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Imagerie Pédiatrique et Fœtale

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

IMAGERIE PEDIATRIQUE ET F ΠTALE

Anne Jouhanneaud (1), Philippe Petit (2)
(1) Service de radiologie, Poitiers
(2) Service de radiologie, CHU la Timone, Marseille

Cette année au RSNA, nous disposions de 121 posters informatiques, 21 séances de communications scientifiques programmées et 6 séances éducatives de mise au point en imagerie pédiatrique.

DOSIMETRIE EN SCANNER
Le contrôle et l'optimisation de dose en scanographie restent au cœur des préoccupations. Plusieurs études s'intéressent aux mesures sur fantômes pédiatriques, aux protocoles à intensité et tension variables, aux filtres et logiciels de modulation de dose (1-4).
La majeure partie des communications et posters évalue l'exposition en fonction de la dose effective (en mSv), dont la mesure est estimée à partir d'un facteur de pondération des tissus et reflète le risque d'irradiation en terme de carcinogenèse. En France, contrairement, l'index dosimétrique de référence est le PDL (en mGy.cm) : produit dose longueur, indice de dose cumulée, calculée à partie de l'IDSV (en mGy).
Les chiffres en IDSL sur une étude de 260 scanners d'enfants de 1 à 18 ans (5) semblent comparables aux recommandations françaises de la SFIPP (de 1 à 10 ans) :
  • Pour le thorax : les valeurs vont de 2,1 à 3,9 mGy en basse dose (2 à 4 mGy pour le « poumon basse dose » 80 kV et 3 à 5,48 mGy pour le poumon standard).
  • Pour l'abdomen : 2,1–3,9 mGy

SCANNER DOUBLE ENERGIE
Une équipe coréenne a évalué la perfusion pulmonaire avec le scanner double énergie, permettant, sans irradiation supplémentaire, d'obtenir des données morphologiques contrairement à la scintigraphie. La série est faible (n = 5) cependant les résultats apparaissent bien corrélés entre les deux techniques (6).

IRM
Les séquences de diffusion
La principale évolution représentée au RSNA 2008 est l'élargissement du champ d'application de cette technique déjà ancienne, en passe de devenir de pratique quotidienne toutes spécialités d'organe confondues. Elle connaît une forte expansion en clinique grâce à sa facilité d'utilisation (acquisition très courte et post traitement rapide), et sa contribution importante dans de nombreuses pathologies. Les principales limites sont les artéfacts de susceptibilité magnétique. L'utilisation des séquences multishot propeller permet de réduire ces artefacts notamment dans la région mésogastrique.
Plusieurs études se sont intéressées aux séquences de diffusion corps entier en oncologie, notamment en la comparant au TEP-scan. L'IRM apparaît plus performante pour détecter les lésions cérébrales, hépatiques et ostéomédullaires, le TEP-scan demeurant supérieure pour les lésions ganglionnaires et pulmonaires (7).
Dans la surveillance de ces patients, le calcul de l'ADC permet d'évaluer la nécrose tumorale en cours de chimiothérapie permettant de différencier les patients « répondeurs » des « non répondeurs » (8). Celui-ci apparaît plus fiable que l'imagerie standard (T1, T2, T1 avec injection de gadolinium) qui surestime la viabilité tissulaire par extravasation du produit de contraste.
L'IRM corps entier avec séquences de diffusion et perfusion apparaît supérieure au TEP TDM dans l'évaluation des pathologies oncologiques.

En pathologie abdominale, les séquences de diffusion permettraient de mettre en évidence, et même de quantifier par stade la fibrose hépatique focale ou diffuse (8). Une étude sur 66 patients a étudié la corrélation de l'ADC avec le score METAVIR (9). Cette étude unique en pratique pédiatrique est discordante par rapport aux nombreuses études faites chez l'adulte ; la prudence est de mise. De plus la valeur de l'ADC dépend de l'âge du patient et varie particulièrement chez l'enfant d'où la grande variabilité d'un éventuel « cut off d'ADC» en imagerie pédiatrique.

