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Imagerie ostéoarticulaire et radiologie interventionnelle ostéoarticulaire

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Imagerie ostéoarticulaire et radiologie interventionnelle ostéoarticulaire


Delphine Richarme (1), Jean-François Budzik (2), Alain Blum (3)

(1) Service de radiologie, hôpital Cochin, Paris
(2) Service de radiologie, hôpital Salengro, CHRU Lille
(3) Service de radiologie, hôpital central, Nancy


Les travaux présentés au RSNA en pathologie ostéo-articulaire tirent en grande partie profit des évolutions technologiques.

TECHNIQUES EMERGENTES EN IRM

L'IRM à champ ouvert
L'IRM à champ ouvert pourrait dans l'avenir aider à des traitements percutanés. Le docteur Seebauer de Berlin a montré son application dans le traitement des lésions ostéochondrales du dôme du talus dans une étude cadavérique. Un système de navigation serait capable de guider de manière précise le forage rétrograde du talus jusqu'à la lésion ostéochondrale sans abîmer le cartilage (1).

L'IRM à champ ouvert pourrait également évaluer de manière plus pertinente les dimensions du canal lombaire (canal central, canal latéral, foramen dans sa partie inférieure). Une équipe de Madrid a comparé ces dimensions mesurées sur des séquences standard réalisées en décubitus dorsal avec celles mesurées sur des séquences réalisées en position debout. Leurs résultats montrent des variations souvent de plus de 15 % entre les deux positions et notamment dans les pathologies dégénératives (rôle de l'instabilité vertébrale ?) (2).

L'IRM 3 Tesla
L'imagerie 3T pose un problème d'analyse de la moelle osseuse. En effet, à 3 Tesla, le temps de relaxation T1 augmente et les liquides (épanchement articulaire, kystes,…) ou l'œdème osseux apparaît « gris » alors qu'il apparaît « noir » à 1,5 Tesla. Plusieurs études ont proposé de réaliser des séquences FLAIR T1 pour obtenir à nouveau des liquides « noirs », avec des résultats « spectaculaires ».
Une équipe américaine a comparé une séquence coronale T1 et une séquence coronale T1 FLAIR en terme de détection de l'œdème osseux, avec des séquences en densité de proton avec saturation de la graisse comme gold standard. Leurs résultats n'ont pas montré de différence statistiquement significative entre les deux séquences T1 et T1 FLAIR, les deux ayant une sensibilité élevée et une spécificité modérée pour la détection de l'œdème osseux (3). Cette étude va donc à l'encontre des résultats des autres études sur le sujet comme celle de Shapiro (4) qui rapportait une supériorité de la séquence T1 FLAIR sur le rachis.

Pour l'analyse des cartilages, l'accent a été mis sur la séquence FSE-Cube (séquences en 3D, FSE, en densité de proton, avec suppression de la graisse, avec une résolution de 0,7mm isotropique réalisée en 5 minutes avec une IRM 3 Tesla). Cette séquence a montré, par rapport à une IRM standard, une sensibilité supérieure mais une moins bonne spécificité en terme de détection des lésions cartilagineuses. Par contre, les résultats sont identiques en terme de lésions méniscales, ligamentaires ou de détection des anomalies de signal de la moelle osseuse (5).

Les séquences à TE ultra-court dites UTE permettent l'exploration des tissus à T2 court comme le tendon achilléen et permettent une évaluation quantitative et reproductible de la structure tendineuse normale en comparaison à l'étude histologique cadavérique (6).

La diffusion
Le tenseur de diffusion permet une étude de la micro-architecture des tissus en étudiant la diffusion de l'eau dans différentes directions de l'espace. Outre l'ADC, la Fraction d'Anisotropie est une mesure qui permet d'apprécier le degré de désorganisation architecturale susceptible d'exister en conditions pathologiques (œdème, nécrose, hémorragie, dépôts collagéniques…) (7). Des anomalies de ces deux paramètres ont ainsi été démontrées en pathologie médullaire (myélopathie cervicarthrosique, sclérose en plaques) (8), nerveuse (canal carpien) et musculaire (traumatique notamment). La diffusion « classique » permet d'apporter des éléments diagnostiques supplémentaires, principalement en pathologie tumorale de l'os et des tissus mous (diagnostic positif, différentiel et suivi).

