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Technologies toujours plus… d’efficience

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Technologies, toujours plus… d'efficience


Martine Decouvelaere (1), Geneviève Wahart (2)
(1)Présidente de l'AFIB – Hospices Civils de Lyon,
(2) CHU de Poitiers

Si comme l'an passé, l'évolution technique vise à toujours mieux s'adapter aux besoins de santé des pays occidentaux, cette année marque une mise en évidence de la nécessaire maîtrise des avancées technologiques pour en optimiser l'utilisation.

En effet, on constate une augmentation régulière des examens d'imagerie, et l'élargissement des possibilités d'exploration qu'offre l'évolution technologique, portée par la recherche et par l'industrie, est aujourd'hui considérable, avec de grandes perspectives pour la santé des hommes.

Cependant, en matière d'imagerie médicale, les performances techniques ne valent rien sans la capacité du médecin radiologue ou nucléaire à effectuer un diagnostic ou une intervention appropriée.

Il est d'autant plus important aujourd'hui de maîtriser cette profusion de technologies, qu'elles sont variées, complexes, coûteuses, voire nocives en l'absence de contrôle.


Maîtriser les technologies

La séance inaugurale de ce RSNA mettait en avant cette problématique en soulignant la modification des pratiques médicales pour l'utilisation des scanographes 16, 32 et 64 barrettes, et en alertant sur la question de la dose de rayonnement délivrée, élément nouveau pour ce type de conférence aux Etats-Unis.

L'orateur montrait, par exemple, le changement de prise en charge du patient dans les pathologies coronaires amené par l'apparition des coronarographies scanner remplaçant les coronarographies habituellement réalisées en salle classique. Or pour l'instant, les examens de scanographie cardiaque sont très irradiants. Ceci implique une prise de conscience des professionnels devant le phénomène d'augmentation de dose.

Les progrès techniques constants apportés par l'industrie laissent percevoir des possibilités d'utilisation encore méconnues de toutes les machines d'imagerie. Quelle que soit la modalité s'ouvrent de nouvelles voies d'investigations et de recherche, au niveau anatomique, fonctionnel ou métabolique.

Il apparaît donc essentiel aujourd'hui d'évaluer l'apport de toutes ces avancées, afin de combiner les différents types d'examens et de ce fait utiliser chaque équipement au maximum de ses performances et à bon escient.

A titre d'exemple, l'évaluation de la pathologie cancéreuse en terme de diagnostic, repérage et suivi de la réponse thérapeutique s'appuie sur plusieurs modalités : scanner, échographe, IRM, caméra à positons (TEP) grâce notamment à l'apparition de nouveaux marqueurs tumoraux. Aujourd'hui, il devient possible d'apporter dans un même examen des informations morphologiques et fonctionnelles sur la réponse tumorale. Le radiologue doit connaître les possibilités et les performances des équipements pour exploiter leurs pleines capacités.

Dans un contexte d'évolution très rapide cela implique une formation et une adaptation permanente aux nouvelles possibilités de protocoles d'examens qui apparaissent tous les ans, voire tous les 6 mois, au rythme des versions logicielles. Cela permet non seulement d'optimiser l'utilisation, mais aussi la productivité des équipements, évitant ainsi une sous utilisation ou une utilisation inadéquate voir nocive pour le patient. La formation doit également inclure la connaissance et la prise de conscience des risques des nouvelles technologies pour le patient ou pour l'équipe travaillant avec l'équipement. Le radiologue peut ainsi sélectionner le protocole le mieux adapté répondant à l'indication clinique ou thérapeutique en regard de la nocivité éventuelle de l'examen pour le patient. En Europe et en France, c'est tout l'enjeu des textes issus de l'application des directives Euratom 96/29 et 97/43.

En un mot il s'agit, pour le professionnel de l'imagerie, de s'approprier en permanence les évolutions technologiques, ce qui lui permet aussi de développer de nouveaux champs d'investigation.


Tendances techniques

Sans révolution cette année, les évolutions techniques cherchent à apporter, toujours plus vite, toujours plus d'informations sur le corps, l'organe, voire la cellule considérée.

