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Imagerie du Sein

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Imagerie du Sein


Laure Felix (1), Olivier Lucidarme (2)
(1) Service Central de Radiologie et Imagerie Médicale, Grenoble
(2) Service de Radiologie Centrale, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.

Toujours très représentée au RSNA, la sénologie a fait l'objet de 15 sessions scientifiques, 51 posters scientifiques, 63 posters pédagogiques, 26 cours de perfectionnement, 3 sessions spéciales et 2 cours multidisciplinaires. C'est donc une mine d'informations qui était disponible, rendant l'exhaustivité d'autant plus difficile.

Mammographie conventionnelle versus Mammographie Numérisée
Le débat se poursuit, pour ou contre la supériorité du numérique sur l'argentique pour le dépistage du cancer du sein. Plusieurs études contradictoires ont été présentées. La plus robuste concernait 49528 femmes dépistées dans 33 centres aux Etats-Unis et au Canada entre octobre 2001 et novembre 2003 (essai ACRIN DMIST). Elle a montré que le dépistage par mammographie numérique était équivalent à celui de la mammographie conventionnelle dans la population générale. Néanmoins la mammographie numérique apparaissait supérieure pour le dépistage des femmes de moins de 50 ans, pour celles dont la densité mammaire était élevée et pour les femmes en pré ou péri-ménopause. Une autre étude à l'inverse montrait qu'il n'y avait pas de différence entre mammographie numérique et mammographie conventionnelle lorsque les seins sont denses, la précision diagnostique diminuant avec l'augmentation de la densité, quel que soit le type de mammographie, cependant cette étude ne portait que sur 320 patientes (1). Enfin, une autre étude établissait sur un petit nombre de patientes une meilleure sensibilité de la mammographie numérique pour les cancers dépistés uniquement devant des microcalcifications isolées et chez les femmes jeunes (2).
En fait, la mammographie numérique apparaît aussi précise que la mammographie conventionnelle dans le dépistage avec une plus faible spécificité (taux de rappel plus élevé) compensée par une sensibilité plus élevée (taux de détection plus élevé).

D'autres études ont démontré que le temps de lecture était plus long en numérique, car la technique est nouvelle et nécessite donc un temps d'apprentissage ou encore que la concordance inter-observateur ne variait pas de façon significative entre mammographie numérique et mammographie conventionnelle (3). Enfin une communication s'intéressait à la faisabilité d'un dépistage avec interprétation en ligne pour des femmes éloignées géographiquement grâce à une transmission satellite qui a priori pouvait être réalisée dans un temps raisonnable et sans compromettre la qualité des images (4).

La Tomosynthèse
Cette nouvelle technique apparaît prometteuse pour le dépistage. Les modalités de la tomosynthèse et ses applications étaient parfaitement résumées dans un poster (5) : la tomosynthèse est une nouvelle modalité d'imagerie qui réduit les effets de superpositions grâce à une acquisition 3D de coupes mammographiques. L'acquisition consiste à prendre un petit nombre de clichés basses doses à différents angles (par exemple 11 clichés tous les 3° sur plus ou moins 15°), le sein étant comprimé. Les images acquises sont reconstruites en utilisant des algorithmes similaires à ceux de la tomodensitométrie, afin de générer une série de coupes fines parallèles au sein. Les coupes reconstruites peuvent être visualisées individuellement ou séquentiellement avec un mode dynamique ciné. Le temps d'acquisition va de 5 à 10 secondes. L'irradiation est identique à une mammographie deux incidences. Il faut dire que cette technique n'est pas encore approuvée par le FDA.
Des études sur fantômes comparant tomosynthèse et mammographie bi-dimensionnelle pour la détection des masses, des microcalcifications et du signal fibreux ont démontré une performance diagnostique plus élevée pour la tomosynthèse avec une meilleure localisation 3D des lésions détectées (6).
Dans une expérience initiale concernant dix patientes la tomosynthèse a détecté plus de lésions et a été préférée par les radiologues (pour la détection et la caractérisation des masses) (7). Dans une seconde étude préliminaire portant sur cent patientes, la tomosynthèse a montré une augmentation de la sensibilité de détection de 40 % et une diminution du taux de rappel de 22 % (8). Si initialement on pensait qu'une incidence suffisait, une étude portant sur 34 patientes a montré l'intérêt de réaliser deux incidences (face et oblique externe) pour optimiser la visualisation des lésions car certaines n'étaient visibles que sur une des deux incidences (9). La tomosynthèse peut améliorer le diagnostic de cancer du sein malgré une compression plus faible (augmentation du taux de détection de 40 % dans une étude portant sur cent patientes). Cette compression plus faible permet par ailleurs un examen moins douloureux, moins inconfortable et trois quart des patientes ont préféré la tomosynthèse à la mammographie malgré un temps d'examen plus long (10). Enfin le temps de lecture était comparable à celui de la mammographie conventionnelle.

