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IMAGERIE MEDICALE : DES INNOVATIONS AU SERVICE DE L’OPTIMISATION ET DE L’EFFICIENCE

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

IMAGERIE MEDICALE : DES INNOVATIONS AU SERVICE DE L'OPTIMISATION ET DE L'EFFICIENCE

Dominique Bonhomme (1), Didier Pin Audeau (2)
(1) CHU de Clermont-Ferrand,
(2) Hospices Civils de Lyon

Introduction
Si la mise en avant des innovations technologiques marque encore fortement le domaine de l'imagerie médicale, la tendance la plus significative est l'intégration de l'ensemble du processus de prise en charge du patient et de la délivrance de soins et services associés, en amont et en aval des actes techniques d'imagerie.
L'imagerie médicale est depuis longtemps passée du statut de discipline exploratoire centrée sur le diagnostic, à une discipline réalisant, dans des situations de plus en plus nombreuses, des prises en charge complètes de patients incluant des activités interventionnelles et thérapeutiques.
Cette évolution se confirme et se renforce, du fait de différents éléments de contexte et d'environnement : le développement des TIC (technologies de l'information et de la communication), favorisant la communication transversale entre les professionnels de santé et au-delà ; les évolutions techniques propres au domaine de la santé conduisant au déplacement des frontières entre les techniques d'exploration (imagerie, biologie, explorations fonctionnelles) et de traitement (imagerie interventionnelle, endoscopie, chirurgie, thérapie par agents physiques) ; les évolutions de la demande des patients, pour des prises en charge plus rapides, efficaces, moins invasives ; les mesures économiques parfois drastiques, en particulier dans les pays développés face à l'inflation des dépenses de santé.
Dans ce contexte, l'imagerie médicale voit sa place se modifier et évoluer pour une prise en charge plus efficiente des patients.

Tendances générales
L'évolution de l'imagerie médicale doit s'appréhender au regard des tendances lourdes observées en matière de santé et de médecine. C'est ce qu'exposait dans une conférence d'ouverture du congrès 2007 de la RSNA le Professeur Elias A. Zerhouni, Directeur du NIH (National Institute of Health) :
- en terme de santé publique, l'évolution se caractérise notamment par l'importance accrue des pathologies chroniques, principalement liées au vieillissement ;
- au plan médical, on observe un glissement d'une médecine curative vers une médecine préventive et au-delà prédictive, par le développement des connaissances biologiques et fonctionnelles améliorant la compréhension des mécanismes des maladies ;
- les systèmes de santé et les ressources qui leur sont consacrés s'adapteront à ces évolutions par de probables nouvelles répartitions de moyens, la part consacrée au traitement diminuant au profit, en amont, de la prédiction, la prévention et le diagnostic, et en aval, du suivi du patient.
Dans ce cadre général, l'imagerie médicale devra évoluer trouvera une place renforcée ; en effet :
- ses propres progrès techniques (imagerie fonctionnelle, imagerie moléculaire) contribuent au développement de techniques diagnostiques prédictives ;
- l'adaptation ou l'évolution de ses modalités à des gestes interventionnels souvent moins invasifs la rend très présente dans les phases de traitement des patients ;
- le développement de la prévention et du diagnostic en amont, et du suivi en aval, contribuera à renforcer son activité ;
- le développement des TIC (technologies de l'information et de la communication), la numérisation généralisée des systèmes de production d'images, l'intégration de ces images dans les systèmes d'information médicaux et les dossiers patient placent l'imagerie au cœur de la gestion de l'information clinique, de l'entrée à la sortie du processus de prise en charge du patient. Il faut observer à ce sujet que ce nouveau congrès de la RSNA était placé sous le thème « connecting radiology ».
Ces tendances se confirment avec l'observation de l'offre industrielle et des stratégies des entreprises :
- importance donnée à la gestion du « workflow », pris ici au sens du processus de prise en charge du patient : ergonomie des outils ; simplification et rapidité des gestes,…
- stratégies de croissance et diversification conduisant à des positionnements étendus dans ce processus (biologie, pharmacologie, soins à domicile)
- développements, propres ou en partenariat, d'outils ou procédés interventionnels ou thérapeutiques
- attention portée à la gestion, l'intégration et la communication des informations produites par les systèmes tout au long du processus.
Sur un plan plus médical, les trois grands domaines sur lesquels se focalisent les innovations sont toujours :
→ la neurologie, en particulier les maladies dégénératives liées au vieillissement, pour lesquelles l'IRM fonctionnelle et l'imagerie moléculaire permettront une prise en charge plus précoce,
→ le cardiovasculaire avec dans ce domaine un focus particulier sur le développement du « coro-scanner », qui deviendrait (les problèmes dosimétriques étant,au moins pour partie, maîtrisés par des évolutions technologiques) l'examen de première intention pour les patients qui présentent une douleur thoracique suspecte,
→ le cancer, pour lequel l'accent est mis partout dans le monde, sur la prévention, voire la prédiction (imagerie moléculaire encore)

