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Imagerie Urinaire

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Imagerie Urinaire

Céline Couvidat (1), Olivier Hélénon (2)
(1) service de radiologie, hôpital Raymond Poincaré, Garches
(2) Service de Radiologie Adultes, Hôpital Necker, Université Paris Descartes, Paris


L'imagerie urinaire au RSNA 2008 en chiffres c'est :
  • 2 séances scientifiques sur la prostate
  • 2 séances scientifiques sur le bas appareil urinaire
  • 33 posters scientifiques (dont 12 sur la prostate, 8 sur le cancer de vessie et 11 sur le cancer rénal)
  • 100 posters pédagogiques
  • 13 "refresher courses"

Les "hot topics" de cette année étaient :
  • l'uro-scanner
  • l'imagerie prostatique
  • le cancer de vessie et sa stadification


URO-SCANNER : ETAT DE L'ART EN 2008
Cette séance alternait présentations par des référents de la spécialité et communications scientifiques.
Les orateurs ont successivement présenté les avantages et inconvénients des différentes techniques. Ullrich Müller-Lisse (Münich, Allemagne) limite les indications de la technique comportant 3 phases (sans injection, néphrographique et excrétoire, avec injection unique de produit de contraste) aux patients présentant une hématurie ou une suspicion de néoplasie urothéliale, en raison du caractère irradiant de l'examen. François Cornud (Paris, France) a insisté sur la limitation de dose d'irradiation et la bonne valeur prédictive négative de la technique à une seule phase (mixte : néphrographique et excrétoire, après injection de produit de contraste en « split-bolus » et de furosémide), qui permettrait d'en faire un examen de « débrouillage ». Les orateurs ne sont pas parvenus à se mettre d'accord sur une technique de référence (nombre de phases, utilisation du furosémide, hydratation par voie orale ou intraveineuse, mobilisation du patient avant acquisition, etc.) ou un algorithme décisionnel.
La plupart des orateurs se sont toutefois accordés sur la probable pertinence de partager la population en deux groupes : patients à faible risque de néoplasie (moins de 40 ans, hématurie microscopique) et à haut risque (plus de 40 ans, hématurie macroscopique, tabagisme) afin d'adapter le protocole d'examen. Un article récent, cité par Nigel Cowan (Oxford, Royaume Uni), a été rédigé par le groupe de travail sur l'uro-scanner de l'ESUR (European Society of Urogenital Radiology) (1).
Parmi les communications scientifiques de cette séance, celle d'une équipe japonaise (N. Takeyama et al, Yokohama, Japon) montre sur 40 patients que l'uroscanner basse dose avec un post-processing permettant une réduction du bruit aurait les mêmes sensibilité et spécificité pour la détection de tumeurs vésicales de plus de 5mm, avec une dose par hélice significativement différente (4,4 vs 16,2 mGy.cm).

