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Imagerie Digestive

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Imagerie Digestive


Valérie Monnin-Bares (1), Jean-Pierre Tasu (2)
(1) Service de radiologie, CHU Grenoble
(2) Service de radiologie, CHU de Poitiers


L'imagerie abdominale a été largement représentée lors du RSNA 2008 : 40 séances scientifiques, 2 séances plénières, 2 séances spéciales, 41 cours (13 cours multiséances et 28 cours de perfectionnement), mais également 355 posters. Difficile donc de résumer une telle profusion d'informations. Nous avons retenu, de façon un peu arbitraire, quelques points forts qui se sont dégagés lors de ces journées :

L'imagerie de diffusion, déjà largement plébiscitée en 2007, a été à nouveau à l'honneur en 2008. Ses applications sont multiples dans le domaine de l'imagerie digestive, plus particulièrement en oncologie (tumeurs hépatiques (1,2) pancréatiques (3,4), extension péritonéale (5), ganglionnaire (6).
Un poster intéressant réalisé par une équipe japonaise (6) a comparé les résultats obtenus par le TEP-scanner au 18 FDG et l'imagerie de diffusion dans l'évaluation de l'envahissement ganglionnaire chez 42 patients opérés d'un cancer de l'œsophage. L'originalité de cette étude reposait surtout sur la présence de corrélations histologiques et IRM établies à partir de 490 ganglions disséqués : la sensibilité de l'imagerie de diffusion était significativement supérieure à celle du TEP-scanner (73 % versus 53 %), en particulier à l'étage cervical et thoracique supérieur. L'intérêt de cette étude était également la description d'un seuil de positivité en diffusion : au-delà d'un tiers de volume ganglionnaire envahi, la diffusion serait modifiée.
Dans l'exploration en IRM des lésions kystiques du pancréas, l'ajout d'une séquence pondérée en diffusion aux séquences « classiques » de cholangio-MR peut être utile pour caractériser le contenu mucineux ou séreux d'un kyste par mesure du coefficient de diffusion apparent (ADC). Une équipe japonaise (4) a ainsi décrit le « signe du doughnut », pâtisserie très prisée en terme de métaphores radiologiques et peut-être un peu moins en terme culinaire, mais chacun jugera. Ce signe se caractérise par la présence d'un hyposignal central en cartographie ADC par rapport au signal périphérique. Ce signe serait relativement spécifique des tumeurs mucineuses puisque non retrouvé dans les autres types de lésion (parmi 78 lésions kystiques de plus de 15 mm dont 47 lésions mucineuses), bien que peu sensible (retrouvé seulement dans 42 % des tumeurs kystiques mucineuses).
Toujours au niveau du pancréas, il faut retenir l'intérêt de la diffusion pour le diagnostic des pancréatites chroniques : effet, une baisse de la diffusion est observée en cas de pancréatite chronique (valeurs du coefficient de diffusion apparent significativement plus bas que chez le sujet sain), même si la diffusion ne permet pas apprécier la sévérité de la maladie (7). Plus intéressant peut être est l'apport de la diffusion au diagnostic des lésions focales sur pancréatite chronique : celle-ci serait normale en cas de lésion bénigne (foyer de pancréatite chronique) et anormale en cas de cancer. La diffusion serait également intéressante pour la détection des lésions neuro-endocrines du pancréas avec un seuil de détection à 1 cm (8).

