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Imagerie de l'appareil Urinaire et Génital masculin

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Imagerie de l'appareil Urinaire et Génital masculin


Sylvain Poirée (1), Marie-France Bellin (2)
(1) Service de Radiologie Adultes, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
(2) Service de Radiologie, Hôpital Paul Brousse, Villejuif

Au cours de ce RSNA 2006 l'imagerie de l'appareil urinaire, des surrénales et de l'appareil génital masculin a fait l'objet de 9 séances de communications scientifiques et 106 posters dont 43 scientifiques. Il n'existait pas de réelles nouveautés comparativement à l'année précédente, expliquant peut-être une participation moyenne aux sessions scientifiques. Nous rapportons ces différentes avancées en 3 paragraphes, l'un sur l'imagerie uronéphrologique et des glandes surrénales, le second consacré uniquement à l'imagerie de la prostate et le troisième sur les quelques avancées observées dans le domaine de la radiologie interventionnelle urologique.

Imagerie uronéphrologique et glandes surrénales

Technique
Pas de nouveautés sur la technique de réalisation de l'uroscanner. Il est recommandé de réaliser l'injection en plusieurs fois (« split-bolus ») permettant la réalisation de 2 hélices au lieu de 3 : une sans injection en 5 mm et la deuxième millimétrique permettant une étude simultanée du parenchyme et du système excréteur. L'injection en 3 fois comparativement à l'injection en 2 fois ne permet pas d'améliorer la visualisation de la voie excrétrice en particulier de l'uretère distal ; son avantage est d'avoir une meilleure visibilité artérielle mais elle a l'inconvénient d'obtenir un parenchyme rénal non homogène. Insistons sur l'apport indéniable de l'injection associée de furosémide et du faible intérêt de l'hyperhydratation (1).

Rein
Une des principales nouveautés en pathologie rénale était l'étude de la perfusion tumorale en tomodensitométrie (TDM) multidétecteur. Deux études chinoises (2, 3) ont proposé d'évaluer la perfusion sanguine et l'angiogenèse du carcinome à cellules claires. La première étude a mis en évidence une bonne corrélation entre les paramètres de mesure de la perfusion en TDM (débit, volume sanguins …) et les données moléculaires (densité microvasculaire et niveau d'expression du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF)).
La deuxième étude a mis en évidence une différence significative de perfusion entre le parenchyme rénal normal et le carcinome à cellules claires mais n'a pas montré de différence entre le carcinome à cellules claires et les sous-types histologiques de carcinome. Cette étude ne comparait pas la perfusion des tumeurs bénignes et celle des tumeurs malignes.
La deuxième nouveauté portait sur l'analyse tumorale en séquence de diffusion. Squillaci (4) a comparé le coefficient de diffusion apparent (ADC) entre le parenchyme rénal normal et les lésions tumorales malignes avec un facteur b de 500 s/mm2 sur une IRM 3 Tesla. Ils ont observé des différences significatives avec une valeur d'ADC de 2,35  0,31 pour le parenchyme normal et 1,74  0,34 pour les lésions malignes témoignant d'une diffusion restreinte proportionnelle à la cellularité appréciée en histologie. Ils n'ont pas mis en évidence de différence entre les différents types histologiques de tumeur maligne. Comme pour la perfusion, il n'a pas été réalisé de comparaison avec les lésions bénignes.

Voie excrétrice
L'étude de Ciaschini (5) confirme la tendance de l'année précédente sur l'intérêt d'utiliser de faibles doses de rayons X en TDM dans l'étude des calculs, avec une sensibilité équivalente pour des calculs d'une taille supérieure à 3 mm.
Rangwala (6) a démontré une meilleure identification de la composition des calculs (acide urique, non acide urique non calcique et calcique) par l'utilisation d'un faible kilovoltage (80-90 kV).
Bretlau (7) a comparé les performances de l'UIV et de la TDM pour la détection des lésions tumorales et des calculs chez les patients ayant une hématurie. La TDM était plus performante pour la détection de lésions rénales ou vésicales mais il n'a pas été mis en évidence de différence significative pour la détection de localisations urothéliales du haut appareil.

Vessie et urètre
Girolamo (8) proposait de substituer l'urétrocystographie conventionnelle par l'IRM en injectant par voie intraveineuse 20 mg de Furosémide et ¾ de dose de contraste paramagnétique et de visualiser la miction par une séquence d'écho de gradient 3D et des reconstructions MIP.
Une étude réalisée sur 674 patients (9) a comparé l'uroscanner et la cystoscopie dans la détection du cancer de vessie chez des patients ayant une hématurie ou un antécédent de tumeur urothéliale. La sensibilité et la valeur prédictive négative ne différaient pas de manière significative.