CANCER PROSTATIQUE
Lors d'une séance consacrée à l'échographie, trois des six communications ont eu pour objet l'échographie de contraste.
Une étude menée par J. Gradl et al. (Innsbrück, Autriche) chez 835 patients montre de bons résultats des biopsies échoguidées ciblées sur les régions de la zone périphérique apparaissant hypervascularisées. Les zones cotées 5 et 4 (sur une échelle qualitative de 0 à 5) correspondaient dans respectivement 100 % et 86 % des cas à une histologie maligne. Une quantification est toutefois nécessaire afin d'améliorer la reproductibilité de la méthode.
Une communication (E. J. Halpern et al, Philadelphie, Etats-Unis) présente les bonnes performances de la technique de Micro Flow Imaging (technique utilisant des pulses de haute énergie pour détruire toutes les microbulles et observer ensuite le mode de « remplissage » des différentes régions prostatiques). Cette technique permettrait plutôt la détection des lésions étendues et serait moins sensible pour les tumeurs de petit volume.
S. W. Heijmink et al. (Nijmegen, Pays-Bas) montrent que l'injection de produit de contraste échographique n'apporte un bénéfice dans la détection des cancers que chez les opérateurs expérimentés, qui voient significativement augmenter leurs sensibilité et exactitude par rapport au mode B et aux Dopplers couleur et énergie.
Lors de la séance consacrée à l'IRM prostatique, une étude intéressante (T. Hambrock et al, Nijmegen, Pays-Bas) menée sur 63 patients ayant un PSA augmenté et au moins 2 séries de biopsies systématiques négatives montre l'intérêt des biopsies guidées par l'IRM multimodalités. A noter que plus de 2/3 des biopsies positives étaient situées dans les zones transitionnelle et centrale de la prostate. La durée moyenne du geste était de 31 minutes (14-75 minutes).
Différentes études (T. W. J. Scheenen et al, Nijmegen, Pays-Bas ; T. Franiel et al, Berlin, Allemagne et Y. Mazaheri et al, New York, Etats-Unis) confirment les bénéfices apportés par, respectivement, la spectroscopie, la perfusion et la diffusion dans la détection tumorale.
L'équipe de V. Panebianco et al (Rome, Italie) démontre par ailleurs l'utilité de la spectroscopie et de la perfusion pour la détection de récidive locale chez des patients ayant une élévation du PSA après prostatectomie radicale.
Un poster scientifique (E. Casciani et al, Rome, Italie) montre, sur le même sujet, l'intérêt de l'IRM dynamique avec définition de 3 modes de rehaussement (négatif : absent ou inférieur à 50 % ; douteux : entre 50 et 100 % puis plateau ou prise de contraste lentement progressive ; positif : supérieur à 100 % ou entre 50 et 100 % avec wash-out). Les sensibilité et spécificité de l'IRM dynamique dans cette étude sont respectivement de 88 et 100 %.

BAS APPAREIL URINAIRE
La séance consacrée à l'oncologie était marquée par 3 communications rapportant des techniques qui pourraient faire progresser la détection et la stadification des tumeurs vésicales et/ou prostatiques.
En IRM, une équipe (M. Di Girolamo et al, Rome, Italie) a conduit une étude qui tend à montrer l'importante sensibilité de la séquence FLAIR dans la détection des lésions pariétales vésicales (y compris des papillomes de 2 mm) apparaissant sous la forme d'hypersignaux faisant saillie dans la lumière vésicale en hyposignal.
L'échographie de contraste semble également avoir une utilité dans la détection des tumeurs vésicales, avec une sensibilité et une spécificité de près de 90%, selon une étude réalisée sur 35 patients (C. Nicolau et al, Barcelone, Espagne). Les lésions se traduisent par une formation pédiculée ou sessile ou par un épaississement focal de la paroi, se rehaussant après contraste dans tous les cas.
La lymphographie IRM aux USPIO (Ultra Small Iron Oxide Particles, produits de contraste à base d'oxydes de fer superparamagnétiques), selon une étude sur 60 patients présentée par M.R Muehler et al. (Berlin, Allemagne), réalisée chez des patients atteints de tumeur vésicale ou prostatique, aurait une haute valeur prédictive négative (97 %) pour affirmer l'absence de métastase ganglionnaire, permettant ainsi d'éviter un curage ganglionnaire inutile.
Parmi les nombreux posters scientifiques consacrés à la pathologie tumorale de la vessie, celui de l'équipe de A. Rajesh et al (Leicester, Royaume-Uni) fait état de bonnes performances de l'IRM dynamique dans la stadification du carcinome vésical à cellules transitionnelles, notamment dans la différenciation entre tumeur superficielle versus invasive (sensibilité : 78 % et spécificité : 93 %).

Une deuxième séance met en lumière des avancées techniques utiles dans la pathologie bénigne.
A travers 2 communications, l'équipe italienne de M. Di Girolamo (Rome, Italie) rapporte son expérience de l'urétrocystographie mictionnelle par IRM. L'opacification vésicale est obtenue par injection intra-veineuse de 20 mg de furosémide suivie de ¾ de la dose habituelle de chélate de gadolinium. La vessie est étudiée grâce à des séquences T2 sagittale et coronale oblique. L'opacification urétrale est obtenue grâce à une miction sur table pendant laquelle est réalisée une séquence volumique T1 EG dans le plan sagittal, qui permettrait d'obtenir des informations proches de celles de l'urétrocystographie tout en s'affranchissant de la pose d'une sonde urinaire ou d'un cathéter sus-pubien.
Trois équipes (A. Kambadakone Ramesh et al,Boston, Etats-Unis; D. T. Boll et al, Durham, Etats-Unis et R. Eliahou et al, Jerusalem, Israël) ont quant à elles décrit l'utilité du scanner double-énergie dans l'étude de la composition de calculs urinaires, avec notamment de bons résultats pour l'individualisation des calculs d'acide urique.

