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Neuroradiologie et Imagerie Cervico-Faciale

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Neuroradiologie et Imagerie Cervico-Faciale



Jean-Baptiste Pialat (1) , Laurent Pierot (2)
(1) Service de radiologie, Hôpital Croix-Rousse, Lyon
(2) Service de Radiologie Hôpital Maison-Blanche, Reims


La Tendance
Peu de nouveautés technologiques en Neuroradiologie au RSNA 2006. Cependant, les choses bougent sur le plan des applications pratiques avec un nombre extrêmement important de publications en IRM à 3 Tesla montrant que cet appareil est en train de s'imposer en Amérique du Nord, mais également dans d'autres pays, comme le champ de référence pour la Neuroradiologie clinique. Les domaines de recherche se déplaceraient plutôt maintenant vers l'imagerie à très haut champ et quelques études à 7 Tesla ont été présentées. L'autre avancée majeure cette année en IRM est illustrée par le très grand nombre de communications autour de la tractographie qui confirme l'intérêt clinique de cette technique qui jusqu'à lors demeurait plutôt du domaine de la recherche. L'analyse morphologique a définitivement cessé d'exercer son hégémonie dans le domaine de l'imagerie par résonance magnétique avec de nombreuses communications scientifiques s'intéressant à la spectroscopie par résonance magnétique ou à l'IRM fonctionnelle, dans la ligne directe des éditions précédentes.
Sur le plan scanographique, les acquisitions multidétecteurs ont permis d'améliorer la qualité des images angiographiques. Même si certains sont très optimistes, tous ne sont pas convaincus que l'angioscanner ait atteint le niveau du « gold standard » de l'angiographie, notamment pour les petits anévrismes (< 3 mm) (1). L'autre sujet d'étude privilégié est le scanner de perfusion avec la limitation du volume d'exploration cérébrale qui la dessert encore un peu puisque les scanner 64 barrettes actuels permettent une exploration de 8 cm maximum, mais des données sur l'acquisition complète du cerveau par scanner 256 détecteurs sont relatées (2).

Pathologie Vasculaire
Alors que les recommandations sur la prise en charge de l'ischémie cérébrale à la phase aiguë font la part belle à l'IRM, les travaux présentés au cours de la séance sur l'ischémie cérébrale se sont essentiellement intéressés aux applications du scanner et notamment du scanner de perfusion. Dans la communication SSK14-01 (3), Lev indique que le scanner sans injection reste la technique courante pour le tri des patients présentant une symptomatologie d'accident ischémique à la phase aiguë. La détection des accidents ischémiques et l'évaluation de la zone à risque par le scanner de perfusion sont assez comparables aux données de l'IRM mais des faux négatifs (5 sur 29) sont engendrés par la hauteur d'exploration limitée (4). Il faut signaler que les performances des différents constructeurs en matière de scanner de perfusion ne semblent pas être les mêmes (5). En complément, la réalisation d'un angioscanner est intéressante pour juger du site précis de l'occlusion et de la collatéralité périphérique (6, 7).
La détection des anévrismes intracrâniens par angioscanner 16 barrettes est rapportée dans plusieurs posters (8-10). Le dernier (10) nous donne les chiffres de sensibilité comparés à l'angiographie conventionnelle, qui sont de 92,5 % pour l'ensemble de la population anévrismale, mais seulement 75 % pour les anévrismes strictement inférieurs à 3 mm. En conséquence, il ne semble pas que cette technique puisse être proposée comme technique de référence pour l'instant, dans l'exploration des patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne.
Une étude japonaise indique une pertinence égale pour la détection des anévrismes intracrâniens entre MRA à 3 Teslas et angioscanner (11), mais le petit nombre de patients (seulement 10) ne permet pas vraiment d'en tirer de conclusion pour l'instant.
L'imagerie de la plaque a aussi fait l'objet d'une session scientifique avec une évaluation de nouveaux facteurs de risque au scanner multidétecteur comme la visibilité du rehaussement des vasa vasorum (12), d'une fissuration de la coiffe fibreuse (13) ou de la dilatation artérielle post sténotique (14). L'IRM a été exploitée pour la mesure de coefficient de friction (15) ou pour évaluer le retard du flux post-sténotique pour tenter de caractériser le degré de sténose (16).
Une séance intitulée « anévrismes, fistules » comportait 6 de ses 7 présentations d'origine européenne dont 3 par des équipes françaises qui ont fait part de leur expérience du traitement des anévrismes carotidiens géants traités par occlusion de l'artère porteuse (17), des résultats de l'embolisation des anévrismes intracrâniens traités à l'aide du GDC 360 (18) et du traitement par voie artérielle des fistules durales à drainage veineux cortical (19).
Une séance a été consacrée à l'angioplastie et au traitement par stent des lésions carotidiennes. Après l'arrêt de l'étude Eva-3S, les résultats des autres pays sont très attendus. Une série italienne, couvrant la période mars 1995-juin 2005 (20), montre des résultats tout à fait encourageants du traitement par stent carotidien sans protection cérébrale, avec des complications majeures survenant dans 2 % des cas. Une autre série italienne, portant sur un nombre à peu près équivalent de patients ayant bénéficié d'une angioplastie carotidienne avec stent, sous couvert d'une protection cérébrale, montre des taux de complications peu différents. Les publications incitent donc la poursuite de l'évaluation clinique de l'angioplastie carotidienne avec stent et ne permettent pas de répondre à la question de la place de la protection cérébrale dans ce type de procédure. Une équipe allemande (21) propose de poser un stent d'emblée et de réaliser l'angioplastie prothèse en place, ce qui pourrait réduire le risque de complications embolique et de re-sténose ou de sténose résiduelle.

