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Imagerie Thoracique

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Imagerie thoracique


Jean-Baptiste Faivre (1), Marie-Pierre Revel (2)
(1) Service de Radiologie, Hôpital Calmette, Lille
(2) Service de Radiologie, HEGP, Paris

Les 11 sessions d'imagerie thoracique au cours de ce congrès se sont organisées autour de trois axes principaux, l'embolie et les vaisseaux pulmonaires, les systèmes d'aide au diagnostic (CAD : Computed Assisted Diagnosis) et enfin la pathologie tumorale, avec un accent particulier sur la problématique du dépistage par scanner du cancer bronchique. Cette dernière a fait l'objet d'une session spéciale (Special Focus Session) intitulée : le dépistage vaut-il la peine ? (CT Screening for Lung Cancer : Is it worth it?) organisée par l'équipe du NLSCT (National Lung Cancer Screening Trial) pilotée par Denise Aberle, Los Angeles (1).
Les autres thèmes abordés ont été l'interstitium pulmonaire, la réduction de dose en scanographie multicoupe, la radiologie interventionnelle du thorax et l'IRM thoracique qui ont fait l'objet d'une séance chacun.
Globalement, peu de nouvelles données ont été présentées qui seraient susceptibles de modifier nos pratiques actuelles.
Une idée toutefois se dégage, celle d'intégrer à l'étude du thorax une évaluation cardiaque concomitante, grâce à l'utilisation du gating cardiaque.

Un élan vers le cœur
La radiologie thoracique doit évoluer vers une analyse élargie, cardio-thoracique.
L'acquisition thoracique réalisée avec gating n'induit pas un surcroît d'irradiation significatif si l'on adopte le protocole faible dose proposé par l'équipe Lilloise (2). Ce protocole permet de ne pas excéder 5 mSv en moyenne, pour un balayage de l'ensemble du thorax (200 mAs, modulation ECG de la dose et adaptation au morphotype du patient). Ce type d'acquisition a un triple intérêt : 1- Il améliore la qualité d'image par suppression des artéfacts de battement cardiaque, potentiellement gênants pour l'analyse du parenchyme, 2- Il permet une évaluation de la fonction ventriculaire droite et gauche par le calcul des fractions d'éjection 3- Il rend possible un dépistage de la maladie coronaire. Ce dépistage est tout particulièrement pertinent en préopératoire de chirurgie thoracique (D. Delhaye, Lille) (3).
De même ; le dépistage d'une dysfonction ventriculaire droite est un facteur pronostique important dans l'embolie pulmonaire, même en l'absence de signes cliniques de collapsus, car la dysfonction ventriculaire droite est associée à une mortalité plus élevée (M. Rémy-Jardin, Lille) (2).
Plusieurs sessions et cours - l'un intitulé « Imagerie cardiaque pour les radiologues thoraciques » - à la frontière de l'imagerie cardiaque et thoracique ont été organisés.
Au cours d'une des sessions sur l'imagerie cardiaque, la pertinence d'une reconstruction élargie à la totalité de la cage thoracique ( Fig.1-3 ), déjà rapportée, a été à nouveau confirmée. La reconstruction élargie permet d'identifier un nombre plus important de nodules. Chez les 62 patients porteurs de nodules, parmi les 396 patients évalués (soit 15 %) dans cette étude, un cancer périphérique est diagnostiqué grâce à la reconstruction élargie (4).
Ainsi, il apparaît désormais nécessaire de ne plus dissocier coeur et poumon dans la pratique de l'imagerie thoracique. Si le champ de vue doit inclure le parenchyme pulmonaire irradié au cours de l'acquisition à finalité d'analyse cardiaque, l'interprétation du scanner thoracique ne doit plus exclure le cœur de l'analyse. C'est un challenge pour les radiologues qui pour l'instant ne sont pas assez formés ; ainsi que l'a indiqué Kerry M. Link, directeur du centre d'Imagerie Biomoléculaire de Wake Forest University (Winston-Salem) qui prononçait cette année le discours annuel de radiologie diagnostique (Annual Oration Diagnostic Radiology) (5). L'orateur a lancé un véritable appel aux radiologues qu'il estime désignés à relever le défi de l'imagerie cardiaque, du fait de leur expertise de l'imagerie en coupe. Il les a appelés à s'investir dans ce domaine, estimant que l'imagerie cardiaque laissée aux cardiologues est « compliquée » et « économiquement non viable » …
Le RSNA participe activement à cet élan vers l'imagerie cardiaque, compte tenu du nombre très important de séances, cours et posters consacrés à cette spécialité.
Si les radiologues ont pour nécessité de se former, les constructeurs ont parallèlement celle de simplifier la technique d'acquisition et de progresser dans la réduction de dose.

