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FROM PACS TO MACS (MULTIMEDIA ARCHIVING & COMMUNICATION SYSTEM)

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

FROM PACS TO MACS (MULTIMEDIA ARCHIVING & COMMUNICATION SYSTEM)

Yannick Cavasin (1), Hélène Delaoustre (2)
(1) Etablissement Central des Armées SCMSSA d'Orléans
(2) Centre Hospitalier de Cholet

Introduction : Les enjeux du PACS
A titre d'exemple, aux Etats unis, une étude du rapport de l'Institute of Medicine a montré qu'il y a entre 50 000 et 100 000 morts par an dues à l'erreur médical; c'est la 5ème cause de mortalité par an; or il est montré également que plus de 80 % de ces erreurs sont liées à un défaut d'information, de communication et/ou d'organisation, d'où la nécessité d'informatiser et organiser ce flux d'informations (aussi appelé worflow management).
Cet exemple pointe le 1er enjeu du PACS : améliorer le workflow management, et assurer l'interopérabilité entre les différents systèmes d'informations pour une meilleure prise en charge du patient.
2ème point : le PACS représente un enjeu économique fort. En effet cette optimisation et amélioration du workflow management aura inévitablement une conséquence directe sur la réduction de la DMS (Durée Moyenne de Séjour) qui intéresse tout particulièrement les établissements au regard de la T2A (Tarification à l'Activité); d'autre part, une économie substantielle est prévisible de part la réduction, voire la suppression totale de la production de films sensibles.
3ème point : les modalités multicoupes, les images dynamiques et volumiques génèrent un nombre toujours croissant d'images qui ne peuvent être gérées autrement que dans un PACS; ce n'est pas le scanner Toshiba Aquilion One (320 coupes, 16 cm d'exploration par rotation) présenté cette année au RSNA qui contredira cet état de fait.
4ème point : Le médecin radiologue a besoin d'outils de post-traitement toujours plus performants. Les développements actuels visent à automatiser les post-traitements, et à optimiser l'interface utilisateurs afin de limiter au maximum le temps médecin à la console.
5ème enjeu de taille : en France, on constate une augmentation du nombre d'examens à hauteur de 25 % par an, et une diminution inversement proportionnelle du nombre de médecins radiologues. Il va falloir faire face à la pénurie de médecins (et notamment concernant la spécialité des radiologues) qui commence à se faire sentir en France, d'où les besoins en téléradiologie via le PACS. Car si la diffusion du PACS est bien maitrisée à l'intérieur d'un site, la diffusion vers l'extérieur du site est beaucoup moins courante, et reste aujourd'hui assez compliquée en terme de procédures.

Les grandes tendances
En matière de PACS, tout reste à faire sur le marché Français; seuls 15 % des établissements de santé français seraient équipés (mis à part les CAC (tous équipés), et une grande partie des CHU), la plupart des CHG et cliniques n'ont pas de PACS à ce jour. Le marché du Privé en matière de PACS connait actuellement un engouement suite à la parution de l'Avenant 24 en septembre 2007 (mais celui-ci a été suspendu il y a peu, en attente d'un nouvel Avenant (26) annoncé pour le 1er trimestre 2008, plus détaillé en terme de spécifications techniques minimales). En tout état de cause, cet avenant devrait aussi servir de catalyseur pour le marché du Public. A contrario, le marché Nord Américain du PACS est complètement saturé (95 % des établissements sont équipés), et les sociétés et éditeurs de PACS ont parfaitement identifié l'énorme marché potentiel à court terme (2008 - 2010) en Europe, et plus particulièrement en France, et en Irlande.

L'intégration RIS/PACS/DMI
Trois sociétés (Agfa, Siemens et Merge) proposent des solutions packagées : RIS (Système d'Information de Radiologie)/PACS (Picture Archiving & Communication System)/DMI (Dossier Médical Informatisé), aussi appelé communément « Dossier Médical d'Etablissement (DME) »; les autres ont pour la plupart abandonné l'idée de se lancer dans le marché du RIS (saturé en France; 95 % des sites équipés), et argumentent de solutions ouvertes, s'appuyant sur les standards DICOM (standard associé aux images médicales), HL7 (standard des systèmes d'informations) et IHE (initiative relativement récente (2001) qui identifie des besoins de communication et définit des scénarios qui débouchent sur des “Profils d'intégrations”; il existe plus d'une trentaine de profils à ce jour, les profils de base étant le SWF (Scheduldes Workflow), et le PIR (Patient Information Reconciliation), pour s'intégrer aux RIS et DMI en place dans les hôpitaux, ou disponibles sur le marché Français. Afin de s'assurer du succès de ces intégrations, l'acheteur devra se documenter sur l'implémentation des services DICOM des produits proposés (Dicom Conformant Statements), et sur les profils d'intégration IHE de la solution proposée (IHE Integration Statements).
Si les stratégies “non packagées” semblent les plus adaptées au marché Français, il faut faire attention aux coûts cachés de l'intégration : redevance à payer à l'éditeur du RIS lors de la connexion du PACS pour l'intégration contextuelle RIS/PACS, redevance à payer à l'éditeur de RIS à chaque connexion de nouvelle modalité. Le niveau d'intégration peut présenter des différences selon les PACS et RIS; il est maintenant clairement admis de récupérer le CR (Compte-rendu) du RIS vers le PACS, mais les remontées d'information du PACS vers les RIS sont plus rares.
L'ensemble des fournisseurs ont développé des consoles PACS (qui prennent le pas sur les stations de post traitement dédiées) mettant à disposition du radiologue un « portefeuille d'applications »; pour ce faire les stratégies de partenariats sont multiples afin de compléter au mieux son “portefeuille d'applications”. Une fois encore, le respect des standards Dicom, HL7 et IHE permet l'intégration de ces solutions multi horizons (Orthoview, fusion, 3D, soustraction, outils pour la Médecine Nucléaire, ...), le tout dans une interface unifiée, qui garantie une ergonomie en terme de simplicité d'utilisation par le médecin radiologue ou le clinicien. Du reste, les consoles proposées par les industriels souffrent de quelques limites, car pour être le poste de travail idéal du radiologue, les consoles doivent disposer de la dictée numérique ce qui n'est pas toujours le cas.