Le Scanner dédié
Un scanner dédié pour l'examen mammaire a été présenté lors d'une session spéciale consacrée aux nouvelles perspectives d'imagerie mammaire. L'examen se déroulait patiente en procubitus, sans compression, chaque sein étant scanné individuellement. La dose était identique à une mammographie deux incidences. Les avantages étaient un plus grand confort pour les patientes, la visualisation dans les trois plans de l'espace (détails anatomiques 3D), l'élimination des superpositions d'où moins de rappel et peut-être une augmentation de la sensibilité et de la spécificité. La mammographie restait néanmoins supérieure pour la détection des microcalcifications. Le scanner dédié pourrait avoir une utilisation clinique dans le dépistage des prises de contraste chez les patientes à risque (moins cher et plus accessible que l'IRM), il pourrait également être couplé au PET, ou encore guider les biopsies (incluant la robotique) ou les procédures ablatives. Quelques difficultés demeurent : temps d'interprétation, détection des microcalcifications, exploration des creux axillaires et de la paroi thoracique.

L'Echographie
Après la classification BIRAD pour la mammographie, le lexique BI-RADS échographique est validé par la mise en évidence d'une bonne concordance inter et intraobservateur lors de son utilisation (11). Les nouveautés concernent essentiellement les systèmes d'échographie automatique. Il s'agit de systèmes d'échographie par balayage automatique du sein, lors d'une compression similaire à celle réalisée pour une mammographie. Les images recueillies sont converties en coupes tomographiques en incidences crânio-caudale et médio-latérale oblique (incidences identiques à celles de la mammographie) qui peuvent être visualisées conjointement à la mammographie avec possibilité de corréler des zones d'intérêt en mammographie et en échographie. Deux systèmes ont surtout été testés : le système SomoVu et le système WhoBUS (Whole Breast Ultrasound).
Le système SomoVu permettait de visualiser les mêmes lésions bénignes ou malignes que l'échographie conventionnelle manuelle avec une sensibilité un peu plus élevée dans les seins denses (12). Le système WhoBUS détectait également les lésions malignes de la même façon que l'échographie manuelle (deux cancers étaient néanmoins détectés dès la première échographie automatique et détectés seulement lors de l'échographie conventionnelle de « second look » après IRM) mais les lésions bénignes, significativement plus petites que les lésions malignes dans cette étude, étaient moins bien détectées par le système automatique (13).

Une autre technique dérivée de l'échographie était rapportée dans trois posters (14, 15, 16) et une session scientifique (17) : l'élastosonographie. Il s'agit d'une technique basée sur la différence de déformabilité des tissus (rigidité ou souplesse) soumis à une compression moyenne. Elle utilise un appareil conventionnel d'échographie et une sonde standard pour le sein. L'image d'une lésion maligne en élastosonographie est plus large que l'image correspondante en échographie mode B à l'inverse d'une lésion bénigne. Ainsi le rapport taille de la lésion en élastosonographie sur taille de la lésion en échographie mode B est supérieur à 1 si la lésion est maligne, et inférieur à 1 si la lésion est bénigne. Certains réalisent un codage couleur. Cette procédure ne prolongerait l'échographie standard que de quelques minutes. L'élastosonographie semblait posséder une meilleure spécificité et une moins bonne sensibilité que l'échographie en mode B (14, 16). Elle pourrait donc venir compléter l'échographie conventionnelle dans la caractérisation des petites lésions mammaires ce qui pourrait permettre de diminuer le nombre de biopsies. Elle était meilleure que l'échographie en mode B pour le diagnostic des lésions BI-RADS 3 : 92 % versus 82 % de spécificité et dans l'involution lipomateuse : 80 % versus 69 % (16). Les scores de l'élastosonographie étaient précis et reproductibles (17).