Imagerie en tenseur de diffusion
L'imagerie des tenseurs de diffusion, en plein développement, devrait permettre de grandes avancées dans la compréhension de l'organisation et de la maturation de la substance blanche.
La tractographie, basée sur la diffusion anisotropique, explore les anomalies de développement cérébral et les anomalies de la substance blanche notamment au niveau des sièges difficiles à identifier sur les séquences morphologiques habituelles : Le bras postérieur de la capsule interne et le corps calleux. Elle permet d'étudier la trajectoire des fibres (motrices et sensitives), l'organisation axonale, et le volume de substance blanche ; ce dernier étant corrélé de façon significative avec la fonction motrice. L'intérêt étant d'adapter une prise en charge précoce (10).
Une étude concernant 10 grands prématurés avec atteinte clinique sévère a démontré que les lésions prédominaient dans les régions pariétales ainsi qu'au niveau des capsules internes où il existe une anisotropie plus faible (11).

La spectroscopie
L'utilisation de la spectroscopie en pratique courante est encore limitée en raison de sa lenteur d'acquisition, le plus souvent sur un voxel unique, de son faible rapport signal/bruit intrinsèque et du caractère souvent peu spécifique des anomalies observées.
Dans le cadre des traumatismes non accidentels, une étude s'est intéressée à l'intérêt de l'IRM précoce avec séquences de diffusion pour juger de l'étendue des lésions, ainsi que la spectroscopie pour estimer la sévérité (pic de lactate signant la nécrose et pic du rapport glutamate/glutamine corrélé à l'oedème cytotoxique). La mise en évidence de l'augmentation du glutamate extracellulaire, neurotransmetteur excitateur impliqué dans « la cascade ischémique » permet d'espérer un traitement neuroprotecteur futur par antagoniste du récepteur de glutamate (12).

L'imagerie corps entier STIR
Une étude a comparé l'IRM corps entier STIR à la surveillance radiologique dans le dépistage des fractures métaphysaires chez les enfants victimes de traumatisme non accidentel.
Celle-ci se heurte aux mêmes limites que la scintigraphie avec une sensibilité de 64 %. Le principal signe diagnostique serait l'hypersignal périphysaire asymétrique avec une spécificité de 100 % (13).
L'intérêt de l'IRM corps entier est aussi souligné dans le bilan d'ostéite chronique multifocale récidivante, où la séquence STIR apparaît supérieure aux séquences T1 sans et avec injection de gadolinium. Elle permet de révéler les multiples foci inflammatoires, y compris cliniquement latents ainsi que les lésions accompagnantes : myosite, arthrite (14, 15).

IRM 3 Tesla
Par rapport à 2007, pas de grande nouveauté. Cette technique est encore en développement. Son champ d'exploration reste actuellement restreint avec comme principale indication en neurologie : l'exploration des épilepsies, angioMR, et en ORL : l'étude de l'oreille interne. L'excellente résolution spatiale permet aussi une étude approfondie en ostéo-articulaire. Le gain en temps d'examen apparaît intéressant en pédiatrie, permettant une adaptation de la sédation face à la diminution des artefacts de mouvement. Le principal écueil est lié aux nombreux autres artefacts (déplacement chimique, susceptibilité magnétique) ce qui rend l'exploration médullaire et abdominale limitée (16).

IMAGERIE ET GROSSESSE
Imagerie abdominale
L'intérêt de l'IRM en ce qui concerne la pathologie abdomino-pelvienne, notamment aiguë dans ce cadre clinique est à rappeler. Examen non irradiant, ne nécessitant pas d'injection elle présente une bonne sensibilité (90 %) et une excellente spécificité (98 %). Les principales indications sont tout d'abord celles mettant en jeu le pronostic vital fœtal : les urgences abdominales (appendicite aiguë, occlusion, torsion d'annexe, pathologie des voies biliaires) mais aussi l'exploration des maladies inflammatoires chroniques idiopathiques, l'hydronéphrose douloureuse, les néoplasies (17, 18).
Des travaux récents ont étudié la pharmacocinétique des chélates de gadolinium chez la souris, prouvant que celui-ci passe la barrière placentaire, diffuse dans la circulation fœtale, mais est redistribué en retour dans la circulation maternelle, évitant ainsi l'accumulation fœtale. D'autre part la plupart des études chez l'animal n'a pas retrouvé d'effet tératogène (19).

Imagerie placentaire
Une étude anglo-américaine a étudié les courbes de rehaussement du placenta par IRM dynamique 3D après injection de gadolinium (1,5T) dans le cadre des retards de croissance intra-utérin. Comparée aux grossesses normales, celle-ci montre des différences significatives : un retard et une diminution du pic de rehaussement témoignant d'une dysfonction avec réduction du flux sanguin au niveau des villosités (20).

CONCLUSION
La RSNA 2008 aura été, en radiopédiatrie, pauvre en nouveautés, avec un décalage perdurant entre l'arrivée dans la spécialité de techniques validées ou récusées en pratique d'adulte.