Pour cela, on exploite d'autres fréquences et d'autres caractéristiques des signaux reçus (ultrasons), deux énergies (rayons X), de nouvelles séquences (IRM), d'autres marqueurs (TEP), tout ceci grâce aux performances accrues des capteurs (sondes, détecteurs, antennes), de l'électronique, et de l'informatique embarquée.

Comme les années précédentes, l'imagerie de dépistage et de suivi des cancers, l'imagerie de la femme, l'obésité, l'imagerie cardiaque, ainsi que les applications neurologiques, la recherche pharmaceutique restent les thèmes dominants de recherche ou d'améliorations technologiques.

A ce jour, tous les constructeurs commercialisent des équipements adaptés à la problématique de l'obésité morbide (Scanner large tunnel, IRM ouvert avec large tunnel, système d'imagerie conventionnel permettant l'exploration de patient avec des poids jusqu'à 300kg, etc…).

Pour répondre aux différentes logiques de marché, les industriels présentent une diversité de gamme notamment de machines hybrides, adaptés aux pratiques des différents pays. Par exemple sur le marché américain, la commercialisation des caméras à positons couplées au scanographe (TEP/TDM) 64 barrettes répond aux logiques de fonctionnement du pays dans la prise en charge de la pathologie cardiaque, les examens TEP/TDM étant intégrés dans cette prise en charge.

Bien sûr, l'explosion de l'imagerie cardiaque se confirme avec un marché de scanographe 64 barrettes en forte croissance. Il en est de même avec la confirmation des examens cardiaques en IRM et TEP/TDM.

En médecine nucléaire, les machines couplées au scanographe se généralisent, bénéficiant des avantages de la qualité d'acquisition et du couplage des informations morphologiques et fonctionnelles.

A noter l'émergence (recherche–développement) de l'imagerie optique pour des applications mammographiques. Cette technique est déjà utilisée en recherche pharmaceutique pour l'imagerie du petit animal.

En matière de radiologie de projection, tous les nouveaux appareils sont désormais numériques, même les mobiles de radiographie, à capteur plan ou lecteur de plaque ERLM intégré, pour limiter les déplacements des manipulateurs vers les points de lecture. Seul manque encore le capteur grand champ dynamique (40cm*40cm) pour la radiologie conventionnelle, venant remplacer à un prix abordable l'amplificateur de brillance et le potter de la salle télécommandée telle que nous la connaissons en France.

L'imagerie X en coupes cherche la rapidité d'acquisition optimale pour examiner notamment le cœur : multiplier les tubes ou les détecteurs ? L'évaluation clinique prendra ici toute son importance…

En effet les performances techniques de toutes ces machines ne valent que par la capacité du manipulateur à mettre en œuvre les bons protocoles, et par celle du radiologue à percevoir les informations nécessaires. Pour cela, les outils sont optimisés pour une bonne ergonomie d'acquisition et pour présenter les informations d'une façon la plus pertinente et la plus simple possible.

Les logiciels d'aide au diagnostic (Computed Assisted Diagnosis), déjà introduits en mammographie et radiographie pulmonaire sont présents également pour la coloscopie.

Les traitements « simples » d'images migrent vers la console d'acquisition, les traitements avancés sont désormais disponibles sur les consoles PACS, laissant les seuls traitements innovants très spécifiques sur la console de traitement attachée à la modalité. L'information interprétée par le radiologue est ensuite intégrée dans le dossier du patient avec les images référentes.

On ne réfléchit plus seulement au PACS mais au dossier patient, on ne parle plus de transmission d'images mais de transmission de l'information clinique avec images associées.

Dans le domaine des transmissions de données, il est important d'évaluer le type et le nombre d'informations à communiquer pour garder une maîtrise des volumes. La problématique d'archivage, de conservation et de récupération de volumes importants de données est d'actualité.

L'interface utilisateur de lecture des examens d'imagerie est harmonisée entre le radiologue et le clinicien, et accessible depuis tous les postes de travail du site hospitalier, voire du domicile par Internet via des applications WEB. Chacun, en étant « nomade », accède ainsi aux fonctions que lui autorisent son profil utilisateur et la puissance du poste de travail utilisé.

Le dossier transmis au clinicien intègre l'interprétation du radiologue qui se traduit par un résumé d'images significatives accompagnant le compte-rendu. La sélection de ces images fait partie du compte rendu du radiologue qui est ainsi créateur d'information clinique.