LES NOUVEAUTES EN ECHOGRAPHIE
Cette année encore, les produits de contraste échographiques ont été utilisés pour analyser les structures tendineuses. Une équipe italienne a étudié les tendons d'Achille chez les athlètes à haut risque de rupture tendineuse (ATCD de rupture controlatérale). Elle a montré une augmentation significative de la vascularisation intra-tendineuse par rapport au groupe contrôle asymptomatique, sans antécédent de tendinopathie d'Achille homo ou controlatérale (9).

Une autre équipe italienne rappelle l'importance bien connue du caractère dynamique de l'échographie qui permet notamment d'analyser la plaque plantaire de manière optimale par un balayage longitudinal de l'articulation métatarso-phalangienne. Contrairement à l'IRM, l'étude dynamique de la plaque plantaire en flexion-extension permet de différencier les ruptures partielles des ruptures complètes (10).

L'élastosonographie a été mise à l'honneur. Il s'agit d'étudier la compressibilité des différentes structures étudiées. L'opérateur réalise au cours de l'échographie des pressions modérées sur la région anatomique étudiée, et le logiciel retranscrit la dépressibilité (donc la « dureté ») des structures sous-jacentes en codage couleur. Les tendons ont été étudiés dans les tendinopathies chroniques de la coiffe des rotateurs, du tendon achilléen et des épicondyliens latéraux, et l'on met en évidence des zones plus « molles » correspondant aux zones pathologiques. Ces zones sont concordantes avec les anomalies identifiées en échographie conventionnelle, et il semble que ces anomalies pourraient être mises en évidence de manière plus précoce.

QUOI DE NEUF EN SCANOGRAPHIE
La technologie de la double énergie, déjà bien étudiée dans d'autres domaines de l'imagerie, serait susceptible d'apporter des informations intéressantes dans le domaine musculo-squelettique. Son principe est, à partir de deux tubes, de réaliser deux acquisitions concomitantes à deux énergies différentes (80 et 140kV). Une caractérisation tissulaire peut ainsi être approchée à travers les différences d'absorption du rayon mesurées sur ces deux acquisitions. Un papier très intéressant rapporte que la caractérisation des cristaux d'acide urique est possible, dans la mesure où leurs caractéristiques d'absorption sont différentes de celles des cristaux d'hydroxy-apatite. On voit ainsi des images très flatteuses où les tophi goutteux sont, au moyen d'un codage couleur, distingués des autres tissus (11).

NOUVEAUTES SUR LE CONFLIT FEMOROACETABULAIRE
L'angle alpha de Notzli a été mis à rude épreuve cette année. Il a tout d'abord été montré qu'une augmentation de l'angle alpha (>55°), mesuré en IRM, était moins fiable pour détecter les conflits fémoro-acétabulaires (sensibilité de 32,5 %) que l'examen clinique (sensibilité de 70 %) avec une douleur à la flexion, adduction et rotation interne (12).

L'échographie fait également son apparition dans la détection des conflits fémoro-acétabulaires en confrontant ses résultats à ceux de l'arthro-IRM. L'angle alpha ne serait d'aucune aide pour la détection des conflits fémoro-acétabulaires mais la présence d'un débord osseux constitutionnel (« bumps » osseux) à la partie antéro-supérieure de la jonction tête-col aurait une spécificité élevée pour cette détection (13).