Evolution du marché
La tendance au tassement du marché de l'imagerie dans les pays développés se confirme, des chiffres d'évolution (07/06) de -15 % sont en particulier cités pour les Etats-Unis et le Japon. L'Europe s'en tirerait mieux (+ 3%), ce chiffre intégrant toutefois les pays de l'Est. En effet, on observe encore une croissance relativement forte pour les pays en voie de développement, ce qui dope un marché relativement contraint dans les pays développés, par les mesures de maîtrise liées à la croissance trop rapide des dépenses de santé.

En France
L'année 2006 avait été une « mauvaise année », en particulier pour les équipements lourds probablement par un double effet : un faible nombre de renouvellement et dans certaines régions, un gel des autorisations liées au SROSS 3. L'année 2007 est semble-t-il plus favorable, notamment à partir du 3ème trimestre.
Le marché français reste atypique dans le paysage occidental, bien en retrait des autres pays européens, Allemagne, Grande Bretagne, Espagne.
L'imagerie de coupe dont le développement est lent, ne représente aujourd'hui que 50% de l'activité radiologique (80% dans les autres pays de l'union Européenne).
Si le plan cancer a permis de rattraper le retard en PET CT, l'élaboration puis la mise en application des SROS 3 et l'accroissement de la demande d'examens, fait qu'à ce jour, le nombre de machines d'imagerie en coupe, scanner et surtout IRM, est encore insuffisant : un IRM pour 140 000 habitants en France, contre un IRM pour 40 000 habitants en Allemagne ; parc installé : en France : 450 machines, contre 1800 en Allemagne et 800 en Espagne.
Ce faible taux d'équipements lourds, notamment par rapport aux autres pays de l'UE, est toujours aussi vivement souligné à la fois par les industriels et les professionnels du domaine (SFR en particulier).
Il faut néanmoins noter que si le nombre de machine est faible, l'activité quantitative de celles-ci est très élevée par rapport à nos voisins Européens.
A l'initiative des industriels de l'imagerie, s'est crée l'association I.S.A. : Imagerie, Santé et Avenir dont le but est de sensibiliser les pouvoirs publics aux besoins en équipements lourds d'imagerie.
Une étude menée conjointement par ISA et la SFR sur le délai moyen d'attente d'un rendez-vous d'IRM en cancérologie sur l'ensemble de l'hexagone, a montré une disparité de ceux-ci d'une région à l'autre, avec dans tous les cas des délais longs du fait du nombre limité de machines.
Une délégation parlementaire était présente cette année sur le RSNA, à l'initiative de la SFR pour sensibiliser aux besoins de croissance du marché français :
« sensibilisation à l'importance de l'imagerie dans la qualité de la prise en charge et du parcours de soins du patient ». Montrer l'importance de l'imagerie face aux objectifs de restructuration et d'économies.
Concernant toujours les machines d'imagerie en coupe, sont attendues de la part des sociétés savantes : la validation de la coloscopie virtuelle en scanner dans le dépistage du cancer du colon (pour laquelle une étude comparative par rapport à l'endoscopie est en cours), et la validation de l'IRM dans le dépistage du cancer du sein chez les patientes à risque. Si ces indications étaient confirmées, elles accentueraient encore les besoins de recours à ces techniques.
Le marché des PACS est aussi en retard en France, avec seulement 10 à 12% des établissements équipés. Certains constructeurs fondent des espoirs sur « l'avenant 24 » (disposition de l'Assurance Maladie qui amène un remboursement complémentaire si la structure s'est dotée d'un système d'archivage) qui pourrait permettre un développement plus rapide de ce marché au moins dans les cabinets privés. Ce retard explique également la large part que représente encore aujourd'hui le film dans le chiffre d'affaire des sociétés initialement spécialisées dans la surface sensible, et aussi pour sa consommation en France (la plus importante des pays de l'UE)
Le plan Hôpital 2012, l'accent mis sur les systèmes de partage d'informations de santé, les mutualisations en imagerie et l'intérêt du développement de PACS de territoire, devrait permettre le développement des réseaux d'images au sein des établissements de santé, et sur le plan régional.