L'autre sujet largement débattu a été la fibrose hépatique et les moyens de son diagnostic en imagerie.
L'imagerie de diffusion avait été décrite comme permettant d'apprécier le caractère fibreux d'un tissu et donc du foie. Une étude allemande (9) a comparé l'évaluation de la fibrose hépatique en imagerie de diffusion (séquence rapide en échoplanar réalisée en respiration libre) et par FibroScan®, confrontant ces deux techniques aux données histologiques (prélèvement tissulaire par mini-laparoscopie chez 36 patients, fibrose gradée de 0 à 4 selon le score de Knodell). Cette étude, comme d'autres dans la littérature, retrouve des valeurs plus basses d'ADC, en cas de fibrose hépatique évoluée, qu'en cas de foie sain. Néanmoins, il ne semble pas exister de corrélation linéaire entre la gravité de la fibrose établie par les scores histologiques et les données IRM : l'intérêt clinique de la méthode pour la mesure de la fibrose hépatique semblait donc modeste pour cette équipe et ce résultat a été confirmé par d'autres (10) (11).
L'autre méthode à la mode pour évaluer la fibrose hépatique est l'élastographie IRM. Plusieurs méthodes ont été évaluées : une, maintenant commercialisée chez un constructeur d'IRM, propose de mesurer la propagation d'ondes mécaniques induites au contact du patient (compression pneumatique ou ondes ultrasonores) par une séquence en contraste de phase (séquence de vélocimétrie classique) : la figure 1 présente le type d'image obtenue. Cette méthode semble performante dans l'évaluation quantitative de la fibrose hépatique, comme le souligne une étude portant sur 56 patients (46 suivis pour hépatopathie chronique et 10 patients « sains » témoins) (12) , montrant de bonnes corrélations entre la dureté du foie et le degré de fibrose en histologie. Cette étude souligne cependant les limites de la méthode en cas de surcharge ferrique (à l'origine de faux négatifs) ou d'hépatite aiguë (induction de faux positifs). Une équipe japonaise a proposé une autre technique assez originale d'élastographie utilisant le tagging en IRM 3 Tesla (13). Cette séquence, réalisée en 2D single-shot TFE, permet d'apprécier la déformation du parenchyme hépatique induite par les mouvements respiratoires au moyen d'un quadrillage du foie, permettant d'extrapoler les valeurs de PBE (Physical Bending Energy) à partir des coordonnées de chaque point. Ces valeurs ont été comparées aux marqueurs biologiques de fibrose hépatique (albumine, ALAT, plaquettes, TP), montrant une corrélation positive dans le plan sagittal avec une grille de 16 mm (figure 2). Les avantages de cette technique par rapport aux techniques plus « classiques » d'élastographie par résonance magnétique sont essentiellement le gain de temps en terme d'acquisition (moins de 2 minutes versus 20 minutes en contraste de phase) et l'absence d'artéfacts d'interposition tels que l'ascite ou l'obésité.



Fig. 1 : Images d'élastographie par IRM. A gauche, l'image anatomique de référence. Au milieu, l'image de contraste de phase (méthode de vélocimétrie par IRM) montrant sur une échelle de couleur la vitesse de propagation de l'onde au sein du foie. A droite, image paramétrique d'élastographie hépatique après post traitement des images de vélocimétrie.



Fig. 2 :
a : Foie normal. Il existe une déformation des grilles lors de la respiration, montrant la déformation du foie sain.
b : Cirrhose. Le foie ne se déforme pas lors de la respiration ; les grilles sont donc immobiles, conservant un quadrillage géométrique.

Le troisième sujet à la mode est sans conteste l'imagerie de perfusion.
Le scanner de perfusion continue à alimenter les programmes de recherche en oncologie digestive. Cette technique offre d'intéressantes perspectives dans la prise en charge du cancer colorectal, permettant une évaluation précoce de la réponse tumorale sous chimiothérapie, radio-chimiothérapie ou thérapeutiques anti-angiogéniques (14,16). Une équipe parisienne a par ailleurs souligné l'intérêt de cette technique pour prédire l'agressivité des tumeurs endocrines du pancréas en montrant une corrélation positive entre le flux sanguin et la densité microvasculaire intra-tumorale, appréciant ainsi de manière indirecte le degré d'angiogenèse tumorale (17).
L'échographie de contraste permet facilement d'obtenir une imagerie de perfusion, compte tenu du caractère strictement intra-vasculaire de l'agent de contraste utilisé. De nombreuses applications ont été proposées non seulement dans la pathologie tumorale (évaluation de la réponse tumorale à des thérapeutiques locales ou générales) mais également dans la pathologie inflammatoire. Deux posters (18), (19) ont souligné l'intérêt de cette méthode dans l'exploration de la maladie de Crohn en permettant une étude quantitative de l'inflammation pariétale, offrant ainsi un moyen de surveillance non invasif, non irradiant et à faible coût de cette pathologie chronique. En imagerie morphologique, l'exploration des lésions focales hépatiques en échographie de contraste ne représente pas en soit une technique innovante. Nous tenons cependant à souligner ici un poster original illustrant l'apport diagnostique de cette technique en cas de lésions hépatiques infracentimétriques découvertes en scanner et très souvent de diagnostic indéterminées compte tenu de leur petit taille (20). Que faire, en particulier chez des patients suivis pour néoplasie ? De telles lésions sont relativement fréquentes (environ 17 % des patients suivis pour cancer) et correspondent à des métastases dans seulement 12 % des cas (21). L'échographie de contraste semble une alternative intéressante : lorsqu'il s'agit de lésions non kystiques en échographie standard, l'injection de produit de contraste permet dans la plupart des cas de trancher sur la nature bénigne ou maligne de ces lésions. Dans cette série incluant 132 patients, 97 présentaient une ou plusieurs lésions kystiques pour lesquelles aucune investigation complémentaire autre que l'échographie standard n'a été réalisée. Les 45 patients restants ont bénéficié d'une échographie de contraste, permettant de retrouver 47 lésions métastatiques sur 65 lésions explorées et découvrant 8 métastases non vues en scanner.