L'équipe canadienne de PE Beaulé précise que, en IRM, un angle alpha mesuré seulement sur des coupes axiales obliques dans l'axe du col fémoral serait sous-estimé par rapport à la plus grande mesure réalisée à partir des coupes radiaires utilisant le centre de la tête fémorale comme axe de rotation et plus particulièrement mesuré dans les cadrans antéro-supérieurs (à 1 et 2 heures sur un cadran horaire). De la même manière, les « bumps » osseux pourraient également être sous-estimés, les coupes axiales obliques n'étant capables d'analyser correctement que la partie antérieure de la jonction tête-col fémoral (14).

Une nouvelle position a été étudiée en arthro-IRM : la position FABER (Femoral Abduction External Rotation) à l'instar de la position ABER pour l'épaule. Cette position permettrait de détecter plus de fissures labrales (18 %) et notamment les fissures labrales antéro-supérieures et plus de « bumps » osseux par rapport à une IRM réalisée en position standard. Par ailleurs, ces fissures labrales étaient significativement associées dans cette étude à des ulcérations cartilagineuses, des « bumps » osseux et une augmentation de l'angle alpha. Cette position pourrait donc être utile dans la détection des conflits fémoro-acétabulaires (15).

Le piège dans lequel il ne faut pas tomber en matière de fissure labrale est le récessus sous labral physiologique (16). Les arguments en faveur d'un récessus physiologique en arthro-IRM seraient un hypersignal en position postéro-inférieure (8h sur un cadran horaire), de forme linéaire, partiel, non transfixiant et l'absence d'anomalie péri-labrale (17).

PETIT RAPPEL PRATIQUE : LE DE SEZE MAGNETIQUE
Un petit rappel a été fait sur la réalisation systématique d'une séquence coronale STIR à large FOV (appelée De Seze magnétique en France et ayant déjà fait l'objet d'une publication par G Morvan) lors de l'exploration de lombalgies avec ou sans radiculalgie. La rentabilité est bonne puisque cette séquence dure environ 2 minutes et qu'elle permet de trouver des anomalies dans 12 % des cas, non vues sur des séquences standard sagittales et axiales réalisées lors de l'exploration standard du rachis lombaire (18).

LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR GRACE A L'IMAGERIE INTERVENTIONNELLE
L'accent a été mis cette année sur les complications post-procédure des gestes interventionnels pour le traitement des douleurs. Tout d'abord, les vertébroplasties réalisées sous scanner entraînent des complications dans 2,8 % des cas. Les complications les plus fréquentes sont les fuites de ciment qui peuvent être dans le disque intervertébral, les veines épidurales, le mur postérieur, le foramen intervertébral. Ces fuites ne sont souvent pas associées à des manifestations cliniques mais une équipe allemande décrit un cas d'embolie pulmonaire de ciment avec une issue fatale sur 500 vertébroplasties. Le nombre de refracture est de 17,1 %, sur un corps vertébral adjacent ou à distance, sans relation avec une fuite intervertébrale de ciment (19).

Le docteur Nathalie Bureau (20) a fait un rappel sur les controverses actuelles au sujet des infiltrations cervicales. Elle rappelle que la névralgie cervicobrachiale est une pathologie certes invalidante mais bénigne et que, dans ce contexte, les complications graves telles qu'elles ont été rapportées dans la littérature (infarctus médullaire, du tronc cérébral, du cervelet, …), bien que rares, posent des problèmes importants. Les causes physiopathologiques de ces complications sont mal connues et plusieurs auteurs ont évoqué différentes hypothèses telles que : vasospasme artériel, anastomose d'artères cervicales profondes et ascendantes avec le réseau à visée médullaire dans 10 % de la population générale,…
Les questions posées sont donc : les infiltrations de corticoïdes modifient-elles l'évolution naturelle de la maladie ? Quel corticoïde doit-on injecter (pas de complication décrite sous dexaméthasone mais pas d'AMM en France dans cette indication) ? Quelle méthode d'imagerie utiliser pour réaliser ces infiltrations foraminales cervicales ?
Une équipe propose de les réaliser sous contrôle échographique. Les auteurs affirment pouvoir bien identifier et donc éviter les artères cervicales grâce au doppler couleur et proposent de réaliser une infiltration paraforaminale, à proximité du nerf, qu'ils parviennent bien à identifier. Il reste néanmoins difficile de croire que l'échographie permette de visualiser de manière certaine les petites artères à visée médullaire. De plus, cette technique doit probablement nécessiter un apprentissage important (21).
Une autre équipe propose de réaliser ces infiltrations foraminales sous contrôle scanner pour bien visualiser la progression de l'aiguille. Cette importante série de 300 patients rapporte une bonne efficacité clinique et l'absence de complication grave. Grâce à l'injection de produit de contraste iodé, cette technique paraît suffisante pour visualiser un éventuel passage de produit de contraste dans les vaisseaux. Mais la question reste toujours posée pour les artères à flux rapide (22).