Tumeurs cérébrales
Les principaux travaux relatifs à l'exploration des tumeurs cérébrales portent sur l'apport des différentes techniques IRM dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces tumeurs.
L'étude dynamique du rehaussement tumoral en IRM permet de cibler les biopsies de gliomes sur des régions de plus forte évolutivité, en corrélation avec les paramètres de néoangiogenèse (22). Il semble par ailleurs que les formes multifocales de tumeurs gliales soient relativement fréquentes, proche de 30 % (23).
Les résultats de la communication SSC14-01 (24) montrent l'intérêt du scanner de perfusion dans l'évaluation des tumeurs cérébrales. Les gliomes avec un rCBV supérieur à 1,75 ont une progression plus rapide que les gliomes ayant un rCBV bas.
L'imagerie de diffusion pourrait permettre l'évaluation de la réponse au traitement des gliomes de haut grade, de façon précoce, dès la troisième semaine (25).
La caractérisation de lymphome a été rappelée : hypersignal en diffusion, baisse de l'ADC, baisse de Cr et de la NAA, augmentation de Cho en spectroIRM (26).
Le caractère bénin ou malin du méningiome a été évalué en IRM de perfusion (27) et en spectroIRM (28) avec un rCBV plus bas et un ratio Cho/Cr augmenté dans les lésions malignes.
Enfin la distinction entre récidive tumorale et radionécrose pourrait être faite par spectroIRM avec pour la radionécrose une baisse des ratios Cho/ Tcr et Cho/NAA, l'inverse dans les zones tumorales (29).