L'IRM
L'IRM offrait une augmentation significative de la sensibilité pour le diagnostic des carcinomes canalaires in situ pur (CCIS) par rapport à la mammographie (90 % versus 58 %). Les CCIS diagnostiqués uniquement par l'IRM montraient des critères histologiques et immuno-histochimiques d'agressivité (haut grade nucléaire, récepteurs hormonaux négatifs, Her-2 positif) (18). L'IRM serait l'examen le plus précis pour le bilan d'extension local du cancer du sein, comparativement à l'échographie, la mammographie et le scanner multibarrette et serait recommandée dans le bilan préopératoire des patientes devant bénéficier d'une chirurgie conservatrice (19). L'IRM permettait en particulier de mieux déterminer l'extension des CCIS, ainsi, associée à la mammographie, l'IRM réduisait le pourcentage de cas où la taille du CCIS était sous-estimée et donc améliorait la prise en charge chirurgicale. L'IRM augmentait aussi la sensibilité pour le diagnostic de carcinome intracanalaire associé à un carcinome invasif, une des raisons les plus fréquentes de berges positives lors d'une chirurgie conservatrice (20). L'IRM devrait donc faire partie du bilan pré-opératoire du cancer mammaire. Elle permettrait de mieux planifier le traitement, modifiant le taux de mastectomie, de curage axillaire et de traitement systémique grâce à une mesure précise de l'extension de la lésion primitive et grâce à la détection de la multifocalité, de la multicentralité et de la bilatéralité.

La Spectroscopie
La spectroscopie est une méthode prometteuse permettant de détecter et de mesurer la présence d'un pic de choline au sein d'un voxel choisi. Elle était présentée dans de nombreuses sessions scientifiques et posters. La choline est présente au sein des tumeurs malignes à l'exception des carcinomes canalaires in situ qui peuvent ne pas présenter de pic de choline. A l'inverse elle n'est pas détectable dans le sein normal bien qu'il existe des résultats différents selon l'intensité du champ magnétique de l'IRM. En effet, la choline n'était pas détectée dans le sein normal à 1,5 T mais elle l'était à 4 T et 7 T. De même on observe la présence de choline pendant la lactation. Cette technique augmenterait la précision de l'IRM. Elle permettrait d'orienter le diagnostic pour les prises de contraste non spécifiques en IRM. Les biopsies pourraient ainsi être évitées dans 58 % des cas, sans laisser passer aucun cancer. Elle présenterait également une très haute sensibilité pour le diagnostic des lésions malignes qui ne se développent pas sous forme de masse. Lorsque toutes les conditions pour réaliser une spectroscopie sont réunies, à savoir l'absence de mouvement et une taille de voxel supérieure ou égale à 1,4 cm3, ces lésions pourraient être évaluées facilement et avec précision par cette méthode (21).
La spectroscopie serait également une technique très intéressante pour le suivi du traitement : en effet la spectroscopie est capable de prédire la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante 24 h après la première dose. Une diminution du pic de choline témoignerait d'une réponse thérapeutique favorable. Par rapport à l'IRM 1,5 T, l'IRM 3 T permettrait de réduire le temps d'acquisition et de mesurer un pic de choline dans des lésions plus petites mais d'autres investigations sont nécessaires pour confirmer ces constatations (22).

La Diffusion
Le coefficient apparent de diffusion est inversement corrélé à la cellularité des lésions tissulaires. Il est donc abaissé dans les lésions malignes et élevé dans les lésions bénignes. La valeur optimale du facteur b pour l'étude de la diffusion doit être comprise entre 750 et 1500 (23). Néanmoins il ne semble pas que l'apport de cette technique soit déterminant. L'ajout de la diffusion à l'étude de la prise de contraste n'améliorait pas significativement le diagnostic et la caractérisation des lésions mammaires sauf dans les cas classés comme indéterminés par l'étude de la prise de contraste seule (24). Les limites de la diffusion étaient la taille de la lésion qui doit être supérieure à 1 cm et le problème des lésions frontières.
L'évaluation du statut ganglionnaire a été réalisée avec l'imagerie de diffusion mais il n'y a pas eu de seuil d'ADC retrouvé pour distinguer les ganglions métastatiques des ganglions bénins, ce qui suggère que la diffusion ne serait pas applicable dans l'évaluation du statut ganglionnaire chez les patients qui ont un cancer du sein (25).

Une curiosité : la GalactoIRM
Cette technique était exposée dans un poster (26). L'examen se fait patiente en procubitus, avec une antenne dédiée, une IRM 1,5 T et des séquences fat sat fast spin echo fortement pondérée en T2. Cette méthode diagnostique pourrait remplacer la galactographie dans le bilan des écoulements mamelonnaires car elle présente plusieurs avantages. C'est une méthode non invasive qui ne nécessite pas de produit de contraste. Elle fournit une image tridimensionnelle qui permet une bonne visualisation du site distal du canal obstrué par la lésion intracanalaire. Elle offre enfin la possibilité de fusion avec les images d'IRM standard avec injection de gadolinium. Il existe cependant des inconvénients qui sont : un coût plus élevé, les contre-indications habituelles à l'IRM, l'absence de visualisation de l'anomalie si le canal n'est pas dilaté, la modifications du signal en cas de saignement ou de contenu protéique dans le canal (hypersignal T1 et hyposignal T2).

