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Radiologie Interventionnelle

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Radiologie Interventionnelle


Benoit Sauer (1), Jean-Pierre Pelage (2)
(1) Service de Radiologie, Centre Hospitalier Universitaire de Strasbourg
(2) Service de Radiologie, Hôpital Ambroise Paré, Université Paris Ile De France Ouest

Dans la continuité du congrès de la RSNA 2005, la part de la radiologie cardiovasculaire et interventionnelle n'a cessé de croître. Cette composante de notre spécialité connaît un développement considérable ces dernières années en particulier dans le domaine de l'oncologie (1). Cette année encore, le nombre et la diversité des présentations scientifiques mais également des posters et des cours illustraient cet intérêt toujours grandissant pour la radiologie thérapeutique. Ces séances ont été un point de rencontre unique entre les radiologues interventionnels et ceux impliqués dans l'imagerie diagnostique pré ou post-thérapeutique. La collaboration avec les disciplines fondamentales (laboratoires de recherche) et les partenaires industriels favorise également le développement de ces techniques nouvelles.

Comme l'an passé, un symposium d'oncologie interventionnelle organisé en collaboration avec la société de radiologie interventionnelle nord américaine (SIR) se déroulait sur 3 jours. Successivement étaient abordés le cancer pulmonaire, le cancer primitif ou secondaire du foie et le cancer du rein. Les sessions faisaient alterner des présentations scientifiques, des cours de mise au point (rappels cliniques, modalités thérapeutiques et imagerie diagnostique) et des tables-rondes.
Une partie importante des présentations a concerné les ablations tumorales guidées par l'imagerie (nous utiliserons le terme d'ablation tumorale pour le traitement direct des lésions comme le recommande la société de radiologie interventionnelle nord américaine (SIR)).
Ces différentes présentations ont rappelé que le but était la destruction complète de la cible et que dans le cas où cette destruction n'était pas complète, la récidive clinique paraissait inéluctable quel que soit l'organe considéré. La grande hétérogénéité des pratiques cliniques (en particulier pour l'évaluation de la réponse tumorale) est apparue évidente au cours de ces sessions. Les modérateurs de séance ont insisté sur la nécessité d'utiliser les mêmes critères de jugement afin de pouvoir comparer les différentes techniques et de poser au mieux les indications respectives d'utilisation. Ainsi, il a été rappelé que la société de radiologie interventionnelle nord-américaine impliquée depuis son origine dans l'oncologie interventionnelle a proposé une standardisation de la terminologie et des critères de jugement (2).
Les techniques de guidages présentées étaient diverses : échographique, scanographique ou même par IRM. Certains auteurs proposaient aussi des combinaisons en particulier en ce qui concerne les lésions hépatique ou ostéoarticulaire avec ponctions effectuées sous contrôle échographique et un monitorage scanographique pendant l'application des ablations thermiques (3,4).

Cryothérapie
Parmi les techniques d'ablation tumorale présentées, la nouveauté était constituée par le retour de la cryothérapie sur le devant de la scène. Cette procédure a été utilisée au niveau thoracique (5), hépatique (6), rénal (7, 8) et osseux (3). Elle présente un avantage par rapport aux autres thermiques (radiofréquence, laser, micro-ondes …) pour le monitorage et le contrôle de l'efficacité thérapeutique. Du fait de la congélation des tissus, on peut facilement suivre durant le traitement la zone d'ablation en visualisant la « ice-ball » (boule de glace) au niveau de la zone cible et des marges péri-tumorales. A l'inverse, le monitorage en cours de traitement est toujours difficile avec les méthodes utilisant la chaleur comme la radiofréquence puisque le seul moyen performant est l'imagerie thermique par IRM, ce qui impose donc de réaliser ce traitement sous IRM. Le nombre de procédures réalisées sous IRM reste toutefois très marginal même si certains pays investissent dans cette modalité thérapeutique.
Il apparaît évident au terme des nombreuses présentations qu'il n'existait aucun consensus concernant les indications respectives des traitements locaux et qu'il existait une grande diversité dans les pratiques d'imagerie pré et post-thérapeutique. Un problème récurrent, quel que soit l'organe cible est celui des lésions mesurant plus de trois centimètres (lésions intermédiaires, 3 à 5 cm et larges lésions, au-delà de 5 cm selon la SIR). Ces lésions nécessitent généralement l'utilisation de plusieurs aiguilles quelle que soit la technique utilisée (cryoablation ou radiofréquence multipolaires). Ainsi l'efficacité s'avère moindre par exemple pour les tumeurs rénales de plus de 3 cm (64 % d'efficacité) traitées par radiofréquence que pour les tumeurs de petites tailles (93 %) (9). D'autres auteurs utilisant la cryoablation annoncent des résultats préliminaires excellents y compris pour les tumeurs rénales de plus de 3 cm (94 % de traitement complet) (8). De nouvelles techniques permettraient peut-être d'élargir le rayon d'action des traitements thermiques par la chaleur, par exemple l'utilisation des micro-ondes (microwaves) qui sembleraient générer des zones circulaires d'ablation plus importante (3,5 cm en moyenne) que la radiofréquence monopolaire (2,5 cm) pour la même durée de traitement et pour des conditions énergétiques jugées équivalentes (10).