SURRENALES
L'étude de Boland et al (Boston, Etats-Unis) tend à démontrer que le scanner double énergie peut avoir une utilité dans la caractérisation des adénomes pauvres en lipides, dont la densité avant injection est limite (10-14 UH) sur une acquisition à 120 kVp. Ceux-ci pourraient alors basculer dans le groupe des lésions riches en lipides (< 10 UH) lors de l'exploration à 80 kVp. Toutefois, dans près de 80 % des adénomes pauvres en lipides, le scanner double énergie n'apporte pas de supplément diagnostique par rapport à l'acquisition classique.
Le nombre croissant d'études menées sur les performances de la TEP-FDG a conduit M.C. Jagtiani et al (Boston, Etats-Unis) à une analyse de la littérature, qui montre une exactitude diagnostique de 94 % de la TEP dans la différenciation des lésions malignes versus bénignes. Selon G. W. Boland et al (Boston, Etats-Unis), la prudence est toutefois de mise devant une lésion faiblement hypermétabolique, puisque des adénomes pauvres en lipides captant modérément le FDG ont été rapportés.

INTERVENTIONNEL
Deux thèmes ont fait l'objet de plusieurs communications scientifiques : la cryoablation et la radiofréquence.
Cryoablation percutanée : K. Tuncali et al. (Newton, Etats-Unis) démontrent sur 138 masses rénales l'ablation complète de 98 % des masses, nécessitant une seule procédure dans 94% des cas. Une complication était relevée dans 4 % des procédures : hémorragie, abcès, pneumothorax notamment. L'étude de A.J. Weisbrod et al (Rochester, Etats-Unis) tend à montrer que la cryo-ablation percutanée se fait au prix d'une faible altération de la fonction rénale chez des patients ayant un rein unique. La communication de E.M. Remer et al (Beachwood, Etats-Unis) a pour objet le suivi à long terme (5 ans minimum) des patients traités par cryoablation rénale sous laparoscopie. La disparition complète de la tumeur traitée est obtenue dans 73 % des cas. Cinq pour cent des patients ont présenté une récidive locale, 2 % une récidive locale et des métastases et 7 % des métastases sans récidive locale (presque tous ces patients ayant un antécédent de néphrectomie controlatérale). Cette étude suggère qu'une surveillance prolongée est nécessaire, puisque les récidives locales peuvent survenir après un long délai.
Concernant la radiofréquence, l'étude de D. A. Gervais (Chesnut Hill, Etats-Unis) menée sur 316 tumeurs sur 10 ans montre une ablation complète dans 97 % des cas, avec 1 % de récidives dans les 3 ans suivant la procédure et 1 % de patients développant des métastases. L'amélioration technique permet de traiter près de 90 % des tumeurs de taille supérieure ou égale à 4 cm lors d'une seule procédure. Parmi les 24 carcinomes à cellules rénales de forme kystique traités par radiofréquence (L. Boyadzhyan et al, Los Angeles, Etats-Unis) et suivis pendant 23 mois en moyenne, tous ont été traités entièrement lors d'une seule procédure. Un carcinome suspect de récidive a nécessité une seconde procédure. Une altération significative de la fonction rénale chez des patients porteurs d'un rein unique après radiofréquence d'une ou plusieurs tumeurs est notée chez 4 des 30 patients de l'étude de D.A. Gervais et al (Chestnut Hill, Etats-Unis). Dans 4 autres cas, une complication obstructive a occasionné une insuffisance rénale aiguë transitoire.
F. Mayer et al (Francfort, Allemagne) ont présenté les résultats d'une étude portant sur la galvanothérapie dans le cancer prostatique. Cette technique, qui utilise un courant électrique entre deux électrodes placées au sein de la tumeur, permettrait d'obtenir une stabilité ou une rémission (partielle ou totale) de la maladie chez 91 % des patients, après 24 mois de suivi. Un article de la même équipe est paru dans Radiology en 2007 (2).

