’élastographie par IRM. Plusieurs méthodes existent, dont une qui propose de mesurer la propagation d'ondes mécaniques induites au niveau de la paroi cutanée du patient (compression pneumatique ou ondes ultrasonores) par une séquence en contraste de phase acquise au cours d’une ou plusieurs apnées (séquence de vélocimétrie classique). Cette technique, reproductible, semble prometteuse permettant une bonne corrélation avec les données histologiques [28], permettant de différencier les stades de fibrose débutante des stades de fibrose avancées. Néanmoins, il semble difficile, pour cette équipe, de différencier entre eux les stades précoces de fibrose. Enfin, les mesures d’élastographie hépatique par IRM ne paraissent pas influencées par la stéatose ou l’injection intraveineuse de sels de Gadolinium ; en revanche cette technique n’est pas fiable en cas d’apnée non complète ou de charge hépatique en fer élevée [46].
  • Tagging en IRM 3 Tesla[29]. Cette séquence utilisée initialement pour étudier la contractilité du myocarde est réalisée en 2D single-shot TFE et permet d'apprécier la déformation du parenchyme hépatique induite par les mouvements respiratoires (inspiration et expiration forcées) au moyen d'un quadrillage du foie, permettant d'extrapoler les valeurs de PBE (Physical Bending Energy) à partir des coordonnées de chaque point. Cette technique présente l’avantage d’un gain de temps, car elle est réalisée en une dizaine de secondes contre 15 à 20 minutes pour la technique précédente.

Calcul de la fraction de rehaussement artériel en scanner [30]. Cette fraction correspond au rapport entre la densité du parenchyme hépatique à la phase artérielle et sa densité à la phase portale, à l’aide d’un logiciel automatisé développé par Siemens. Cette fraction est corrélée au score de Child et est le reflet de la modification de la balance vasculaire artério-portale qui se modifie à mesure de l’évolution de toute hépatopathie fibrosante, avec une réduction de la vascularisation portale compensée par une augmentation du flux artériel.

Stéatose hépatique

  • De multiples communications [27, 31-33] ont confirmé que la spectroscopie restait le « gold standard » dans la quantification de la stéatose hépatique, montrant sa supériorité par rapport aux séquences T1 en phase et opposition de phase en double écho ou en échos multiples, et objectivant également une meilleure reproductibilité.
  • Une séquence en phase et opposition de phase avec de multiples échos de gradient [34, 35] apparaît très intéressante également pour quantifier la stéatose hépatique, se montrant fiable, reproductible et certainement plus réalisable en pratique courante que la spectroscopie. De plus, une quantification en IRM d’une charge graisseuse inférieure à 10 % par cette méthode exclut le diagnostic de NASH avec une spécificité de 100 % pour cette étude [35].
  • Une équipe coréenne [36] confirme par ailleurs la valeur bien connue des mesures de densités spontanées hépatiques et spléniques avec une valeur moyenne normale hépatique se situant entre +2 et +18 UH comparativement aux densités spléniques.


Facteurs prédictifs de réponse tumorale post thérapeutique

  •  Avec le développement de l’imatinib (Glivec®) pour le traitement des tumeurs stromales digestives (GIST), les critères RECIST sont insuffisants pour évaluer la réponse thérapeutique. Tang et al. [37] montrent qu’une baisse de plus de 15 UH de la densité des métastases hépatiques à la phase portale est supérieure aux critères RECIST pour l’évaluation de la réponse thérapeutique.
  • La diffusion est également intéressante dans l’évaluation de la réponse thérapeutique des GIST. En effet, une augmentation du coefficient de diffusion apparente (ADC) semble corrélée à une meilleure réponse thérapeutique [38]. Cette variation peut être dépistée de manière précoce, dés 7 jours suivant l’instauration du traitement [38].
  • Le scanner de perfusion offre d'intéressantes perspectives dans la prise en charge du cancer colorectal, permettant une évaluation précoce de la réponse tumorale sous chimiothérapie, radio-chimiothérapie ou thérapeutiques anti-angiogéniques [39]. Le débit sanguin, le volume sanguin et la perméabilité mesurés sur le CT scan sont corrélés avec les marqueurs histologiques de prolifération vasculaire [39].


Dosimétrie


Avec le développement du principe ALARA (« As Low As ReasonablyAchievable ») visant à essayer de diminuer au plus raisonnable l’ irradiation des patients à qualité d’examen équivalente plusieurs communications ont été dans ce sens en imagerie digestive.