En matière d'imagerie interventionnelle digestive et plus particulièrement en ce qui concerne les techniques d'ablation par radiofréquence, l'innovation porte essentiellement sur l'amélioration des techniques de guidage, permettant un élargissement du champ d'application des ces techniques. En cas de lésion mal visible et/ou difficile à atteindre, les techniques de fusion d'images couplant l'image échographique obtenue en temps réel à celles du scanner réalisé avant procédure (22), voire aux images fusionnées du scanner et du TEP-scanner au 18 FDG réalisées avant procédure (23), permettent un meilleur ciblage lors de la ponction. De la même manière, la fusion des images obtenues par TEP-scanner au 18 FDG réalisé avant procédure à celles du scanner per-procédure (24) peut également permettre une meilleure identification de la lésion cible.
L'évaluation optimale de la réponse tumorale constitue un challenge incontournable du radiologue interventionnel. La sensibilité de l'imagerie de diffusion offre là encore un bon moyen d'évaluation de la nécrose tumorale après traitement local du CHC par radiofréquence ou chimioembolisation (25). Plus novateur, l'IRM en contraste BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) constitue une piste intéressante pour quantifier l'hypoxie induite par la chimioembolisation, dont les résultats préliminaires recueillis chez 12 patients nous ont été présentés par une équipe New-Yorkaise (26). Toujours dans le domaine de l'imagerie fonctionnelle, le scanner de perfusion permet d'évaluer de manière quantitative la persistance d'une éventuelle vascularisation tumorale résiduelle après traitement par chimioembolisation ou radiofréquence (27). Une équipe de Cleveland a étudié les paramètres de perfusion en périphérie de métastases de cancer colorectal traitées par radiofréquence chez 29 rats, retrouvant une hyperhémie maximale entre le 7ème et le 14ème jour, suggérant ce délai comme optimal pour une chimiothérapie systémique adjuvante en cas de traitement combiné. Enfin, l'échographie de contraste représente également une approche quantitative de l'évaluation de la réponse tumorale après ablation par radiofréquence notamment à la phase précoce (1ère semaine), permettant de distinguer la couronne hyperhémique inflammatoire péri-cicatricielle d'une hypervascularisation tumorale résiduelle (28).

Nous ne terminerons pas sans vous donner quelques informations dans des domaines moins à la mode mais qui nous ont semblé intéressantes :
  • Plusieurs communications ont souligné l'intérêt du tomodensitomètre bitube pour la détection des lésions hypervasculaires du foie : l'image obtenue à faible kilo voltage permettrait de mieux visualiser ces lésions. De même, cette technique permet d'obtenir une image « sans injection » de contraste, a posteriori (29).
  • Toujours sur le plan technique, l'adaptation du protocole tomodensitométrique chez les patients obèses a fait l'objet de présentations intéressantes. Il ressort de ces travaux réalisés sur fantôme, qu'en cas d'obésité, il faut augmenter les mAs, l'épaisseur de coupe et diminuer la vitesse de la table pour conserver une qualité d'image suffisante tout en limitant l'irradiation au maximum. Il ne faut pas utiliser la modulation de dose chez ces patients car ce système augmente fortement la dose totale reçue sans augmenter la qualité d'image (30). Il a été également souligné la nécessité d'adapter la quantité de produit de contraste iodé injecté en fonction du rapport poids taille et non seulement du poids.