Pathologie inflammatoire et dégénérative
Comme en pathologie tumorale, les séances consacrées aux pathologies inflammatoires et dégénératives se sont essentiellement focalisées sur l'apport des techniques IRM.
La tractographie, en particulier à 3 Tesla, se révèle une aide précieuse dans l'exploration des patients présentant une sclérose en plaque. En particulier chez les patients présentant une première manifestation d'une possible sclérose en plaque, le tenseur de diffusion peut détecter des zones anormales pouvant témoigner d'un œdème interstitiel ou d'une dégénérescence axonale débutante. Le tenseur de diffusion permet également de détecter des anomalies dans la substance blanche apparemment normale (30). Enfin, elle pourrait se révéler utile dans l'exploration des structures thalamiques (31).
L'imagerie par tenseur de diffusion se révélerait également utile pour évaluer les modifications des faisceaux axonaux en relation avec l'âge, ainsi qu'au cours de la maladie d'Alzheimer (32). Elle permet également de s'orienter vers le diagnostic précoce de la maladie de Creutzfeldt Jakob en détectant en particulier les anomalies corticales et thalamiques (33).
Une autre étude, en spectro-IRM dans un modèle de maladie inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde), montre l'influence de l'inflammation sur le métabolisme cérébral (34). Chez les patients présentant une inflammation active, il existe une augmentation des concentrations de cholines à la spectro-IRM, suggérant une altération du métabolisme membranaire.

Pathologie infectieuse
L'imagerie de diffusion et la mesure de l'ADC peuvent apporter une aide dans la différenciation abcès cérébral d'origine bactérienne ou abcès cérébral d'origine fungique. Le coefficient d'ADC est significativement plus bas dans les abcès bactériens que dans les abcès fungiques. La multiplicité, l'hétérogénéité et le rehaussement nodulaire des lésions sont également en faveur d'abcès fungiques (35).
Une autre communication (36) a montré l'existence de troubles cognitifs et d'une atrophie cérébrale, chez les patients survivant après un sepsis sévère.
Enfin, une étude à 3T (37) a montré que chez les patients présentant une démence HIV, il existe une corrélation entre la détérioration cognitive et les taux de Glutamate dans la substance blanche du lobe frontal gauche.

Psychiatrie
L'imagerie morphologique a toujours été relativement décevante en pathologie psychiatrique. Il semble en revanche que l'imagerie en tenseur de diffusion, l'IRM fonctionnelle d'activation et la spectroscopie puissent apporter des éléments dans l'étude de ces pathologies. Ainsi, l'imagerie en tenseur de diffusion est un moyen intéressant pour étudier la substance blanche chez les patients schizophréniques (38). L'imagerie fonctionnelle d'activation permet de détecter la relative inefficacité corticale et des connexions anormales entre les aires fonctionnelles des lobes frontaux, temporaux et pariétaux chez ce type de patients (39). L'IRM fonctionnelle d'activation permet également d'apprécier les modifications de fonctionnement des aires cérébrales lors de la mise en route de traitements anti-psychotiques (40).
L'imagerie de diffusion et la specto-IRM ont été évaluées au cours de la dépression. Des concentrations importantes de choline et de myoinositol dans les gyrus cingulaires ont ainsi été observées et pourraient contribuer à l'explication du substratum neurobiologique des dépressions majeures (41). En imagerie de tenseur de diffusion, des diminutions des valeurs du coefficient d'anisotropie (FA) ont été observées dans les différentes capsules, ce qui soutient l'hypothèse que l'anomalie de certains circuits neuronaux pourrait être en cause dans certaines formes de dépression (42).

Pathologies toxiques et métaboliques
Une étude intéressante sur l'encéphalopathie postérieure post transplantation (43) rapporte une incidence chez les greffés de l'ordre de 0,5 % avec une apparition dans les 4 mois pour les transplantés hépatiques et 12 mois pour les transplantés rénaux. Son apparition est souvent liée à un contexte infectieux ou de rejet.
Deux études hollandaises se sont intéressées aux effets de l'ecstasy sur le système nerveux central (44, 45). Les modifications détectées en imagerie de tenseur de diffusion, en image de perfusion et en SPECT suggèrent l'existence d'une vasoconstriction prolongée et d'une probable perte axonale chez les utilisateurs de faibles doses d'ecstasy. Il semble par ailleurs exister une toxicité spécifique de l'ecstasy sur les axones sérotoninergiques thalamiques.
Une étude en spectro-IRM montre l'existence de modifications métaboliques dans le cortex cingulaire antérieur des fumeurs, avec en particulier une baisse du N-Acétylaspartate (46).