  • Plusieurs communications ont montré l’intérêt des reconstructions itératives (« adaptive statisticaliterative reconstruction ou ASIR® » développé par General Electric) qui sont très différentes des techniques de rétroprojection filtrée (« filtered back projection technique FBP ») habituellement utilisées pour réduire le bruit de l'image. Ce système de reconstructions itératives permet une réduction des doses d’environ 30 % à rapport signal sur bruit équivalent, ou à dose équivalente, permet une augmentation du rapport signal sur bruit [41, 42]. De plus, à basse tension (80 kV) et haute charge (675 mAs), elles permettent un meilleur contraste entre les lésions hyper vasculaires hépatiques et le parenchyme hépatique, améliorant leur visualisation [43]. Néanmoins, une autre étude [44] précise qu’il existe une diminution de la visualisation de l’architecture interne des lésions hépatiques.
  • Une baisse de la tension (80 kV), une augmentation de la charge (600 mAs) avec un pitch bas (0,391) permet tout en diminuant la dose d’iode injectée de 25 %, une réduction de dose d’environ 20 % sans altération de la qualité d’image ou du rehaussement du parenchyme hépatique [45].
     

Imagerie Interventionnelle Oncologique Hépatique

Modes de guidages

Tous les modes de guidage (IRM, TDM, échographie, scopie) ont été passés en revue lors des différentes séances ou dans des posters, avec deux tendances pouvant mériter une attention particulière :

  • La nécessité actuelle de développer l’installation dans les services d’imagerie de salles dédiées intégrant plusieurs modes de guidage autour d’un scanner ou d’une IRM, avec un cahier des charges précis concernant l’hygiène et l’anesthésie [47, 48].
  • Le développement de nouveaux modes de guidages comme la fusion en temps réel de l’échographie avec un examen en coupes (TDM, IRM) réalisés au préalable de la procédure thérapeutique [49] ou la scopie avec reconstructions 3D [50] ; ces nouvelles approches sont en particulier intéressantes, en pouvant remplacer un guidage tomodensitométrique ou par IRM dans un contexte français de pénurie de temps disponible pour les procédures thérapeutiques guidées avec ces méthodes d’imagerie.

Agents thérapeutiques

  • La chimio-embolisation intra-artérielle hépatique (CEIAH) utilisée pour le traitement de carcinomes hépato cellulaires intermédiaires a été encore à l’honneur avec des résultats conformes à la littérature. A noter des collectifs de patients numériquement stupéfiants dans des études monocentriques Asiatiques comme celle de Chung et al. ayant inclus 363 patients traités par CEIAH de Janvier 2006 à ….Août 2006 ! [51].
  • Des emboles utilisés depuis quelques mois ou années sont évalués de manière très active comme la radio-embolisation pour les CHC seule ou en comparaison avec la CEIAH [52, 53] , ou les emboles chargées avec des antimitotiques pour les métastases de cancer de côlon [54].
  • De nouveaux emboles sont en cours de développement comme les thermasphères pouvant à la fois emboliser, relarguer dans la tumeur des antimitotiques et chauffer les tissus tumoraux à l’aide d’un champ magnétique externe [55].


Surveillance post thérapeutique des CHC

  • Après traitement par radiofréquence ou CEIAH, les séquences de diffusion en IRM permettent un dépistage précoce des récidives visibles sous forme d’une restriction de la diffusion (chute de l’ADC), avec une sensibilité identique à l’IRM injectée seule, et supérieure à la TDM [18]. Son ajout au protocole usuel d’IRM permet d’augmenter sa sensibilité [18].
  • Après CEIAH, une équipe à évalué l’intérêt du scanner double énergie pour mettre en évidence la présence d’une prise de contraste résiduelle en périphérie des fixations lipiodolées, en effectuant plusieurs étapes de soustraction entre les images obtenues à 80 kV et 140 kV [56].
  • Sous traitement anti-angiogénique (Sorafenib,Nexavar®), le scanner de perfusion à 3 mois du traitement, permet une évaluation fiable de l’efficacité thérapeutique, décelée sous forme d’une baisse du débit sanguin, du volume sanguin relatif et de la perméabilité [19]. Ces traitements anti-angiogéniques, diminuant la perfusion des CHC, n’entrainent aucune altération de la perfusion du parenchyme hépatique sain ou du parenchyme splénique [20].


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