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Radiologie Interventionnelle non-ostéoarticulaire

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Radiologie Interventionnelle non-ostéoarticulaire


Favrolt Grégory (1), Anne Liesse (2)
(1) Service de radiologie B, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand
(2) Service de radiologie, Hôpital V Provo, Roubaix


Le cru 2008 de la 93ème Assemblée Scientifique de la Société Nord-Américaine de Radiologie, dans la sous-spécialité qu'est la radiologie interventionnelle non ostéoarticulaire, a réservé cette année une large place aux thérapeutiques endovasculaires oncologiques.

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES TUMEURS HEPATIQUES
Une des premières séances s'est efforcée de clarifier les attentes actuelles concernant le traitement endovasculaire des tumeurs hépatiques et plus précisément des carcinomes hépatocellulaires.
Dans ce domaine nous retrouvons bien sûr en premier lieu le traitement conventionnel par chimio-embolisation : une équipe de Baltimore (1) nous a présenté ses résultats cliniques et paracliniques sur 347 patients traités pour CHC multifocal selon un protocole standardisé mais comportant l'utilisation conjointe de 3 produits différents de chimiothérapie sur 3 cures. Ces données font état d'une réduction moyenne du diamètre maximal des tumeurs de 20 %, soit une réponse partielle selon les critères RECIST, l'absence de modification significative du classement Child Pugh et une moyenne de survie de 20 - 25 mois.
Une seule étude portait sur l'efficacité des particules chargées d'épirubicine (2). Cette évaluation a été réalisée sur des données morphologiques des tumeurs avec un taux de réponse objectif (complète et partielle) de 63 % à 6 mois. L'efficacité était majorée en cas de lésion unique mais également lorsque la lésion était initialement encapsulée.

Plusieurs séances portaient sur des thérapeutiques alternatives actuellement en cours d'évaluation. Nous retiendrons particulièrement l'ablation par voie endovasculaire des CHC à l'aide d'alcool absolu. Une équipe de Hong Kong (3) a mené une étude prospective randomisée sur 60 patients. Le premier groupe se voyait traité par un mélange d'éthanol et de lipiodol (½ volumes) alors que le second groupe recevait une chimioembolisation conventionnelle. Les résultats en terme d'efficacité (évaluée par la fixation lipiodolée au scanner) mais également clinique (survie, progression intra et extrahépatique) apparaissaient nettement en faveur de l'alcool absolu. Les patients sélectionnés devaient être toutefois porteurs d'une lésion unique mais dont la taille pouvait atteindre 12 cm.

L'avancée de la radioembolisation se précise chez les patients ne pouvant pas bénéficier des traitements de première ligne, et notamment en cas de thrombose portale. Malgré des taux de survie peu élevés (98 % à 1 mois, 96 % à 3 mois, 81 % à 6 mois et 43 % à 1 an) pour les données de G Antoch (4), ces thérapeutiques plus récentes restent à évaluer en association ou en comparaison aux traitements systémiques.
A noter également un essai sur les programmes thérapeutiques préopératoires chez des patients cirrhotiques atteints d'un CHC par cures de chimioembolisation combinée à une embolisation portale (5) : les résultats font état d'une efficacité intéressante en termes de nécrose tumorale et d'hypertrophie hépatique préopératoire.
Plusieurs présentations et posters se sont intéressés au traitement des métastases hépatiques (6) notamment ceux de Eichler et al (7) pour la chimioembolisation par Gemcitabine des métastases du sein, Jakobs et al (8) pour la radioembolisation des métastases hépatiques colorectales. La chimio-embolisation pour cholangiocarcinome inopérable a également été abordée par deux études faisant état de résultats encourageants (9-10).
Parmi les présentations électroniques, nous retiendrons tout particulièrement le poster de Cha et al évaluant la faisabilité de la radiofréquence hépatique chez des patients porteurs d'une ascite, contre indication habituelle de cette technique (11), ainsi que celui de Lin (12) portant sur l'implantation par voie percutanée d'Iode 125 sous contrôle IRM, autorisant le traitement de lésions de plus de 5 cm et de localisations souvent peu accessibles.