TUMEURS DU REIN
De nombreux posters scientifiques ont été consacrés aux tumeurs rénales. Parmi eux, celui de R. P. Hartman et al (Byron, Etats-Unis) porte sur une étude évaluant l'intérêt diagnostique du scanner double énergie pour différencier lésions solides se rehaussant faiblement et lésions kystiques. Un logiciel effectue une comparaison entre les 2 hélices de la double-énergie (réalisées au temps portal), isole les régions comportant du produit de contraste et calcule ainsi l'image de « superposition » de l'iode. Celle-ci traduit la présence ou l'absence d'iode dans chaque pixel, sans information au sujet de la densité elle-même. Les sensibilités, spécificité et exactitude dans le diagnostic de masse solide vs kystique sur les images de superposition de l'iode (analysées par 2 radiologues) sont de 83 %, 85 %, 85 % et 83 %, 99 %, 96 % respectivement. Cette étude suggère l'utilité du scanner double énergie pour le diagnostic des masses solides vs kystiques sur un scanner injecté d'emblée. Un article récent, cité dans le poster, reprend la technique et les résultats préliminaires obtenus dans différentes régions anatomiques (3).

Le poster de C. Couvidat et al (Paris, France) décrit, sur une série de 102 carcinomes papillaires, les caractéristiques en scanner et en IRM de ces tumeurs. Dans 18 % des tumeurs étudiées en scanner, le rehaussement est non significatif (10-15 UH) ou négatif (inférieur à 10 UH). Par ailleurs, dans 46 % des tumeurs étudiées en IRM, il existe un signal plus faible sur la séquence en phase que sur la séquence en opposition de phase. Ce comportement serait lié à la présence d'hémosidérine dans la tumeur.
Une étude de MMH. Abd Ellah et al. (Innsbrück, Autriche) évalue la capacité de l'IRM dynamique à différencier oncocytomes et carcinomes à cellules rénales (CCR). Cette étude réalisée sur 20 tumeurs (15 CCR et 5 oncocytomes) met en évidence des courbes de rehaussement différentes dans les 2 tumeurs : l'oncocytome présente un lavage plus tardif que le CCR et un index de lavage (défini par : rehaussement maximal- rehaussement final) significativement plus faible.
De nombreux posters pédagogiques ont également eu pour objet les tumeurs rénales. Celui de E. Ballesteros et al (Sabadell, Espagne) suggère que la classification de Bosniak des lésions kystiques pourraient être appliquée à l'échographie de contraste.
Le poster de J. Y. Cho et al (Séoul, République de Corée) décrit une sémiologie scanographique aidant à différencier les différents types de tumeurs dans les petites masses solides du rein. Le signe du cornet de glace permettrait de faire le diagnostic des angiomyolipomes pauvres en graisse : la consistance molle de la tumeur sous-capsulaire refoule plus la capsule que le parenchyme où elle forme une image d'encoche triangulaire. Le signe de la pseudo-capsule (hypodense à la phase tubulaire) serait présent dans les carcinomes à cellules rénales et pas dans les angiomyolipomes (dont la consistance est plus molle). Les oncocytomes, contrairement aux CCR, présenteraient 2 composantes tissulaires, de rehaussement asynchrone.
Deux posters pédagogiques très intéressants étaient présentés : sur les tumeurs rénales rares (E. A. Werner et al, Troy, Etats-Unis) et les pièges dans la détection des lésions rénales au scanner multi-barrette (P. T. Johnson et al, Baltimore, Etats-Unis).

Références :
1 - Van der Molen A.J, Cowan N.C, Mueller-Lisse U.G et al. CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice. Eur Radiol 2008;18:4-17
2 - Vogl T, Mayer H, Zangos S, et al. Prostate Cancer: MR Imaging-guided Galvanotherapy. Technical Development and First Clinical Results. Radiol 2007;245:895-902
3 - Johnson TRC, Krauss B, Sedlmair M, et al. Material differentiation by dual energy CT : initial experience. Eur Radiol 2007;17:1510-17