CONCLUSION
Au total, l'imagerie digestive est un pilier incontournable de chaque RSNA et l'édition 2008 n'a pas failli à cette règle. Ce résumé a tenté de vous offrir un aperçu non exhaustif de ce que l'imagerie digestive peut offrir d'original ou novateur en 2008.

Références
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2- Kumble Madhusudhan MD, H.K., Raju Sharma MD. Kulwant Kapoor Comparison of Respiratory-triggered and Single Breath-hold Diffusion-weighted Imaging in the Evaluation of Focal Liver Lesions, in RSNA 2008, LL-GI4313-R07
3- Hongmei Zhang MD, O.H.M., Lin Guang-wu MD, Liu Kan MD, Chun-Wu Zhou MD. Diagnosis Value of 3.0 T MR Diffusion-weighted Imaging in Pancreatic Cancer, in RSNA 2008, LL-GI4291-H05
4- Yuji Watanabe MD, M.N.M., Akira Okumura, Yoshiki Amoh, Takayoshi Ishimori MD, Yoshihiro Dodo. Mucinous Cystic Neoplasm of the Pancreas: Doughnut Sign on ADC Map, in RSNA 2008, VG21-11
5- Kazufumi Kimura, H.S.M., Katsuhiro Sano MD, Mika Sano MD, Tatsuaki Tsukamoto MD, Atsushi Nambu MD et al. Usefulness of High-b-value Diffusion-weighted MR Imaging in the Detection of Peritoneal Disseminations in Patients with Abdominal or Pelvic Malignancies, in RSNA 2008, LL-GI4278-D02
6- Kiyohiko Shuto MD, P., Gaku Ohira, Tomoyoshi Aoyagi MD, Kazuo Narushima MD, PhD, Asami Sato, Hisahiro Matsubara MD, PhD et al. Metastatic Nodal Status of Esophageal Cancer in DWI Findings in Comparison with PET: True Positive versus False Negative, in RSNA 2008, LL-GI4314-R08.
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8- Hiroyuki Irie MD, K.I.M., Takahiko Nakazono, Hiroshi Honda MD, Sho Kudo MD, PhD. Diffusion-weighted MR Imaging of Pancreatic Disorders: Its Diagnostic Role, in RSNA 2008, LL-GI5045
9- Jochen Herrmann MD, U.D.M., Knut Helmke MD, Gerhard Adam MD, Christian Habermann MD. Comparison of a Free-breathing Diffusion-weighted Echo-Planar MR-Sequence and Transient Elastography in the Evaluation of Liver Fibrosis according to Histological Gradi, in RSNA 2008, SSA07-03.
10- Kumaresan Sandrasegaran MD, J.R.M., Chen Lin PhD, Fatih Akisik MD, Elmar Merkle MD. Diffusion-weighted Imaging of Liver, in RSNA 2008, LLGI-4970.
11- Jeong-Sik Yu MD, J.-J.C.M., Joo Hee Kim, Ki Whang Kim MD. Current Indications and Implementations of Diffusion-weighted MRI in the Cirrhotic Liver, in RSNA 2008, LL-GI4964.
12- Alvin Silva MD, F.W.M., Hugo Vargas MD, Mashal Jatoi MD, Richard Ehman MD. Diffuse Liver Disease: Virtual Palpation with MR Elastography, in RSNA 2008, LL-GI4267-B01
13- Haruo Watanabe MD, M.K.M., Hiroshi Kondo MD, Satoshi Goshima MD, Teruhiko Kitagawa, Hiroshi Fujita PhD. MR Elastography of the Liver with Cine-Tagging and Physical Bending Energy Analysis Using 3T MRI: Phantom Study and Preliminary Clinical Application, in RSNA 2008, LL-GI4281-D05
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15- Avinash Kambadakone Ramesh MD, F., Lawrence Blaszkowsky MD, Christopher Willett MD, Dushyant Sahani MD. Predicting Antiangiogenic Changes and Long Term Outcome in Advanced Rectal Cancer Using Perfusion CT, in RSNA 2008, SSA08-04.
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