THERAPEUTIQUES ONCOLOGIQUES EXTRAHEPATIQUES

Tumeurs rénales
Chez les patients non opérables, l'ablation des tumeurs par radiofréquence ou cryothérapie a été longuement développée avec des résultats encourageants notamment grâce aux nouvelles avancées techniques autorisant une exérèse complète de la tumeur au cours d'une séance (13-14).
Morison et al (15) ont également rappelé l'importance des doses de radiations ionisantes délivrés lorsqu'un guidage TDM était choisi face à l'emploi de l'IRM ouverte. A noter également L'étude de Weisbord et al sur la cryothérapie des cancers sur rein unique retrouvant une réduction modérée de la fonction rénale, inférieure aux données commune de la littérature lors des néphrectomies partielles ou radiofréquences (16).

Cancer de prostate
Le traitement du cancer de prostate peut également profiter désormais des techniques de cryothérapie et galvanothérapie. Pour cette dernière, Mayer et al (17) a présenté les résultats d'une étude prospective menée chez 30 patients traités pour cancer de prostate par voie transglutéale sous repérage IRM. Chaque patient bénéficie de 3 séances de Galvanothérapie séparées d'une semaine. Les résultats font état d'un nombre de complications limité et d'une réduction significative du taux de PSA et du volume prostatique lors des IRM de surveillance. En terme d'efficacité clinique, 77,4 % des patients étaient en rémission complète ou partielle et 13,6 % étaient considérés comme stables.

Cancer pulmonaire et radiofréquence
Cornelis et al (18) (Bordeaux) nous ont présenté leurs résultats chez 244 patients porteurs d'une ou plusieurs tumeurs pulmonaires primitives ou secondaires ; les taux de survie à 1 et 2 ans étaient de 88,7 et 70,3 %.

Cryothérapie et métastases osseuses
Une équipe de Rochester (19) s'est intéressée à l'emploi de cette technique à titre palliatif en cas d'échec des thérapeutiques conventionnelles. Ces résultats semblent satisfaisants et pérennes en termes de qualité de vie et de douleur.

DEVELOPPEMENTS EN RADIOLOGIE VASCULAIRE
Venturini et al (20) ont étudié la réversibilité de la dysfonction endothéliale chez les patients ayant bénéficié d'une transplantation intra-portale d'îlots pancréatiques. Ces résultats suggèrent une meilleure réponse vasculaire et font ainsi espérer un rôle cardioprotecteur.

Dans ce même domaine de la thérapie cellulaire, une équipe de Baltimore (21) a développé un nouveau modèle de stent coaté chargé de cellules encapsulées. L'étude de faisabilité montre des résultats tout à fait satisfaisants, l'efficacité clinique reste à évaluer mais ce nouveau matériel laisse entrevoir de nouvelles implications thérapeutiques, notamment pour le diabète.

Une nouvelle sonde hybride de cryothérapie a été présentée à partir d'une étude ex-vivo (22).

RADIOLOGIE VASCULAIRE INTERVENTIONNELLE PERIPHERIQUE
Comme nous l'avons vu précédemment, l'interventionnel vasculaire s'est largement intéressé à l'oncologie. Une séance était néanmoins consacrée au traitement endovasculaire périphérique et notamment l'artère rénale.

Stent or no Stent that is the question?
Deux études quelque peu contradictoires ont ouvert la séance de ce Mardi. En premier l'étude STAR (23) mettait en avant le manque d'efficacité et les complications du stenting artériel rénal face au traitement médical seul chez les patients présentant une insuffisance rénale progressive. A contrario pour l'équipe Italienne de Simonetti (24), le stenting bénéficie aux patients hypertendus mais également à ceux porteurs d'une insuffisance rénale modérée.

De manière plus anecdotique, une équipe italienne a développé un guide non ferromagnétique autorisant la réalisation de stenting sous contrôle IRM (25).

La fin de la séance a été dédiée aux nouvelles techniques d'IRM rénale :
  • pour Francois et al (26), il s'agissait d'une nouvelle séquence d'IRM synchronisée à la respiration sans injection de Gadolinium pour les patients insuffisants rénaux et les transplantés.
  • Parienty et al ont évalué l'angiographie IRM sans injection de gadolinium, associée à des séquences de diffusion rénale évaluant la dysfonction (27).