Stratégies industrielles
S'adaptant aux réalités financières, à l'évolution des besoins médicaux et aux lois du marché international, les industriels du domaine adaptent leur stratégie de croissance et de diversification.
Les grands groupes industriels, renforcent leur présence dans le domaine de la santé, et procèdent à des restructurations internes : réduction du nombre de division, trois à quatre maximum, la division santé ayant une place significative en terme de positionnement et de développement.
Pour ces grands groupes, les stratégies industrielles de rachat ou d'alliance entreprises les années précédentes se poursuivent en 2007 pour permettre à chacune des sociétés d'être présente sur l'ensemble du domaine de la santé, d'un bout à l'autre du processus de prise en charge du patient, de son lieu d'hospitalisation jusqu'à son accompagnement lors du retour à son domicile.
Les dirigeants de ces sociétés, évoquent un recentrage de leur stratégie sur les besoins des patients, l'objectif affiché de longue date : « comment développer la meilleure technologie» laissant aujourd'hui la place à cette nouvelle approche centrée sur le patient et construite autour des besoins de celui-ci.
Comment une société d'imagerie médicale peut-elle apporter de la valeur ajoutée, de l'efficacité dans la prise en charge du patient, tel est le nouvel objectif.
Le souhait d'avoir une approche toujours plus précoce, plus prédictive est aussi clairement affiché : meilleure compréhension des causes de la maladie, pour, face à un type de pathologie donné, permettre aux cliniciens de prescrire d'emblée « le premier bon traitement » ; une étude menée aux Etats-Unis montre qu'aujourd'hui, cela n'est vrai que dans un cas sur deux.
L'imagerie connaîtrait ainsi une nouvelle étape : mettre en évidence la pathologie avant qu'elle n'ait un retentissement fonctionnel.
Pour les sociétés dites de « support d'images », la diversification s'impose par la baisse progressive du marché des films, toutefois moins spectaculaire que dans le domaine photographique, ce qui amène ces fournisseurs à parler de baisse « maîtrisée » (-10 % pour 2007 après -5 % en 2005 et -7 % en 2006). La diversification se fait principalement par les PACS et RIS, voire SIH (Agfa, Carestream et Fuji), par des systèmes de radiologie numérique (Carestream et Agfa) ou par d'autres domaines d'activité (échographie pour Fuji).

En France
, la position des grands groupes est globalement inchangée. GE reste leader globalement, SIEMENS et PHILIPS se situant ensuite dans des positions variables selon les modalités. TOSHIBA est devenu un véritable acteur dans le domaine du scanner (110 implantations en France, soit un peu plus de 10 %) mais aussi de l'IRM (6 équipements installés fin 2007) et des salles interventionnelles (11 équipements).
On observe aussi en France des évolutions dans la représentation industrielle:
- le rapprochement entre le SNITEM et le LESISS (Les Entreprises de Systèmes d'Information en Santé), les deux structures ayant décidé, au-delà d'un partenariat stratégique, d'unir leurs forces à travers la création d'un groupe : « GETICS » (Groupement des Entreprises des Technologies de l'Information et de la Communication de Santé). Cette structure souhaite en particulier jouer un rôle dans les projets de systèmes d'information qui seront proposés dans le cadre d'Hôpital 2012.
- les trois industriels du support d'image (AGFA, CARESTREAM et FUJI), mentionnent une probable adhésion au SNITEM à terme, qui semble effectivement plus cohérente au regard des évolutions en cours.