Pathologie traumatique
La séance sur les traumatismes crâniens a elle aussi illustré la place des techniques IRM avancées en neuroradiologie. Des études ont en particulier porté sur les traumatismes crâniens mineurs pour lesquels nous savons que l'imagerie morphologique est souvent normale (47, 48). Chez ces patients qui présentent souvent des troubles à distance de leur traumatisme, l'imagerie en tenseur de diffusion permet de mettre en évidence des lésions relativement diffuses dans la substance blanche, notamment sus-tentorielle. L'imagerie fonctionnelle permet de mettre en évidence des modifications des activations dans les aires impliquées dans la mémoire de travail.
Il semble également (49), que l'imagerie en tenseur de diffusion et l'étude spectroscopique pourraient permettre d'évaluer le pronostic des traumatismes crâniens sévères.

Rachis, moelle
L'essor de l'imagerie en tenseur de diffusion prend bien sûr toute son importance dans l'exploration des structures médullaires. Il ressort de cette séance plusieurs communications d'intérêt sur les pathologies démyélinisantes ou dans la SLA dans lesquelles ce type de séquence permet d'évaluer les lésions de façon plus précoce et quantitative (50-52). On retiendra tout de même en IRM conventionnelle l'apport de l'IRM 3T qui permet de mettre en évidence plus de plaques de démyélinisation en T1 phase sensitive inversion-récupération (53). La tractographie laisse également espérer une meilleure caractérisation des traumatismes médullaires (54, 55) mais des investigations complémentaires restent à mener pour connaître le réel intérêt en application clinique.
La place de l'angioscanner et de l'ARM dans l'évaluation de la vascularisation médullaire normale ou pathologique a été discutée (56-59). L'utilisation combinée des séquences conventionnelles d'IRM et des séquences ARM avec gadolinium permet une étude précise des lésions vasculaires de la moelle. L'angioscanner apparaît également de plus en plus performant grâce aux multibarrette dans l'exploration des pathologies vasculaires de la moelle et pourrait permettre, comme l'ARM, de réserver l'angiographie conventionnelle à la réalisation du traitement endovasculaire de ces lésions.
Au niveau rachidien, le thème dominant reste la caractérisation et le traitement des tassements vertébraux. Une méta analyse portant sur 8 études en IRM de diffusion semble confirmer l'intérêt de l'étude des valeurs d'ADC pour différencier les lésions vertébrales bénignes et malignes (60). L'étude dynamique du rehaussement de contraste en IRM permettrait également de prédire la nature bénigne ou maligne des lésions vertébrales (61). La spectroscopie par résonance magnétique permet quant à elle une évaluation fine des modifications de la moelle osseuse en cas d'atteinte vertébrale primitive ou secondaire (62).
Le traitement radioguidé des tassements vertébraux par la vertébroplastie voit l'émergence de nouveaux ciments de haute viscosité qui permettent d'améliorer le remplissage vertébral et de diminuer les fuites veineuses et discales (63, 64). Peu de résultats en revanche pour la kyphoplastie dont l'utilisation est rapportée chez de jeunes patients présentant des fractures vertébrales avec de bons résultats sur les phénomènes douloureux mais une récupération très inconstante de la hauteur vertébrale (65).