Embolie pulmonaire
L'utilisation large du scanner multibarrette est rapportée (D.C Levin, Philadelphia) (6). Une analyse de la proportion relative pour 1000 examens met en évidence une diminution de 47 % de la scintigraphie de ventilation perfusion entre 1996 et 2004, une stabilité de la radiographie standard du thorax (- 9 %) et une progression très importante de la prescription de l'angioscanographie spiralée du thorax (+ 184 %). En raison de cette utilisation large, la prévalence de l'embolie diminue avec un taux de positivité d'à peine 8 à 15 % des angioscanners réalisés pour suspicion d'embolie. En raison de l'impact sur l'irradiation d'origine médicale, la tendance est d'essayer de limiter la prescription par le dosage des D-dimères, hormis les cas de haute probabilité clinique. Trois communications confirment la très forte valeur prédictive négative d'un dosage négatif (7-9). Dans un même souci de limitation de la dose, A.R Hunsaker (Boston) (10) a analysé l'intérêt du phléboscanner couplé à l'examen thoracique, pour conclure à l'absence d'intérêt chez les patients ayant un examen thoracique conclusif, avec un taux de 3 % de positivité isolée du phléboscanner. La limite de cette étude est de ne pas avoir évalué l'impact positif du phléboscanner lorsque l'examen du thorax est indéterminé.
L'angiographie à la lumière d'une étude ancillaire de PIOPED II (11) sur les discordances entre angiographie et angioscanographie quitte (enfin !) son statut de gold standard (C. Wittram, Boston). En effet la relecture par 3 experts de 20 cas discordants donne raison à l'angioscanographie dans la plupart des cas. La relecture par un angioscanographiste de PIOPED II, associé à un angiographiste et à un 3ème lecteur arbitraire de l'équipe de PIOPED II identifie 13 faux négatifs de l'angiographie sur les 20 discordances. La conclusion de cette communication est que le scanner est plus sensible que l'angiographie.
Quels sont les bénéfices apportés par l'angioscanographie dans la prise en charge de la pathologie thromboembolique ? Une communication de A.J Burge (New York) fait état de la non réduction de la mortalité par embolie pulmonaire au cours de 10 dernières années dans l'état de New York (12). Plusieurs explications peuvent être suggérées : soit le caractère rétrospectif de cette analyse et la difficulté de répertorier sans erreur les causes de décès donnent une vision fausse de la réalité, soit l'angioscanographie spiralée augmente surtout la détectabilité des formes non léthales d'embolie. Les autres hypothèses seraient qu'il persiste une proportion importante de patients chez qui le diagnostic n'est pas évoqué et qui ne peuvent donc pas bénéficier de l'apport diagnostique de l'angioscanner thoracique, ou bien qui décèdent avant d'y avoir accès.
L'angioscanographie permet en tout cas une utilisation beaucoup plus rationnelle des anticoagulants et limite très nettement la prescription pre-test, qui est passée de 6,6 % des patients en 1995 à 0,9 % en 2005 (13).
La technologie multibarrette permet une analyse artérielle optimale et une nouvelle communication (14) confirme la bonne concordance entre radiologues junior et senior pour le diagnostic d'embolie (k= 0,76), avec 90 % d'accord global, 86 % pour les examens jugés positifs par les juniors et 95 % pour les examens jugés négatifs. Pourtant, plusieurs constructeurs (Siemens, R2 technology, intégrée à la console de post traitement Toshiba) proposent des aides au diagnostic (CAD EP). Quelles en sont les finalités si la sensibilité de lecture des radiologues est élevée et non dépendante de leur expérience et que par contre la spécificité des systèmes CAD est très faible (33 % rapportée) ?