Surrénales
Pas de nouveautés, 2 études ont analysé la croissance tumorale (10) et la cinétique de rehaussement (11) pour tenter de différencier pathologie maligne et pathologie bénigne. La première propose qu'une croissance tumorale inférieure à 1,5 cm par an permette d'exclure la malignité avec de bonnes spécificité et valeur prédictive négative. La deuxième propose d'utiliser comme pour la tomodensitométrie des seuils de « washout » pour différencier l'adénome des autres lésions non adénomateuses. Leur étude qui a inclus un nombre restreint de patients (66) suggère une valeur seuil de 40 % à 15 mn.

Imagerie de la prostate
L'imagerie de la prostate et plus particulièrement le cancer de prostate a occupé cette année une place privilégiée avec 2 sessions scientifiques et plus de la moitié des posters scientifiques.
L'échographie endorectale avec injection de produit de contraste reste d'actualité avec l'utilisation de la technique MFI (microflow imaging). Celle-ci consiste à rechercher une hypervascularisation ou une distorsion architecturale vasculaire guidant la biopsie dans le même temps (12). Cette année encore l'équipe de Pallwein (13) utilise la sonoélastographie pour améliorer la détection du cancer et obtient un taux de biopsies positives de 13 % avec cette méthode et de 18 % en la combinant avec l'IRM endorectale contre 6 % de détection par des biopsies systématiques non orientées.
Les recherches en IRM sont le prolongement de celles de l'année dernière avec de nombreux travaux sur la spectroscopie et quelques études de confrontation des performances entre machines 1,5 et 3 Tesla. Scheenen (14) a exposé les résultats intermédiaires d'une étude multicentrique internationale sur la spectroscopie IRM à 1,5T. Elle consistait à utiliser le rapport (Choline + Créatine)/Citrate (CC/C) comme marqueur du cancer. La moyenne de ces rapports chez le sujet sain était respectivement de 0,38, 0,31 et 0,43 pour les zones centrale, périphérique et péri-uréthrale. Pour un cancer ce rapport était de 0,77, cette valeur augmentant avec la taille du cancer. En prenant comme valeur seuil 0,45 dans la zone périphérique pour différencier cancer du tissu sain, la sensibilité et la spécificité étaient de 82 et 85 %. L'équipe italienne de Cirillo (15) proposait d'optimiser la deuxième série de biopsies (après une première série négative) par la réalisation d'une IRM endorectale sans séquence dynamique mais avec spectroscopie. Heijmink (16) a démontré de bonnes performances en spectroscopie à 3T dans la distinction cancer et parenchyme sain en particulier dans la zone périphérique. Enfin quelques posters (17,18) rappelaient l'utilité de la méthode de soustraction dans les séquences dynamiques pour augmenter la sensibilité (augmentation du contraste) de détection des cancers et l'utilisation des séquences de diffusion pour augmenter la spécificité. Ces 2 méthodes permettaient également une meilleure détection de cancers dans la zone transitionnelle.

Radiologie interventionnelle urologique
Les principales nouveautés dans ce domaine concernaient le traitement de l'incontinence urinaire et l'ablation des tumeurs rénales par voie percutanée.
Le traitement de l'incontinence urinaire par l'injection de myoblastes et fibroblastes par voie transuréthrale sous contrôle échographique a permis d'obtenir dans l'étude de Frauscher (19) un taux de succès de 91 % à 10-40 mois du traitement. L'injection a permis d'augmenter de manière significative l'épaisseur de l'urètre et du sphincter strié et d'améliorer significativement la contractilité de ce dernier.
Concernant le traitement des tumeurs rénales par thermoablation radiofréquence, Gervais (20) proposait de traiter les tumeurs de plus de 4 centimètres par l'utilisation de 3 aiguilles de radiofréquence idéalement distantes de 2 cm et parallèles les unes aux autres. Cette méthode a augmenté le taux de nécrose complète dès la première séance à 90 % contre 60 % pour une ablation avec une seule électrode et de diminuer la durée totale moyenne de thermoablation par tumeur de 77 minutes à 47,6 minutes.
Silverman (21) a proposé également une technique permettant le traitement d'une tumeur rénale en 1 séance par l'utilisation de la cryothérapie, sous réserve de posséder une IRM ouverte. L'avantage était un monitoring permanent dans plusieurs plans de l'espace (par exemple refoulement avec le doigt du côlon) contrairement à la tomodensitométrie qui ne permet qu'un monitoring partiel. Dans cette étude portant sur 63 tumeurs, le taux de succès était 95 % dès la première séance.