Enfin, une dernière équipe propose de réaliser plutôt des infiltrations interapophysaires postérieures sous contrôle scanner entraînant un passage foraminal de produit de contraste. L'efficacité globale sur la diminution de la douleur radiculaire est significative. L'efficacité sur les douleurs est supérieure en cas de passage foraminal sans que les résultats soient statistiquement significatifs chez les 17 patients de cette étude pilote (23).

La radiofréquence est un traitement fréquemment utilisé pour des lésions douloureuses telles que les ostéomes ostéoïdes. Une équipe américaine rappelle l'importance de la prise en charge des douleurs après l'intervention, douleurs d'autant plus importantes que la lésion est intra-articulaire, corticale ou que la localisation a nécessité la traversée de plusieurs muscles pendant la procédure (24).


Références
1 - SSA13-04 Christian Seebauer, Tobias Jung MD, Florian Wichlas, Jens Rump, Ioannis Papanikolaou MD, Jens Pinkernelle MD et al. Berlin, Allemagne. Advancements in Orthopedic Intervention: Retrograde Talus Drilling under High Field MRI Guidance: A Cadaveric Study
2 - SSE15-03 Antonio Fferreiro MD, PhD, Patricia Villar MD, Concepcion Muyor, Alfonso Delgado, Reneta Stefanova MD, Lucia Garcia RT. Madrid, Espagne. MRI Comparative Study on Lumbar Spines: Upright versus Recumbent in Normal versus Degenerative Segments
3 - LL-MK 4353-L07 Payan JM, Douglasville, GA. Conspicuity of Edema on 3 T MRI : T1 FLAIR versus Routine Knee SE T1 Imaging
4 - Shapiro MD. MR imaging of the spine at 3T. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006 Feb;14(1):97-108
5 - SSG12-01 Richard Kijowski MD, Kirkland Davis MD, Michael Woods, Arthur De Smet MD, Garry Gold MD, MSEE, Reed Busse PhD. Verona, WI. Comprehensive Knee Joint Assessment at 3T Using an Isotropic Resolution Three-dimensional Fast Spin-Echo Sequence (FSE-Cube)
6 - SSA13-01 Fabiano Cardoso MD, Guinel Hernandez Filho MD, Jiang Du, Parviz Haghighi MD, Shantanu Sinha PhD, Sheronda Statum et al. San Diego, CA. Quantitative Characterization of the Achilles Tendon in Cadaveric Specimens: T1 and T2* Measurements Using Ultrashort Echo Time (UTE) MR Imaging at 3T
7 - King K., Dallas, TX. Tract and Field: Diffusion-weighted Imaging and Tractography in Musculoskeletal Radiology, Education Exhibit
8 - Dalian, China. Clinical Application of MR Diffusion Tensor Imaging in Cervical Cord Diseases, Song Q.W., Scientific Paper Session
9 - SSA13-02 Chiara Recaldini MD, Leonardo Callegari, Eugenio Genovese MD, Federico Fontana, Carlo Fugazzola, Davide Mariani. Analysis of Achilles Tendon Microvasculature with Second Generation Contrast-enhanced Ultrasound (CEUS)
10 - SSA13-09 Luca Maria Sconfienza MD, Francesca Lacelli MD, Giovanna Grillo MD, Giovanni Serafini MD, Giacomo Garlaschi MD, Enzo Silvestri MD. Genova, Italy. How Dynamic High-resolution Ultrasound (HR-US) Can Improve the Detection of Plantar Plate Tears?