Les Logiciels d'aide à la décision (CAD, Computer Aided Diagnosis)

Radiographie numérisée
Le CAD appliqué à la radiographie numérisée permet de repérer des cancers non vus (15), détectant rétrospectivement 35 % de ces cancers non repérés. La proportion est comparable dans l'étude de C.S White (Baltimore), avec une détection par le CAD de 32 % des cancers non vus, au prix de 4,5 faux positifs par film (16).
EY Kao rapporte une détection accrue des nodules grâce au CAD de R2 Technology intégré au PACS, la détection est accrue de 32 % et le système CAD ne ralentit pas le workflow du PACS (17). Avec un autre système également intégré au PACS (EDDA Technology), dans un centre anticancéreux, la détection de nodules est accrue de 20 % (18).

Scanner
Détection des nodules
L'application principale est la détection du nodule où les systèmes CAD confirment le rôle de second lecteur, permettant d'augmenter les sensibilités individuelles (48, 61, 36 %) et groupées (72 %) des lecteurs, pour atteindre des valeurs de plus de 90 % (19). Les lecteurs juniors seraient plus bénéficiaires de cette aide au diagnostic que les lecteurs seniors, dans l'évaluation de C.S White (Baltimore) (20).
La sensibilité du CAD seul (R2 Technologie) est de 87 % pour les nodules non calcifiés à partir de 5 mm (« actionnable nodules » c'est-à-dire nodules nécessitant une prise en charge) dans un programme de dépistage du cancer avec un taux de faux positifs de 3,2 par examen (21). DP Naidich rapporte une augmentation de la détection par les radiologues non spécialisés qui décroît linéairement avec l'augmentation de la taille des nodules (22). La détection est augmentée de 41 % pour les nodules de 3 à 4 mm (faut-il les détecter ?), de 31 % pour les nodules de 4 à 5 mm (même question), le bénéfice n'est plus que de 18 % entre 5 et 6 mm et tombe à 3 % de détection supplémentaire entre 8 et 9 mm. Par ailleurs il n'est pas précisé dans cette étude si les radiologues ont recours systématiquement à des reconstructions en mode MIP des images, ou si la lecture se fait sur coupes fines. Le temps de lecture requis n'est pas mentionné.
Les sytèmes CAD de détection nodulaires sont principalement conçus pour la détection de lésions nodulaires solides. Une équipe japonaise (23) présente un logiciel dédié permettant également la détection des images en verre dépoli. La sensibilité globale est de 83 % avec un taux de faux positif de 4,4 en moyenne par examen. Les sensibilités respectives pour les lésions solides et non solides sont de 87 et 79 %, la différence n'étant pas significative.
En ce qui concerne l'évaluation volumétrique, la reproductibilité interobservateur du logiciel Lung care (Siemens), est moins bonne pour les nodules de grande taille connectés à la plèvre (24) ou aux vaisseaux, ainsi que pour les nodules à contours irréguliers. Les limites d'agrément vont de -25 à + 28 % (25).
CAD embolie
Plusieurs constructeurs (R2 Technology, Siemens, GEMS) proposent des versions commercialisées (R2 Technology) ou prototypes de détection automatique des embols artériels pulmonaires.
Trois communications rapportent des sensibilités différentes du même système (CAD PE commercialisé par R2 technology). La sensibilité du CAD est de 10 % à peine pour Z.V Maizlin (Vancouver) qui a évalué 104 examens (26), dont 15 seulement montrent une vraie embolie. Elle est de 80 % pour J Jeudy (Baltimore) qui évalue 22 examens tous positifs en angioscanner (27), et de 88 % pour SR Digumarthy (Boston), cette dernière étude n'inclut que des patients à haute probabilité et forte prévalence d'embolie (33/39), qui n'ont pas de maladie pulmonaire significative, et pour lesquels la qualité d'opacification est bonne et sans artéfacts cinétiques (28).
Ces discordances quant à la sensibilité sont l'occasion de vérifier une nouvelle fois l'influence de la prévalence sur la sensibilité d'un test diagnostique … Autrement dit quand la maladie est présente chez tous les patients, on a plus de chance de la diagnostiquer !
M. Das a évalué le CAD EP de Siemens, dans une version prototype et rapporte sur une courte série à forte prévalence (29/45) une sensibilité de 83 % pour le diagnostic au niveau segmentaire. Le nombre moyen de faux positifs par cas est de 3 (29).

Le dépistage du cancer bronchique : où en est-on ?
Ce RSNA a été l'occasion de présenter deux visions différentes, voire opposées de la politique de dépistage du cancer bronchique aux Etats-Unis.