GE Healthcare
Le groupe confirme et accentue sa volonté de développer les technologies digitales nouvelles qui pourront avoir un apport efficace dans la prise en charge des patients et participer à une modification de l'approche médicamenteuse face à une pathologie. Comment faire le diagnostic le plus précoce et le plus efficace possible pour appréhender toujours plus tôt une pathologie et cibler le traitement ?
Pour cela, GE met en avant la maîtrise conjuguée de trois savoir faire complémentaires : Hardware les machines), Software (les logiciels de traitement) et Wetware (biotechnologies, traceurs).
Outre ses recherches dans le domaine des marqueurs et la génomique, GE HEALTHCARE présente de nouveaux équipements pour répondre à ses objectifs :
Miniaturisation des appareils d'échographie pour en généraliser l'utilisation, dans les ambulances, sur les stades et les terrains de sport.
Nouveau scanner à orientation cardiologique avec une technique d'acquisition double énergie permettant une caractérisation précoce des plaques d'athérome.
Mammographie numérisée, avec notamment des recherches en cours (IGR, Curie) en angio-mammographie, technique qui permettrait le suivi très précoce de l'efficacité des traitements de chimiothérapie
Autres axes de développement, la gestion de l'information clinique, pour son partage : mise en commun des informations cliniques du patient avec mise en place d'outils d'aide à la décision permettant de développer la médecine factuelle (evidence based medecine). Les nouvelles technologies de communication et de transfert des données patients vont rendre possible et accélérer ce partage de l'information.
GE HEALTHCARE comprend aujourd'hui quatre divisions : diagnostic (monitoring, imagerie, produits de contraste) ; Service (maintenance, consulting) ; Systèmes d'information (PACS ; RIS ; CIS ; …) ; Biotechnologies (recherche, biologie)

Philips
Le groupe s'est récemment restructuré en trois grand domaines d'activité : Style de Vie (55 %) ; Eclairage (19 %) ; Santé (26 %). Le rachat très récent du leader américain de l'éclairage, GENLYTE pourrait modifier cette répartition.
La volonté du groupe de développer sa division santé est toujours très affirmée ; l'objectif est en effet de doubler son chiffre d'affaires d'ici 2010, 50% par croissance organique tournée en particulier vers les pays émergents et 50% par croissance externe par rachat de sociétés du secteur médical.
Le rachat de deux sociétés américaines spécialisées dans l'aide et l'accompagnement à domicile : Health Watch et LIFE LINE, marque ainsi l'objectif d'être présent du lieu d'hospitalisation jusqu'au foyer du patient. PHILIPS vient aussi d'acquérir le leader brésilien de l'imagerie : V.M.I., significatif de la volonté du groupe d'être présent sur ces marchés émergents.
Le groupe se donne désormais comme stratégie de dépasser la seule approche « produit » (le meilleur équipement) avec une volonté plus transversale d'apporter une valeur ajoutée dans la prise en charge du patient. Il s'agit de prendre en compte la dimension patient, les attentes des professionnels.
Le développement des « e technologies », qui concourent à cette volonté de transversalité, est aussi un axe de progression du groupe, pour assurer la téléassistance, le monitorage du patient à domicile.
Rappelons enfin la stratégie de la société de s'orienter sur l'environnement, le confort et la surveillance du patient par un travail en amont des projets avec architectes et concepteurs pour accroître encore l'efficacité des technologies en « déstressant le patient pour mieux l'explorer », Cette approche est illustrée par le concept « Ambience » proposé pour les installations d'IRM.