La Médecine nucléaire
Les avis sont partagés sur l'utilisation du PET-CT dans le bilan d'extension et la détection des lésions mammaires. Un poster montrait l'utilité de l'addition de cette technique aux autres modalités. Le PET-CT est non invasif et il permettait dans le même temps un bilan d'extension précis corps entier. Le PET-CT aurait un rôle important dans l'évaluation du stade du cancer du sein, dans l'évaluation de la réponse thérapeutique et des récurrences (27).
Une autre étude concluait au contraire que cette technique apporte peu d'informations dans le bilan d'extension des patientes présentant un primitif mammaire connu. La faible valeur prédictive positive et le taux élevé de faux positif du PET chez ces patientes laissaient penser que poursuivre ces études serait inutile est coûteux (28). De plus la technique corps entier générait des faux négatifs lorsque la taille tumorale était inférieure à 10 mm ou lorsque le carcinome était de bas grade. La solution pourrait résider dans le développement de PET dédiés. Ils pourraient permettre de détecter de plus petits foyers de lésions invasives et ainsi améliorer la spécificité, le bilan d'extension locale, la différenciation cicatrice/récurrence, et la prédiction de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante.
D'autres techniques telles que la mammographie à émission de positons ont été présentées. Elle peut de façon fiable détecter des lésions invasives de petite taille. La corrélation avec la mammographie est nécessaire (29).

Les Prélèvements percutanés
Sous IRM
Les biopsies mammaires assistées par le vide apparaissent comme une méthode de prélèvement fiable, sans complication majeure, avec un taux de faux négatifs faibles (4 %), et un rendement de biopsies positives pour les lésions détectées en IRM comparable aux autres méthodes de prélèvements percutanés (30). Pour diminuer le nombre de faux négatifs, une nouvelle biopsie devrait être réalisée en cas de discordance radio-histologique, et afin de limiter les sous estimations histologiques, la découverte de lésions de haut grade, notamment s'il s'agit d'hyperplasies canalaires atypiques ou de néoplasies lobulaires, devrait conduire à une exérèse chirurgicale (31).

Sous échographie
Plusieurs présentations ont rapporté l'intérêt de réaliser des prélèvements de ganglions axillaires dans le bilan préthérapeutique (cytoaspiration à l'aiguille fine, microbiopsies ou macrobiopsies). La cytoaspiration à l'aiguille fine des ganglions axillaires suspects était efficace pour prédire l'évolution métastatique des patientes qui ont un cancer du sein. Les patientes dont la cytoaspiration à l'aiguille fine est positive devraient ainsi être considérées comme métastatique afin de planifier le traitement. Chez les patientes à haut risque de métastases ganglionnaires axillaires (tumeur de haut grade, taille tumorale > 1 cm), sans adénomégalie palpable cliniquement, l'utilisation de l'évaluation échographique associée à une cytoaspiration à l'aiguille fine, serait non seulement justifiée cliniquement mais représenterait également un gain économique (32). La biopsie échoguidée des ganglions axillaires mis en évidence en mammographie, échographie ou IRM pourrait faire partie du bilan initial préalable au traitement chirurgical. Dans de nombreux cas, cette technique micro-invasive pourrait devancer l'utilisation de la biopsie du ganglion sentinelle, évitant les séquelles de la biopsie chirurgicale et permettant de planifier la stratégie chirurgicale adaptée (33).

Les CAD
Ces systèmes d'aide informatisée à la détection et au diagnostic poursuivent leur développement. Ils se généralisent aux différente modalités d'imagerie : tomosynthèse, IRM (34, 35) et échographie (36, 37) et se perfectionnent en mammographie, avec des CAD pour faciliter la classification des foyers de microcalcifications en fonction de leur aspect (38) ou de leur évolution dans le temps (39), des CAD fusionnant des informations provenant de deux incidences pour améliorer la détection des masses (40), et des CAD détectant les asymétries de densité.

Conclusion
La sénologie n'en finit pas de profiter des innovations techniques dans tous les domaines de l'imagerie. Sa bascule vers le tout numérique, plus lente que dans les autres domaines de l'imagerie, se confirme d'années en années. Ces innovations améliorent la détection et la caractérisation des lésions et, combinées entre elles, amènent à réaliser des diagnostics de plus en plus précis. La certitude histologique reste la plupart du temps indispensable, elle est possible grâce à la multiplication des systèmes de biopsies percutanées, avec notamment la possibilité actuelle de prélever des lésions visibles uniquement en IRM. Le bilan d'extension loco-régional est également amélioré, permettant une meilleure prise en charge des patientes qui peuvent bénéficier d'emblée d'un traitement adapté.


Références

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