Les études de cohorte
La première est celle des études observationnelles, non randomisées, avec comme chef de file C. Henschke de Cornell University, qui la première avait mis en avant l'idée d'un dépistage par scanner faible dose du cancer bronchique. Il s'agissait de l'étude Elcap (Early Lung Cancer Action Project), publiée en janvier 1999 dans le Lancet, rapportant une prévalence de 2,7 % de cancers dans la population de volontaires à risque screenée, tous asymptomatiques (30). La proportion de cancers à un stade précoce, opérable était de 96 % dans cette étude, dont 81 % de stade I, alors que l'on sait que lorsque le diagnostic est porté chez des patients symptomatiques, 20 % seulement ont des stades opérables. Une autre étude de cohorte non randomisée menée par l'équipe de la Mayo Clinic avait trouvé chez 1520 volontaires une prévalence de cancer de 1,7 %, dont 60 % de stade I.
Ces deux études montraient dans le même temps une forte prévalence de nodules en très grande majorité bénins dans la population dépistée, égale respectivement à 23 et 61 %. Le test de dépistage par scanner faible dose est donc anormal chez un quart à la moitié des patients, et entraîne une cascade de scanners de contrôle et ou d'autres procédures diagnostiques (TEP, biopsies). La proportion de patients ayant une chirurgie inutile dans l'étude de la Mayo Clinic était de 0,5 % (8/1520).
Plus récemment une très large étude intitulée IElcap (International Early lung cancer action project, accessible sur le site http://www.ielcap.org/ ) incluant 31567 patients, dont 27456 ont été suivis à un an, a été publiée dans le New England Journal of Medecine en octobre 2006. Le taux de cancers est de 0,8 %, 85 % sont de stade I (31).

Les études randomisées
Le point de départ de ces études est l'idée suivante : si les études de cohortes précédemment citées montrent qu'il est possible de diagnostiquer des cancers à un stade précoce, elles ne prouvent pas le bénéfice d'un tel dépistage, car il n'y a pas de contrôle des biais potentiels (1, 30).
Trois principaux biais théoriques peuvent être soulignés. Le premier est le biais de latence (lead-time bias). Si on analyse seulement la survie, et non pas la mortalité spécifique liée au cancer bronchique, les patients dépistés ont nécessairement une survie plus longue. Celle-ci est allongée de la phase de latence clinique, comparativement aux patients non dépistés, diagnostiqués au stade symptomatique, forcément plus tardif, de leur maladie. Le deuxième biais est de biais de durée (length-time bias), qui correspond au fait qu'un dépistage annuel sélectionne des cancers qui ont une certaine durée évolutive, et que par contre les cancers très agressifs, entraînant un décès rapide passent entre les mailles du filet. Le troisième biais est celui du surdiagnostic (overdiagnosis) qui identifie des cancers latents, qui n'auraient jamais été symptomatiques, tels qu'on en trouve parfois incidemment sur des études autopsiques. Le surdiagnostic n'est pas simplement un biais théorique, il a été observé et rapporté par l'équipe de la Mayo Clinic (32) dans une des sessions sur le dépistage. Cette équipe a pu évaluer le temps de doublement de 48 des 61 cancers dépistés. Parmi ces cancers, 13 (dont 11 observés chez des femmes) ont des temps de doublement de plus de 400 jours, soit une très faible évolutivité.