Siemens
SIEMENS Médical Solution Diagnostics qui représente aujourd'hui 14 % du groupe poursuit sa politique de rachat et de diversification des investissements par l'acquisition, après BAYER et DPC, de DADE BERING avec la volonté forte de se développer dans le domaine « in vitro », signe la prise en compte dans sa stratégie d'une évolution globale de la médecine vers le diagnostic prédictif impliquant la biologie et l'imagerie.
Comme les autres groupes, SIEMENS se restructure fortement en passant de quinze divisions technologiques à trois branches: Energie (57 %) ; Automation (29 %) ; Santé (14 %).
Cette année, de nombreuses nouveautés sont présentées par SIEMENS Medical, avec notamment deux IRM, un nouveau statif très innovant pour salle interventionnelle « haut de gamme », un nouveau scanner et un nouvel échographe. Pour l'ensemble de ses innovations, SIEMENS affirme comme objectifs soit la diminution des coûts, soit l'amélioration du « workflow » : processus de prise en charge du patient (ergonomie, rapidité d'utilisation,…).
Cette approche « workflow » de gestion du processus de soins perdure et s'intensifie : management de la maladie, par développement des réseaux de partage des informations patients, images, …
Dans l'hexagone, l'investissement de SIEMENS dans le projet « Neurospin » (CEA Saclay) ainsi que dans l'Institut du Cerveau et de la Moëlle (Pitié Salpétrière, AP-HP), met en évidence une volonté forte de la société d'être un partenaire en recherche médicale, en particulier dans le domaine de l'IRM haut et très haut champ.

Toshiba
Le groupe confirme sa stratégie de développement pour une dispensation des technologies plus planétaire : proposer plus de technologies innovantes et les diffuser plus largement. A titre d'illustration, TOSHIBA dispose d'une importante filiale commerciale en Chine.
La dernière acquisition du groupe a été la société américaine WESTINGHOUSE, pour un montant de 8 milliards de dollars.
Le souhait de TOSHIBA Medical Corp est ainsi d'être résolument innovant et d'accélérer le développement des nouvelles technologies, pour amener au plus vite l'innovation à la disposition de l'utilisateur. Le groupe souhaite identifier clairement et soutenir la Corp. Medical, reconnaissant par là les particularités de ce marché : importance des moyens à consacrer à la Recherche, petits volumes de vente, marché souvent règlementé.
La santé est ainsi positionnée comme activité stratégique et dispose aujourd'hui d'une plus grande identification au sein du groupe, pour mener à bien les développements du domaine médical, comme en est la preuve le nouveau scanner présenté, AQUILION ONE 320 coupes, qui a nécessité 10 ans de recherche et développement et 500 Millions de dollars d'investissement.
La société investit dans les techniques et technologies qui auront le plus fort apport et le plus fort impact sur le marché avec une très forte orientation en recherche et développement. Pour accélérer cette mise à disposition et cette évolution technologique, les ingénieurs application des grandes modalités d'imagerie sont rapprochés des équipes de recherche et développement pour assurer une remontée rapide des observations des utilisateurs vers les laboratoires de recherche.