Pathologie cervico-faciale
Les communications sur l'oreille portaient en grande majorité sur le gain apporté par l'acquisition en scanner multidétecteur pour l'étude des structures de l'oreille moyenne ou interne, avec même ,semble-t-il, un intérêt à utiliser l'endoscopie virtuelle (66). L'évaluation des implants cochléaires tire avantage de l'acquisition à 64 barrettes qui permet de mieux évaluer la bonne position de l'électrode (67). Une équipe hollandaise a parallèlement présenté un prototype d'acquisition 3D rotative qui pourrait s'avérer utile dans le bilan pré implantologie et qui permettrait surtout d'ajuster la mise de l'implant en per-opératoire (68).
Le rôle primordial de l'échographie dans l'exploration des nodules thyroïdiens et parathyroïdiens a été largement confirmé en corrélation avec le résultat des scintigraphies dédiées à chaque type de glande. Une seule étude sortant du cadre de l'échographie portait sur la caractérisation en IRM de diffusion des nodules thyroïdiens, avec une quantification de l'ADC qui diffère selon le caractère bénin ou malin des nodules (69).
Il a été beaucoup question du traitement échoguidé par laser des nodules thyroïdiens (70-72) qui permet un réduction du volume lésionnel améliorant la symptomatologie et réduisant la dose d'iode radioactif utilisé pour traiter les nodules toxiques. Deux cas de traitement par radiofréquence des nodules parathyroïdiens ont été rapportés (73) qui ouvrent d'éventuelles perspectives de traitement local échoguidé dans ce type de lésions.
Concernant la région pharyngo-laryngée, la pertinence limitée de l'IRM classique pour distinguer les résidus tumoraux après traitement des carcinomes naso-pharyngés a été soulignée (74) et il pourrait être intéressant dans le futur d'étudier les séquences alternatives à ce niveau (diffusion, spectro-MR ou perfusion) comme en pathologie encéphalique. Une étude intéressante montre d'ailleurs, mais au scanner cette fois, que la perfusion pourrait distinguer les lésions tumorales et suivre l'efficacité du traitement post-chimiothérapie (75). L'évaluation sur seulement 7 patients ne permet cependant pas pour l'heure d'envisager une application clinique. Le scanner 64 barrettes apparait plus intéressant que l'IRM pour étudier l'invasion des cartilages laryngés (76).
L'étude des glandes salivaires passait cette année par l'IRM de diffusion avec 4 présentations sur le sujet qui trouvent des différences significatives sur les valeurs moyennes d'ADC dans les glandes sous mandibulaires suivant qu'elles soient stimulées ou non (77), ou dans certaines pathologies : VIH (78), maladie de Gougerot-Sjögren (79). L'IRM aide également à la caractérisation des tumeurs parotidiennes bénignes vs malignes, grâce à la diffusion, la spectroscopie (80) et probablement à la séquence de perfusion (81).
L'analyse des éléments ganglionnaires basée sur les seuls critères morphologiques garde une pertinence limitée (82) avec des valeurs de sensibilité de 60 % et une spécificité de 74 % pour un axe ganglionnaire de plus de 10 mm, bien que leur détection soit accrue au scanner et que la sensibilité de l'IRM soit correcte, notamment en séquence STIR (83). Aussi, les études s'attachent-elles à étudier d'autre moyen pour affirmer la malignité des ganglions, avec le marquage par les microparticules de fer (USPIO) (84), la spectro-IRM avec l'analyse du ratio Choline/Créatine (85). Ces données sont encore à développer même si on aimerait croire à une application clinique rapide.

Conclusion
Le RSNA 2006 confirme donc l'évolution vers l'IRM 3T pour les applications cliniques en Neuroradiologie, améliorant non seulement l'imagerie morphologique mais permettant également d'optimiser les séquences de perfusion, de diffusion et de nourrir l'avènement de la tractographie. Le scanner multibarrette cherche sa place en Neuroradiologie notamment via le scanner de perfusion dont l'utilisation est largement discutée en pathologie vasculaire et de façon un peu plus contingente en pathologie tumorale et inflammatoire. A l'heure d'Euratom et de la réduction de l'irradiation des patients, la confirmation de la place prépondérante de l'IRM en Neuroradiologie est cependant l'évolution la plus probable déjà inscrite dans certaines recommandations nationales et internationales.

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