Du PACS vers le MACS (Multimédia Archiving & Communication System)
L'idée est d'étendre le dossier images « Radio » d'un patient, au dossier images global du patient : Le RSNA 2007 présente plusieurs solutions de PACS Cardio et PACS Radio unifiés (mutualisation des données et des infrastructures) sur une même console PACS.
Chez certains fournisseurs, la console PACS peut également intégrer une station d'interprétation de mammographie (sous réserve des écrans diagnostic 5 Millions de pixels adaptés)
Les images de médecine nucléaire, les images d'échographie, et les images Visible light (c'est à dire les vidéo du Plateau technique de gastro-entérologie, les séquences d'endoscopie du bloc opératoire, les images d'anapathologie, ... Via une « dicomisation » préalable) sont également intégrées (archivables et visualisables, avec un minimum d'outils de traitement de base associés).
Ce dossier images global (appelé parfois EMR (Electronic medical Record) chez certains industriels) est déjà accessible sur la plupart des PACS, mais prendra tout son sens lors des intégrations RIS/PACS/DMI quand le DMI viendra pointer sur celui-ci.
La diffusion web se généralise, avec pour objectif d'accéder à l'image n'importe où et à partir d'un accès internet (ou intranet en intra établissement). La diffusion du PACS dans les services cliniques de l'hôpital est de mieux en mieux maitrisée. La plupart des solutions fonctionnent avec un serveur d'applications, à partir de là un client léger (RAM 512 Mo) suffira sous réserve que le réseau soit suffisamment dimensionné (100 Mb) : c'est souvent le cas au sein de l'hôpital. En ce qui concerne la diffusion vers l'extérieur de l'hôpital (médecin prescripteur, radiologue d'astreinte à domicile, téléradiologie, …), le PC ou MAC devra disposer d'un minimum de ressources pour télécharger les images et les applications. Cette deuxième étape dans la diffusion (depuis un site vers l'extérieur) est particulièrement attendue des établissements déjà équipés d'un PACS pour remplacer : les protocoles assez lourds de téléradiologie, la gestion de la numérisation des anciens films d'un patient, la gestion du gravage des CD pour l'extérieur et l'intégration des CD de patients issus d'un autre site.
Certains PACS sont dits “full web” ou encore “100 % web”, au sens que l'ensemble (diffusion interne et externe au site + consoles PACS) fonctionne sur une technologie web (FUJI, SECTRA notamment). Du fait de cette architecture globale basée sur le web, les techniques de streaming, et de compressions qu'elles mettent en œuvre sont particulièrement importantes. Des différences notables existent sur ces points techniques qui se manifesteront par des temps et facilité d'accès variables d'un PACS à un autre.
Les sociétés travaillent également sur l'ergonomie du produit et de l'environnement du PACS : interface simplifiée et paramétrable par profil utilisateur, protocoles de post-traitements automatisés, … ; le but étant de réduire au maximum “le nombre de clics” du radiologue sur sa console PACS. Des postes et environnements de travail ergonomiques (tables à hauteur variables, écrans orientables, clavier configurable), et écrans de staff tactiles sont également disponibles.
En terme de Monitoring du PACS, des outils statistiques avec une interface utilisateur simple sont disponibles chez certains fournisseurs. Deux types d'outils existent qui permettent, soit de «manager» son PACS à l'aide de tableaux de bords et outils statistiques (contrôle de flux, suivi des réconciliations, taux d'utilisation (des consoles PACS, de la diffusion, ...)), soit de contrôler la fonctionnalité des éléments techniques du PACS. Ces outils existaient déjà chez certains fournisseurs, mais la nouveauté réside dans la qualité de l'interface utilisateur. Il devient ainsi très simple de maitriser et contrôler son PACS pour mieux optimiser les ressources matériels et logiciels.

Conclusion
Toutes les sociétés annoncent, dans avenir plus ou moins lointain, les interconnexions possibles PACS à PACS, et des projets de Data Center hébergeant un dossier patient images unique réconcilié entre plusieurs PACS (avec un identifiant patient unique, archivage et diffusion possible). Comme au Québec ou en Angleterre où des solutions sont en cours de déploiement, ces projets à l'échelle d'un territoire seront vraisemblablement insufflés et financés par les gouvernements, et pourquoi pas par les Agences Régionales d'Hospitalisation en France ?