Parmi les présentations électroniques nous nous sommes particulièrement intéressés aux traitements endovasculaires des anévrysmes aortiques (28-29), la prévention d'une de leurs complications principales qu'est l'ischémie médullaire par drainage préventif de LCR lors d'implantation thoraco-abdominale (30), le traitement percutané et scanoguidé des endofuites de type 2 secondaire au traitement des anévrysmes abdominaux (31).

Pour l'imagerie diagnostique, nous retiendrons essentiellement les nouvelles opportunités offertes par le scanner bi-tube exposé notamment dans l'exploration de l'aorte thoracique sans injection de produit de contraste (32), la détection des complications des TIPS grâce à l'écho de contraste (33) et finalement la place prépondérante de l'imagerie en coupe vasculaire pour l'exploration des extrémités (34-35-36-37).

NOUVEAUTES TECHNOLOGIQUES (WIP) : EXPOSITION TECHNIQUE
Développement par plusieurs constructeurs (notamment G.E.) de table interventionnelle «mixte » permettant des acquisitions vasculaires soustraites et également des acquisitions scanographiques avec reconstructions 3D et 2D.

Cette imagerie facilitant la radio-interventionnelle :
  • oncologique (chimio-embolisation)
  • osseuse (3D) notamment rachis.

Sénologie oncologique
Développement de micro-capteurs implantables mis en place par les radiologues au contact de micro-calcifications ou de petites tumeurs dans le sein.
Le chirurgien au bloc, grâce à un détecteur de radiofréquence, repère plus facilement la lésion.

CONCLUSION
Les séances scientifiques auxquelles nous avons pu assister ont surtout mis l'accent sur le traitement des tumeurs hépatiques inopérables. Toutefois, de grandes études comparatives entre les traitements de premières et secondes lignes restent nécessaires. De manière assez surprenante, les interventions sur la chimioembolisation avec particules chargées sont restées marginales.