11 - Dual Energy CT: A Promising New Technique for the Assessment of gouty Arthropathy, Chandler T.M., Vancouver, BC ; Education Exhibit
12 - SSC12-01 Douglas Beall MD. Sensitivity of an Increased Alpha Angle Measurements as Compared to Physical Examination Findings in Detecting Patients with Surgical Confirmation of the Presence of Femoroacetabular Impingement
13 - SSC12-02 Florian Buck MD, Marco Zanetti MD, Juerg Hodler MD, Christian Pfirrmann MD. Is It Possible to Use Ultrasound to Screen Patients for Femoroacetabular Cam Impingement?
14 - SSC12-03 Kawan Rakhra MD, Adnan Sheikh MD, David Allen MD, Paul Beaule MD. Comparison of MRI Oblique Axial and Radial Plane Alpha Angle Measurements in Femoroacetabular Impingement
15 - SSC12-04 Conor Shortt MBBCh, William Morrison MD, Adam Zoga MD, Angel, Gopez MD, Javad Parvizi MD. Use of Femoral Abduction External Rotation (FABER) Positioning for the Diagnosis of Acetabular Labral Tear during MR Arthrography
16 - Saddik AJR 2006 Nov;187(5):W507-11
17 - SSC12-05 Ueli Studler, Fabian Kalberer MD, Michael Leunig, Marco Zanetti MD, Juerg Hodler MD, Claudio Dora, et al. How to Differentiate between an Anterior Sublabral Recess as Normal Variant and a Labral Tear at MR Arthrography of the Hip
18 - SSE15-01 Antoine Haddad MD. Hazmieh, Liban. Coronal Stir in Lumbar Spine MRI: Must Do or Waste of Time?
19 - SSM15-01 Roman Kloeckner MED, Jens Schneider MD, Christopher Ahlers MD, Phillip Drees MD, Christoph Dueber MD, Michael Pitton MD. Mainz, Germany. CT-guided Vertebroplasty: Analysis of Technical Results, Extraosseous Cement Leakages, and Complications in 500 Vertebroplasty Procedures
20 - SSM15-03 Nathalie Bureau MD Musculoskeletal Keynote Speaker: Current Controversies in Cervical Spine Percutaneous Procedures
21 - SSM15-04 Waseem Bashir MBChB, Faisal Alyas MBBS, David Connell MBBS. London, UK. Ultrasound-guided Cervical Transforaminal Epidural Nerve Root Injection: A Novel Minimally Invasive Safe Technique for Management of Cervical Radiculopathy
22 - SSM15-05 Denis Krause MD, Romaric Loffroy, Boris Guiu, Aurélien Lambert MD, Nathalie Méjean, Jean Cercueil MD. Dijon, France. Foraminal Corticosteroids Infiltrations in Cervical Neuralgias under CT Guidance: A Long Term Analysis of Clinical Results (300 Patients)
23 - SSM15-06 Delphine Richarme MD, Antoine Feydy MD, Fouad Fayad MD, Fabrice Thevenin MD, Raphael Campagna MD, Jean-Luc Drape MD, PhD
et al. Paris, France. Cervical Radiculopathy: Efficiency of CT- guided Cervical Facet Joint Corticosteroid Injection
24 - SSM15-02 Jeffrey Peterson MD. Jacksonville, FL. Osteoid Osteoma Radiofrequency Ablation: Assessment of Typical Post-procedure Pain and Correlation of Pain with Lesion Location and Ablation Technique