Agfa
La stratégie de rachat de sociétés d'informatique médicale permet à la société de réussir sa diversification films versus PACS, RIS et systèmes d'information médicale.
Le fait que le marché films ne représente désormais que 35 % du CA signe la réussite de cette transition.
La division HEALTHCARE se situe au deuxième rang des trois activités du groupe (HEALTHCARE, graphique, matériel).
AGFA HEALTHCARE en France représente 550 personnes. Elle intervient également de façon importante dans le domaine des systèmes d'information de laboratoires.
L'intégration RIS / PACS se poursuit, avec un développement interne de ces systèmes épaulé par les rachats de sociétés dans ces secteurs : acquisition et intégration d'un PACS dédié à la cardiologie au sein du PACS imagerie, par le rachat de la société Heartlab ; intégration des examens de médecine nucléaire au sein du PACS (par des accords avec SEGAMI), fusion et analyses comparatives des images.
Ce savoir faire a permis à AGFA HEALTHCARE de faire évoluer ses systèmes et d'être retenu dans le cadre du projet de très grande envergure, lancé par le NHS (ministère de la Santé anglais) pour des PACS de territoire connectés et fédérant des PACS locaux. Des solutions de plateformes de stockage à long terme externalisées, mises au point dans le cadre de ces projets nationaux, sont également proposées.
Ces solutions impactent fortement l'organisation et pourraient permettre également, par le déploiement de solutions de téléradiologie, de contribuer à faire face en France à la pénurie annoncée de médecins radiologues.
Pour conserver sa place de leader, AGFA investit dans le développement de solutions de gestion du processus de soins et du circuit patient. En particulier, au-delà des systèmes de PACS, RIS et HIS, elle propose aussi une solution de dossier patient (ORBIS) très implanté en particulier en Allemagne.

Fuji
La société investit principalement dans les technologies réseaux, PACS, dossiers patient avec intégration de l'activité cardiologie dans celui-ci et à l'avenir de l'endoscopie. Il s'agit, pour lui également, de gérer par substitution la diminution progressive du marché des films radiologiques, qui représentent encore 50 % du CA.
La première priorité du groupe est le développement et la continuité du PACS et des systèmes de gestion informatique du dossier patient.
Dans le monde aujourd'hui, 1500 PACS FUJI sont installés plutôt au sein de structures de moyenne et grande taille), ce qui représente 5% du chiffre d'affaire du groupe. La volonté est de porter ce chiffre à 15% sur trois ans.
Le groupe compte trois divisions : photographie, arts graphiques et médicale, cette dernière comprenant une entité « live science » (réactifs, produits de contraste, cosmétologie).
La division médicale, est aujourd'hui la plus importante du groupe FUJI. Elle poursuit ses investissements sur les systèmes CR : elle présentera en 2008 une nouvelle technologie de systèmes à plaques ERLM et travaille sur le développement de logiciels CAD : actuellement un logiciel d'expertise est présent sur les consoles dédiées à la mammographie.
Notons enfin la distribution par FUJI en 2008 des échographes ZONARE et le souhait de présenter dans un avenir proche une offre d'un système d'archivage décentralisé.

Carestream
La société diffuse désormais les produits KODAK, après le rachat de la division Santé de ce groupe par ONEX, société de fond d'investissement canadienne (36 milliards de dollars de CA, dont 50 % en santé). A noter que cet accord autorise la poursuite de l'utilisation du nom KODAK pour les produits pendant 3 ans (5 pour les films).
La société se dit très soutenue par le groupe ONEX avec notamment des capacités d'investissement pour soutenir sa croissance externe.
Les entités juridiques CARESTREAM sont désormais créées dans tous les pays où existait une structure KODAK Santé.
Son CA lié aux films reste également très élevé (50 %), les ventes étant principalement faites par des revendeurs.
Sa stratégie de diversification est axée sur les trois domaines qui constituent son activité : systèmes de capture numérique, mammographie numérique et les PACS.
En matière de PACS, la société met en avant la référence récente de l'AP-HP (20 sites) et également le projet du NHS anglais. Sur ce thème également, à noter une division « e-santé », dont le centre de R&D est à Toulouse. CARESTREAM est également en mesure de proposer des systèmes d'archivage à long terme externalisés.
En matière d'imagerie numérique, la société présentait une innovation intéressante : un capteur plan « sans fil », avec batterie intégrée, ayant la dimension d'une cassette, et permettant ainsi de numériser, par une solution DR, une salle de radiologie conventionnelle. Ce système, le premier produit sous le nom de CARESTREAM, démontre le savoir faire de la société dans ce domaine et son ambition de développement interne sur ce créneau.
CARESTREAM souhaite également être présent en recherche et cite notamment sa contribution sur un projet de recherche en fusion d'images (radiologie / fluoroluminescence) permettant de mieux caractériser une zone tumorale.