Une autre limite de ces traitements thermiques est la proximité de gros vaisseaux qui exerce un effet de refroidissement au contact de zone d'ablation. Plusieurs équipes ont travaillé sur des modélisations d'ablation en fonction des positions tumorales et pour certaines en intégrant la perfusion de l'organe (11, 12). En effet, pour les traitements thermiques la difficulté du monitorage et du contrôle de la taille exacte de la zone d'ablation rendrait utiles ces logiciels. Cela explique l'essor nouveau de la cryoablation avec la visualisation de la « ice-ball ».

À l'inverse, les traitements thermiques peuvent présenter un danger pour certaines structures péri-tumorales, ainsi des auteurs proposent la création d'un épanchement liquidien péri-hépatique pour traiter certaines lésions du dôme hépatique (13). De la même façon, Il est possible de discuter la création d'un pneumothorax pour limiter les risques d'ablation incomplète d'un nodule pulmonaire (14). De même, les traitements des nodules centraux sont plutôt à éviter en raison des risques d'ablation incomplète ou de lésions bronchiques avec sténose post-radiofréquence (14). Pour les nodules pulmonaires traités par cryoablation, des sondes chauffantes peuvent être utilisées pour protéger l'œsophage (5).

Radiofréquence
L'essor de la radiofréquence pulmonaire se confirme avec des indications mieux codifiées. Elle s'adresse à la fois aux cancers primitifs non à petites cellules et aux métastases en sachant que le poumon constitue le deuxième organe le plus atteint par les métastases après le foie (14). Les candidats à la radiofréquence commencent à être mieux définis : il s'agit de patients présentant une contre-indication à la chirurgie traités principalement à titre palliatif et/ou pour contrôler certains symptômes (douleurs, hémoptysies …) (15). L'indication doit toujours être portée lors d'un staff pluridisciplinaire. Un scanner récent de moins d'un mois doit être disponible. Les lésions de moins de 5 cm ne doivent pas être traitées car elles sont sujettes à un grand risque d'ablation incomplète et le nombre de nodules ne doit pas dépasser 5.
Les rares contre-indications sont une fonction respiratoire très altérée avec un VEMS inférieur à 1L qui pourrait mettre en danger le patient en cas de pneumothorax, d'hémothorax ou d'hémorragie alvéolaire extensive. Le pace-maker peut dans certains cas constituer une contre-indication en particulier si le nodule est situé près du pace-maker car il existe des risques de lésions thermiques le long du fil du pace-maker (14). La radiofréquence n'est alors possible que si le nodule est à distance et si le pace-maker peut-être éteint pendant l'ablation.
Le guidage est tomodensitométrique et la position est choisie en fonction de la localisation du nodule. Le choix existe entre une aiguille droite ou une aiguille parapluie dont la taille variera en fonction du diamètre du nodule de façon à laisser des marges de sécurité (15). Une aiguille de type parapluie peut être recommandée pour traiter des nodules centimétriques permettant éventuellement un positionnement excentré de l'aiguille en cas de difficultés ballistiques. Le suivi par imagerie comprend un scanner à un mois, puis un scanner tous les trois mois. Avant le troisième ou le sixième mois, la taille de la lésion est habituellement supérieure ou égale à celle du nodule avant traitement. Seule l'éventuelle prise de contraste en particulier pour les tumeurs primitives peut être un indicateur d'ablation incomplète plus précoce que la diminution de taille. Dans les autres cas, c'est donc la décroissance de taille à partir du 6ème mois qui est l'élément le plus important (15).