L'intérêt du dépistage ne peut être démontré que s'il fait apparaître une réduction de la mortalité spécifique liée au cancer bronchique dans la population dépistée, comparativement à une population témoin. C'est pour évaluer cette hypothèse qu'a débuté en 2002 une étude randomisée qui a inclu 53 476 patients (NLCST, National Lung Cancer Screening Trial). La moitié des patients a un scanner annuel, l'autre moitié une simple radiographie, dont on sait qu'elle ne constitue pas un test de dépistage efficace. Dans le bras bénéficiant du scanner, le taux de cancers est de 1,8 %, dont 53 % sont de stade I, cette proportion est donc moindre que celle des études de cohortes précédentes. Un panel indépendant analyse les décès dans les deux groupes et rendra son verdict en Août 2008. Les effectifs ont été calculés de telle sorte qu'on puisse apprécier de façon significative une réduction de mortalité de 20 % dans la population dépistée. Pour l'instant, soit 4 ans après le début de l'étude, aucun résultat intermédiaire n'a été communiqué ni rapporté au cours du congrès. Dans la mesure où l'évaluation se poursuit, c'est peut être l'indice qu'une réduction significative de la mortalité n'a pas encore été observée dans le bras dépisté, qui aurait conduit à interrompre l'étude pour des raisons éthiques. Une autre étude randomisée (N.Trial) a débuté en 2003 en Belgique et Hollande, incluant 20 000 patients.
L'inconvénient des études randomisées est leur coût et leur complexité et le risque qu'elles ne puissent aboutir à des conclusions définitives compte tenu des pertes d'information sur l'analyse des décès et du fait des problèmes de contamination, c'est-à-dire de réalisation de scanners hors protocole souhaités par les patients du bras de l'étude n'en bénéficiant pas.
C'est sur cet argument que s'appuie C. Henschke, citant l'absence de conclusion définitive quant au bénéfice du dépistage mammaire, bien que 500 000 patientes aient été maintenant évaluées à ce jour en données cumulées. Son discours est de dépister tout le monde et d'évaluer s'il y a un bénéfice entre les patients diagnostiqués et traités, par rapport à ceux qui retardent ou refusent le traitement.
G.S Gazelle (Boston) a projeté le taux de 0,5 % de chirurgie inutile liée au dépistage, rapporté par la Mayo Clinic, à la population à risque relevant d'un dépistage aux Etats-Unis. Le chiffre calculé est de 526 315 chirurgies inutiles, pour des nodules en réalité bénins. En prenant un taux de mortalité opératoire de 3 %, ce qu'il estime bas si autant de gestes chirurgicaux sont nécessaires, impliquant de recruter des équipes moins expertes, on obtient alors un taux de décès lié au dépistage de 15 789. Chaque année, 165 000 patients décèdent d'un cancer bronchique aux Etats unis (19 500 en France en 2000, selon l'INVS).
Si le dépistage par scanner annuel ne réduit que de 10 % la mortalité par cancer bronchique (- 16 500), cela correspond à peu de choses près au taux de décès induits par le dépistage, avec une balance très marginalement positive (1).
En attendant les conclusions de 2008, Denise Aberle rappelle que le moyen le plus efficace pour diminuer le taux de décès reste la prévention primaire et l'arrêt du tabagisme (30).