Références
1 - G Wang JG, J Li. Evaluation of tube voltage selection on contrast-noise ratio in 64-row multidetector CT: phantom study. RSNA 2008, LL-4085-D09.
2 - K.B Thomas RWR, L.Yu, A.I Walz-Flannigan, J.A Christner, et al. Creation and implementation of reduce-kV pediatric body CT protocols. RSNA 2008, SSK15-05.
3 - M.S Kalra SS, S.J Westra, M. Moore. Can adapative filters help reduce radiation dose for follow-up chest and abdominal CT in children? RSNA 2008, SSK15-03.
4 - D Dimitrova WH, G.D Frey, G.J Hill. Pediartic effective doses in body CT. RSNA 2008, LL-4076-B10.
5 - S Singh MKK, R Shailam, M Moore, S.J Westra. Effect of multifactorial pediatric CT protocols on radiation dose and image quality: study of 260 children. RSNA 2008, SSK 15-08.
6 - Goo HW. Lung perfusion CT using Dual source and dual energy technique in children: Initial experience. RSNA 2008, LL-PD-4077-D01.
7 - H.W Goo HJH, J.J Seo, H.N moon. Retrospective comparison of whole-body MRI with PET in pediatrcic oncological patients and diagnosis value of additional diffusion/perfusion MRI. RSNA 2008, LL-PD4111-R05.
8 - S.F Carbone VR, L Volterani. Extra-encephalic Diffusion-weighted MR Imaging (DW-MRI) in children: Is it useful? RSNA 2008, LL-4620.
9 - A Abdel Razek AA, E Omran, A.Fathy. Diffusion-weighted MR Imaging of pediatric liver: current status and futur prospects. RSNA 2008, LL-PD-4612-D11.
10 - A Abdel Razek AA, E Omran, Z Zalata. Diagnosis and quantification of hépatic fibrosis in pediatric patients with diffusion-weighted MR imaging. RSNA 2008,SSE 20-02.
11 - [11] S Yoshida Kh, A Yamamoto,S Okano, T kanda, Y Yamori, et al. Quantitative diffusion tensor tractographie of the motor and sensory tract in children with cerebral palsy. RSNA 2008, VP 12-05.
12 - E.L Gasparetto LCHDC, C.C Rangel, M Pinto, R.C Domingez. Extremly premature infants evaluated with diffusion tensor MR imaging of the brain. RSNA 2008, LL-PD4103-L07.
13 - T Moritani TS, Y Sato, A.D Berg, R Oral. Acute excitotoxic brain injury in non accidental head injury on diffusion-weight imaging. RSNA 2008, LL-PD-4596.
14 - P.T Evangelista WNH, K.M McCarten, G.A Tung, C Barron, D Arcuri, et al. Coronal, Whole Body-STIR and the problem of classic metaphyseal lesion in the evaluatiion of non-accidental trauma in children. RSNA 2008, SSQ18-02.
15 - J Fritz NT, J Kümmerle-Deschner C.D Claussen, J.A Carino, M Horger. Whole-body magnetic resonance imaging of children with new-onset chronic recurrent multifocal osteomyelitis: description and comparision with laboratory and clinical data. RSNA 2008, LL-PD4087-H01.
16 - M Stenzel HG, C Zimmer, M.J Beer. Whole body MRI in chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CMRO). RSNA 2008, SSQ18-07.
17 - G.B Chavhan PSB, L Vidarsson, M Singh, M.M schroff. 3.0T MR Imaging in children: Technical differences, safety issues, and initaial experience. RSNA 2008, LL-PD-3058-L.
18 - A Oto KMK, P.R Obara, R.D Ernst. MR imaging of maternel disease of abdomen and pelvis in pregnant patients. RSNA 2008, LL-OB2683.
19 - [A.L Valentini BG, M Micco, I.V Di Molfetta, A Cacciavillani, L Bonomo. MRI in female acute pelvic pain: When and Why, finding and pitfalls. RSNA 2008, LL-OB2699-H11.
20 - M.R Muehler NS, L Salomon, G Autret, C Vayssettes. Foetomaternal pharmacokinetics of gadolinium chelate contrast agent after intravenous maternal application in mice. RSNA 2008, SSJ11-01.
21 - G.Masselli RB, M de Spirito, M Anceschi, APittalis, Gualdi. Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging in evaluating placental perfusion. RSNA 2008, SSA10-01.