Association chimioembolisation-embolisation
Dans le domaine de la prise en charge des cancers primitifs et secondaires du foie, la chimioembolisation et la radiofréquence ont fait l'objet de la plus grande partie des présentations. Le traitement des métastases hépatiques de cancer colorectal fait avant tout appel à la radiofréquence mais plusieurs auteurs ont rapporté le rôle de la chimioembolisation en particulier avec l'utilisation de mitomycine C dans les atteintes multiples (16, 17). Pour le carcinome hépatocellulaire, les stratégies discutées sont plus nombreuses. La chimioembolisation en particulier à l'aide de microsphères d'embolisation chargées en principe actif ou l'embolisation à l'aide de microsphères radioactives d'Ytrium 90 a été longuement discutée (18, 19). Une équipe rapporte des taux d'efficacité encourageants avec un taux faible de complications lors de la réalisation de chimioembolisations à l'aide de microsphères 500-700 µm chargées par 50-75 mg de doxorubicine (18). Les traitements combinés associant chimioembolisation et radiofréquence donnent des résultats prometteurs (20). Conçus selon le concept de la destruction à la fois centrale (radiofréquence) et périphérique (par voie vasculaire) de la tumeur, ces techniques combinées ont été proposées comme alternative à l'hépatectomie. Une équipe japonaise a rapporté des résultats équivalents de la chirurgie et du couple chimioembolisation/radiofréquence en termes de survie chez des patients présentant un carcinome hépatocellulaire pris en charge à un stade précoce (moins de 3 nodules, moins de 3 cm de diamètre et stade Child-Pugh A de cirrhose) (20).

Shunts porto-caves
Une analyse exhaustive de la littérature antérieure à 2004 et de la période 2004-2006 concernant la réalisation des shunts porto-caves a été présentée (21).
L'objectif des auteurs était de comparer les performances des stents nus et des stents grafts en termes de perméabilité et de complications (encéphalopathie en particulier).
Si l'on compare sept études réalisées à l'aide de stents nus et sept études réalisées à l'aide de stents grafts, les taux de perméabilité sans réintervention à an étaient de 53 % pour les stents nus et de 83 % pour les stents grafts. Dans une population particulière, celle du syndrome de Budd Chiari, la différence était encore plus nette avec une perméabilité à un an sans réintervention de 14 % dans le groupe stents nus et de 75 % dans le groupe stents grafts.
Une analyse des taux d'encéphalopathie survenant dans les suites de la réalisation du shunt porto-cave n'a pas montré de différence entre stents nus et stents grafts.
Les auteurs concluaient que le stent graft était aujourd'hui le dispositif médical de première intention pour accroître de façon significative la perméabilité sans réintervention des shunts porto-caves radiologiques (21).

Fibromes utérins
Dans le domaine de la radiologie interventionnelle, comme l'an passé, la part belle était laissée à la radiologie interventionnelle de la femme : un cours, un workshop, de nombreux posters et une session scientifique y étaient consacrés ainsi qu'une session spéciale sous la forme d'un débat entre les partisans de l'embolisation des fibromes utérins et les partisans de la destruction sous IRM par ultrasons focalisés.

Deux présentations de grande valeur scientifique concernant l'étude randomisée multicentrique hollandaise comparant hystérectomie et embolisation ont été présentées : dans la première, il était démontré que l'embolisation n'était pas inférieure à l'hystérectomie pour le contrôle des ménorragies et qu'elle était équivalente à l'hystérectomie pour le contrôle des symptômes de compression et des douleurs pelviennes (22). Pour ces deux symptomes, l'efficacité de l'embolisation était différée, observée vers le troisième mois. Par contre, les taux de complication étaient les mêmes alors que la durée d'hospitalisation, la durée de convalescence et le coût étaient nettement en faveur de l'embolisation.
Une deuxième présentation correspondant à la même étude multicentrique confirmait l'absence de différence entre l'hystérectomie et l'embolisation en terme d'impact sur la fonction ovarienne (23). Il faut signaler que dans les deux cas il existe une diminution modérée de la réserve ovarienne après traitement. Ces résultats obtenus dans le cadre d'une étude multicentrique avec randomisation entre embolisation et chirurgie pourraient permettre d'étendre les indications de la radiologie interventionnelle.