Autres thèmes :
Radiologie thoracique interventionnelle
Parmi les autres thèmes abordés, la radiologie thoracique interventionnelle, toujours audacieuse, présente un abord transpulmonaire des lésions médiastinales (33). La procédure est effectuée chez 38 patients, à l'aide d'aiguille 17 ou 15 gauge, et est suivie de l'oblitération du trajet par caillot autologue.
Il y a 4 pneumothorax, ne requérant pas de drainage et une hémoptysie cédant spontanément.
Le diagnostic histologique des lésions, 7 bénignes et 31 malignes, est obtenu dans tous les cas.

IRM Thoracique
L'IRM reste principalement utilisée pour l'évaluation des anomalies de la ventilation, grâce à l'utilisation d'helium hyperpolarisé. L'appréciation de l'activité des maladies infiltrantes diffuses fibrosantes, et la détection de l'hypertension pulmonaire font également l'objet de communications.
Une nouvelle indication est émergente, l'évaluation des masses traitées par radiofréquence (34). Un hypersignal T1, hyposignal T2 et rehaussement périphérique régulier sont indicateurs d'un traitement efficace, tandis que des prises de contraste excentrées ou nodulaires indiqueraient la persistance d'un reliquat tumoral.

Pneumopathies interstitielles chroniques
Dans le cadre des pneumopathies interstitielles idiopathiques, il est reconnu que la présence de rayon de miel est le meilleur critère diagnostique tomodensitométrique pour différencier une pneumopathie interstitielle usuelle (PIU ou UIP des anglo-saxons) d'une pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS ou NSIP). En comparaison avec l'anatomo-pathologie, le scanner permet de porter avec un haut niveau de certitude le diagnostic d'UIP mais voit ses performances diminuer en cas de NSIP (35). Cependant, la présence de lésions de rayon de miel est un facteur pronostique plus pertinent que la classification anatomo-pathologique de la fibrose (36). La quantification objective serait un facteur prédictif important dans les fibroses pulmonaires idiopathiques (37). Ceci témoigne de l'intérêt de l'imagerie et donne des arguments supplémentaires pour l'existence de forme de recouvrement UIP/NSIP. Les fibroses pulmonaires en rapport avec une maladie de système (vascularite ou collagénose) ont un meilleur pronostic que les pneumopathies idiopathiques mais la présence de lésions en rayon de miel augmente la probabilité de développer une forme grave d'atteinte parenchymateuse associée à une augmentation de la mortalité (38).
DA Lynch a également mis en avant l'intérêt des confrontations multidisciplinaires au cours desquelles une étude récente suggère qu'en cas de discordance entre les différents intervenants, le radiologue revoit sa position dans 50 % des cas, le clinicien dans 30 % et l'anatomo-pathologiste dans 20 % (35).
Enfin, chez un patient porteur d'une fibrose pulmonaire idiopathique, la majoration aiguë de la dyspnée doit faire éliminer l'embolie pulmonaire et l'infection, la présence de verre dépoli dans ce contexte traduit une acutisation de la maladie.

Voies aériennes, pathologie obstructive
Quelques communications ont rapporté des résultats encourageants dans l'évaluation des variations régionales de ventilation que cela soit en IRM avec de l'hélium hyperpolarisé (39) ou en scanner double énergie après inhalation de Xenon (40). Ces techniques demeurent en phase de développement et ne sont pas actuellement du domaine de la pratique clinique courante.
Alors que certains constructeurs proposent de nouvelles versions de leur logiciel de quantification d'emphysème, F. Abtin n'a pas retrouvé de corrélation entre l'étendue de la destruction parenchymateuse mesurée à l'aide d'un masque de densité et la mesure fonctionnelle lobaire ou la modification lobaire de volume entre l'inspiration et l'expiration (41).

Irradiation thoracique
Fidèles aux principes ALARA (As Low as Reasonably Achievable), plusieurs communications se sont attachées à évaluer l'impact de la réduction de dose dans la détection de plages de verre dépoli ou de l'embolie pulmonaire (42,43). La réduction de dose peut atteindre 50 à 70 % par rapport aux protocoles initiaux sans avoir d'impact sur les performances diagnostiques. Par exemple, une réduction simulée de la dose de 70 %, en comparaison avec un examen standard réalisé avec 120 kV et 130 mAs, ne modifie pas la réponse diagnostique pour une recherche d'embolie pulmonaire.
Cependant, des solutions techniques sont recherchées pour s'affranchir du bruit inhérent à l'imagerie « low-dose » notamment à l'aide de logiciel filtrant le bruit et permettant ainsi une meilleure détection des plages de verre dépoli (44). Alors que les systèmes de modulation automatique de dose progressent, il a été démontré qu'un mauvais centrage du patient augmentait la dose délivrée d'un facteur allant de 10 à 40 %. A l'opposé, un repositionnement correct à l'isocentre pourrait amener à réduire celle-ci de 15 % notamment sur les organes superficiels particulièrement radiosensibles tels que le sein ou la thyroïde (45).

Conclusion
Ce congrès n'a pas donné lieu à la présentation d'innovations technologiques marquantes dans le domaine du scanner multicoupe ou dans les logiciels de post traitement en imagerie thoracique.
Il faut cependant en retenir deux idées fortes. La première est que la pertinence du dépistage par scanner du carcinome bronchique reste non démontrée à ce jour.
La seconde est la nécessité pour les radiologues thoraciques de s'investir dans l'imagerie cardiaque, compte tenu de leur expertise de l'imagerie en coupes. Le cœur est désormais accessible à l'analyse grâce à la technologie actuelle permettant de réaliser des acquisitions synchronisées à l'ECG que l'on peut rendre peu irradiantes, dans une perspective de dépistage.

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Fig. 1. Scanner cardiaque réalisé pour précordialgie atypique, chez une patiente de 59 ans, montrant une origine ectopique (flèche noire) de la coronaire droite à partir du sinus antéro-gauche de Valsalva

Fig. 2. Trajet aberrant de la coronaire droite (flèche noire) entre l'artère pulmonaire et l'aorte ascendante.

Fig. 3. Le champ de vue élargi révèle la présence d'une opacité spiculée du lobe inférieur droit, correspondant à un adénocarcinome de type mixte avec composante bronchiolo-alvéolaire prédominante.