Référence
1- E.A. Liapi, Baltimore. Chemoembolization of hepatocellular Carcinoma with standardized Treatment and Follow-up Protocol: Survival, Clinical, and Tumor Control Outcome over 11 Years at a single Center.
2- P.G. Nardis, Rome. TACE with Drud-eluting Beads in the Treatment of Unresectable HCC: Early and Medium Follow-up Assesment of Efficacy by Nodules Response Rate.
3- S.CH. Yu, Hong Kong. Comparison of Transarterial Ethanol Ablation versus Transcatheter Arterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma: Study of Embolization Efficacity and Correlation with Survival Outcome;
4- G. Antoch, Essen, Germany. Radioembolization of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Large Tumor Burden.
5- T. Pawlik, Baltimore. Combined Preoperative Transcatheter Arterial Chemoembolization(s) and Portal Vein Embolization in Patients with Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma: Safety and Efficacy.
6- B. Dave, Boston. Selective Internal Radiation Therapy (SIRT) with Radioactive Yttrium 90 Microsphere (SIR_spheres) for Liver Metastases: Symotom-free and Over-All outcomes.
7- K. Eichler, Frankfurt am Main, Germany. Transarterial Chemoembolization (TACE) with Gemcitabine in Patients with Liver Metastases of Breast Cancer: Phase II Study.
8- T.F. Jakobs, Munich, Germany. Regional 90Yttrium Microsphere Treatment of Chemotherapy-refractory Colorectal Cancer Liver Metastases.
9- J.H. Kim, Seoul. Transcatheter Arterial Chemoembolization or Chemoinfusion for Unresectable Intrahepatic Cholangiocarcinoma: Clinical Efficacy and Factors Influencing Outcomes.
10- T.J. Vogl, Frankfurt am Main, Germany. Intraarterial Chemoperfusion with Gemcitabine in Intrahepatic Cholangio-Cellular Carcinoma (CCC): Results of a Dose-finding Study.
11- J.H. Cha , Seoul, Republic of Korea. Percutaneous Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma: Assessment of Safety in Patients with Ascites.
12- Z.Y. Lin, Fuzho, China. 1,5 T Conventional MR-guided Iodine-125 Interstitial Implants for Hepatocellular Carcinoma: Technique and Preliminary Clinical Experiences.
13- K. Tuncali, Newton. Percutaneous Image-guided Cryoablation of Renal Tumors.
14- D.A. Gervais, Chestnut Hill. RF Ablation of Renal Masses: Review of Effectiveness and Evolution of Practice in 316 Tumors over 10 Years.
15- P.R. Morrison, Boston. Radiation Dose to Patients Undergoing CT-guided Renal Cryoablation.
16- Percutaneous Cryoablation of Masses in a Solitary Kidney: Effect on Renal Function.
17- F. Mayer, Frankfurt am Main. MR-guided Galvanotherapy of Prostate Cancer: Results of Thirty Patients after 24 Months.
18- F. Cornelis, Bordeaux. Long-Term Follow-up after Percutaneous Pulmonary Radiofrequency Ablation.
19- M.R. Calistrom, Rochester. Image-guided Cryoablation of Painful Metastatic Disease Involving Bone: Multicenter Clinical Trial.
20- M. Venturini, Milano, Italy. Reversal of Endothelial Dysfunction in Type 1 Diabetic Non-uremic Patients after Percutaneous Intraportal Pancreatic Islet Transplant Alone (ITA): US and clinical Evaluation.
21- T.W. Link, Baltimore. A Novel Vascular Stent Pouch Device for Enhanced Cell Therapy.
22- H. Rempp, Tübingen, Germany. Hybrid Cryo-radiofrequency System with Gas-coaled Bipolar Applications: An ex Vivo Application study of Application Duration and Energy Absorption.
23- L. Bax, Utrecht, Netherlands. Two Years Outcomes of Patients with Impaired Renal Function and Atherosclerotic Renal Artery Stenosis in the STAR Trial: Beyond the Primary End Point.
24- G. Simonetti, Rome, Italy. Long-term Clinical Outcome after Percutaneous Transluminal Renal Artery Stenting (PTRS).
25- S. Kos, Binningen, Switzerland. MR-guided Angioplasty and Stenting of Renal Arteries Using a New MR-state Polyetheretherketone-based Guide Wire: Start-up Study in Swine.
26- C.J. Francois, Madison. PC VIPR Imaging for Non contrast-enhanced MRA of Renal Artery Disease.
27- I. Parienty, Antony, France. Pre-treatment Evaluation of Renal Dysfunction with MR Diffusion-weighted Imaging and Non contrast-enhanced MRA.
28- J. Burrill, London. Technical Challenges Related to Fenestrated/Branched Endovascular Repair of Complex Aortic Aneurysms,
29- Thoracic Aortic Stent-Grafts: Indications and Techniques, Complications and Management, J. Jayakumar, London.
30- K. Kubin, Vienna, Austria. Spinal Cord ischemia (SCI) after Endovascular Repair (EVAR) of thoraco-abdominal Aorta.
31- N.R. Azar, Cleveland. CT-guided Transcutaneous Treatment of Type 2 Endoleak Following Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair: An alternative Method to Standard Angiographic Embolization Technique.
32- M.CB. Godoy, New York. Evaluation of Thoracic Aortic Abnormalities Using Single Acquisition Dual Energy MDCT: Initial Experience.
33- J. Marsot, Lyon. Value of Real-time Contrast-enhanced Ultrasonography (CEUS) to Detect Potential Complication of Transjugular intrahepatic Porto-systemic Shunt (TIPS).
34- M.S. Davenport, Ann Arbor. CT Angiographic Imaging of the Upper Extremity.
35- A.T. Trout, Ann Arbor. Lower Extremity CT Angiography: Techniques and Clinical Experience,
36- E.D. Dharaiya, Twinsburg. Multidetector Computed Tomography of Lower Extremities: Disease Detection and Treatment Planning.
37- V. Marteau, Paris. Peripheral Arterio-Venous Malformations (PAVM): MDCT and MRI Imaging.