Conclusion
Le congrès de la RSNA 2006 a ainsi confirmé l'essor incontestable de la radiologie interventionnelle qui reçoit, et cela n'est pas la moindre des nouveautés, un accueil de plus en plus privilégié au sein d'un congrès de radiologie généraliste, et d'autre part que la radiologie interventionnelle oncologique était amenée à se développer de façon considérable dans les années qui viennent. De plus en plus, les traitements d'ablation tumorale et l'embolisation constituent des alternatives à la chirurgie ou viennent en complément des traitements chirurgicaux. Ainsi, par leur caractère mini-invasif et par le respect des tissus environnants (par exemple en réalisant par exemple une économie de destruction néphronique chez les patients avec un rein unique), ces traitements bien que récents ont acquis une place de choix dans l'arsenal thérapeutique.
Il est à espérer que la communauté médicale française et les pouvoirs publics prendront conscience de cette évolution pour favoriser la pratique de la radiologie interventionnelle dans des centres d'expertise et améliorer la représentativité de cette spécialité au sein des différentes structures et commissions décisionnelles.


Références

1. Monnet O, Pelage J.P. RSNA 2005 : Radiologie interventionnelle. J Radiol 2006;87:896-8

2. Goldberg S.N et al. Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria. Radiology 2005;235:728-39

3. Callstrom M.R et al. Percutaneous cryotherapy treatment of painful metastatic disease involving bone: ongoing clinical trial. RSNA 2006;SSA 02-07:198

4. Albrecht T et al. Multipolar Radiofrequency Ablation of Hepatic Tumours: Update after 2.5 Years of Clinical Use. RSNA 2006;SSG02-02:336-7

5. Aoun H et al. Percutaneous Cryotherapy of Lung Tumors: CT Fluoroscopic Guidance. RSNA 2006;SSG02-06:337

6. Aoun H et al. CT-guided Percutaneous Cryotherapy of Liver Tumors: Effects of Tumor Size & Location on Outcomes. RSNA 2006;SSG02-01:336

7. Atwell T et al. Percutaneous Cryoablation of Renal Tumors Using CT Monitoring: Experience in Treating 59 Tumors. RSNA 2006;SSG02-04:337

8. Atwell T et al. Percutaneous Cryoablation of Renal Tumors 3.0 cm or Greater in Size: Technical Success and Short-term Outcomes. RSNA 2006;SSA02-03:197

9. Veltri A et al. Percutaneous Radio-Frequency Ablation (RFA) of Renal Cell Carcinoma (RCC): Are There Predictors to Compete with Surgery? RSNA 2006;SSG02-08:338

10. Laeseke P et al. Thermal Ablation in Kidneys: Microwave Ablation with a Triaxial Antenna Results in Larger Zones of Coagulation than RF. RSNA 2006;SSA02-06:198

11. Frericks B et al. In Vivo Evaluation of a 3D Planning system for in Situ Hepatic Thermal Ablation: Calculation of the Cooling Effect of Intrahepatic Vessels on Ablation Zones. RSNA 2006;SSG02-09:338

12. Liu Z et al. Perfusion Mediated Tissue Cooling and Radiofrequency Tumor Ablation: Important Factors Influencing Outcome. RSNA 2006;SSA02-08:198

13. Rhim H et al. Percutaneous Radiofrequency Ablation with Artificial Ascites for Hepatocellular Carcinoma in the Hepatic Dome: Assessment of Feasibility, Safety and Technical Efficacy. RSNA 2006;SSG02-03:337

14. Roy M et al. Radiofrequency ablation of lung lesions: how to do it. RSNA 2006;LLVI3013:969

15. Crocetti L et al. Single-center Experience in Radiofrequency Ablation of Lung Malignancies: Complications and Side Effects in 100 Procedures. RSNA 2006;SSA02-02:197

16. Vogl T et al. Prospective study on the use of trans-arterial chemoembolization in patients with liver metastases of colorectal cancer. RSNA 2006;VI53-06:103

17. Brown K.T. Outcomes of transcatheter options in the treatment of hepatic metastases from colorectal cancer. VI53-07:103

18. Stadler A et al. Chemoembolization of unresectable hepatocellular carcinoma with doxorubicin loaded microspheres: a pilot study. RSNA 2006;SSC03-03:252

19. Young J.Y et al. Radiation dose tolerance and liver toxicity following multiple Yttrium-90 radioembolization treatments for unresectable hepatocellular carcinoma. RSNA 2006;VI54-06:104

20. Yamakado K et al. Radiofrequency ablation combined with chemoembolization for the treatment of early hepatocellular carcinoma: comparative study with hepatic resection. RSNA 2006;VI54-08:104

21. Saad W.A et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts creation: a comparative literature review. RSNA 2006;VI30-27:970

22. Volkers N.A et al. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of uterine fibroids; a randomized comparison of clinical outcome, quality of life and satisfaction at 2 years follow-up. RSNA 2006;SSK03-02:429

23. Volkers N.A et al. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy. RSNA 2006;SSK03-08:430