Conclusion
Certes pas de grande nouveauté en cette année 2006 mais une continuité en particulier dans l'imagerie du cancer de la prostate et un développement des techniques d'imagerie en coupes pour la caractérisation tumorale rénale. La radiofréquence des tumeurs rénales est un sujet d'actualité. Ses indications restent à préciser.

Références

1. Cohan R, Caoli E, Lee V. Categorical course in diagnostic radiology: genitourinary-CT and MR in urinary tract evaluation. RSNA 2006;RC107:130

2. Liu Y, Liang C. Renal cell carcinoma: correlative study between 64-detector row CT perfusion and molecular pathology. RSNA 2006;SSC06-03:259

3. Chen Y, Zhang J, Dai J. A perfusion study of renal cell carcinoma (RCC) with dynamic contrast-enhanced multislice spiral CT. RSNA 2006;SSC06-04:259

4. Squillaci E, Di Roma M, Manenti G et al. Correlation between ADC value of diffusion-weighted imaging at 3 T MR and cellularity in malignat renal tumors. RSNA 2006;SSG07-01:347

5. Ciaschini M, Remer E, Baker M et al. Dose reduction in CT evaluation of urinary calculi. RSNA 2006;SSC06-09:260

6. Rangwala A, Yeh B, Stoller M et al. Influence of CT manufacturer and tube potential (kVp) on in vitro renal stone composition assessment. RSNA 2006;SSC06-05:259

7. Bretlau T, Lintrup K Milting K et al. CT urography detects both more potential malignant lesions and stones than intravenous urography in patients with monosymptomatic hematuria. RSNA 2006;SSC06-08:260

8. Di Girolamo M, Minnetti M, De Santis S et al. Voiding MR-cystourethrography: a new diagnostic imaging technique for the evaluation of male lower urinary tract. RSNA 2006;SSM07-02:491

9. Sadow C, Barish M, Gauguet J et al. CT urography: performance characteristics in the detection of bladder cancer in an academic center. RSNA 2006;SSQ07-06:531

10. Gopan T, Shepardson L, Remer E et al. Can adrenal mass growth rate on CT predict the likelihood of malignancy. RSNA 2006;SSE05-01:306

11. Bridges M, Young P, Ham D et al. MRI characterization of adrenal masses: utility of enhancement washout behaviour. RSNA 2006;SSE05-02:306

12. Halpern E, Forsberg F, Gittens P et al. Microflow imaging of the prostate during contrast-enhanced ultrasound: initial experience. RSNA 2006;SSJ05-03:395

13. Pallwein L, Aigner F, Gradl J et al. Early prostate cancer detection: sonoelastography and endorectal MRI-guided targeted biopsy. RSNA 2006;SSJ05-05:396

14. Scheenen T, Weiland E, Van Hecke P et al. Intermediate results of IMAPS: an international multi-center assessment of prostate MR spectroscopy. RSNA 2006;SSK07-02:437

15. Cirillo S, Petracchini M, Manca A et al. Endorectal MR (eMR) with spectroscopic imaging (MRSI) in patients with elevated prostate specific antigen (PSA) level and pror negative biopsy. RSNA 2006;SSK07-07:439

16. Heijmink S, Scheenen T, Roell S et al. The feasibility and initial results of proton MR spectroscopic imaging at 3T without an endorectal coil to discriminate between prostate cancer and healthy tissue. RSNA 2006;SSK07-04:438

17. Cardone G, Iabichino C, Nava L et al. Prostate cancer (PC) evaluation: usefulness of keyhole substracted dynamic contrast-enhanced (CE) MR sequence. RSNA 2006;LL-GU2153-L02:755

18. Yoshizako T, Uchida N, Yoshigi J et al. The usefulness of dynamic substraction MRI and diffusion-weighted image in diagnosis of prostatic transitional zone cancer. RSNA 2006;LL-GU2159-L08:756

19. Frauscher F, Pallwein L, Strasser H et al. Transurethral ultrasound-guided injection of adult autologous stem cells versus transurethral endoscopic injection of collagen in treatment of urinary stress incontinence: a randomized trial. RSNA 2006;SSA06-02:205

20. Gervais D.A, Arellano R.S, Uppot R.N et al. Radiofrequency ablation of large (> 4cm) renal tumors with a multiple electrode impedance controlled system compared to historic results with single electrode ablation: bigger, better, faster? RSNA 2006;SSA06-06:206

21. Silverman S.G, Tuncali K, Morrison P.R et al. Percutaneous MRI-guided cryoablation of renal tumors. RSNA 2006;SSA06-08:207