Stratégies Industrielles

Les industriels évoluent par croissance interne « organique » en développant de nouvelles entités, ou par croissance externe en intégrant d'autres sociétés apportant une valeur ajoutée technologique ou un nouveau marché. Pour être efficace et réactive, l'intégration d'une société doit être rapide, ceci oblige les industriels à bâtir des organisations spécifiques.

Aujourd'hui les grands industriels cherchent, chacun selon son propre chemin, à couvrir l'ensemble du processus de prise en charge de la pathologie en développant la médecine prédictive, diagnostique, thérapeutique. Ils complètent aussi leur stratégie vers le système d'information de prise en charge du patient via des solutions informatiques complètes.

De fait, les acteurs majeurs de l'imagerie proposent tous des équipements dédiés à l'imagerie et s'engagent vers la médecine moléculaire mais aussi vers des solutions informatiques de type progiciel médical intégré.

Ainsi, GE HEALTHCARE, qui poursuit son changement d'organisation après l'accord avec Amersham, annonce l'achat de IDX (système d'information) pour début 2006.

PHILIPS renforce son offre PACS par le rachat de STENTOR, passe accord avec EPIC (système d'information) aux Etats-Unis et développe des partenariats pour l'imagerie moléculaire. Un accord de recherche a été conclu avec SCHERING pour développer un système et un marqueur pour l'imagerie optique du sein.

SIEMENS qui a déjà investi dans le système d'information procède en 2005 au rachat de CTI (médecine nucléaire).

TOSHIBA, qui se prépare à entrer sur le marché français de l'IRM, intervient également dans le domaine des PACS, et s'oriente vers la robotique chirurgicale à terme.

Du fait de la baisse de consommation de la surface sensible au bénéfice de la numérisation de l'image, les fabricants de surfaces sensibles continuent ce qui constitue une véritable mutation vers le développement et la commercialisation de système d'informations numériques de santé.

AGFA, qui avait déjà acquis GWI (système d'information) départementalise son offre de traitement d'images par achat de HEARTLAB en cardiologie, et partenariat avec HECTEC en orthopédie et complète sa capacité en médecine Nucléaire par un partenariat avec SEGAMI.

FUJI, qui renforce également ses outils de traitement d'images y compris par développements internes, oriente son offre vers « Comprehension » système de dossier patient qui démarre aux Etats-unis.

KODAK, poursuit sa démarche dans le domaine du système d'information (HealthCare Information System) orientée vers le « workflow » et incluant les outils de cardiologie, mais développe aussi une offre de modalités en radiologie numérique de projection.

Force est de constater que tous les grands groupes cherchent clairement à affiner leur image auprès des professionnels de la santé mais aussi du grand public avec des slogans et des opérations de communication de grande envergure.

L'évolution technologique entraîne également une modification d'attitude des industriels qui doivent compléter leurs prestations de vente par un accompagnement important auprès du client pour lui fournir les atouts de la maîtrise de la technologie installée.

L'acquisition d'une modalité se conçoit en approche projet avec une démarche prospective d'indications médicales et de nature et quantité prévisionnelle des examens à réaliser. Elle implique aussi une analyse des compétences d'utilisation et donc une valorisation et une qualification des besoins de formations des acteurs concernés.


Les modalités consolident leurs avancées

IRM

Cette année le marché de l'IRM a vu l'arrivée de nouveaux produits et de nouvelles sociétés. Essentiellement asiatiques, ces sociétés abordent le marché de l'IRM avec une gamme de matériel classique ou dédié.
Hitachi présente un nouvel équipement 1,5 tesla généraliste et Toshiba, à la suite de son succès rencontré aux USA, annonce l'arrivée sur le marché français de son IRM classique 1.5 tesla. Les machines chinoises apparaissent notamment avec la société Wandong Médical qui commercialise un IRM ouvert en C de 0.36 tesla.

Le marché des IRM dédiés se dessine. La société Aurora Imaging Technology présente un IRM dédié à l'imagerie du sein, en cours de marquage CE, pour une éventuelle diffusion en Europe. La société Esaote vient de passer un accord de distribution pour les USA avec la société Hologic pour la commercialisation de ses IRM dédiés ostéoarticulaires et musculo-squelettiques. L'IRM ouvert de 0,6 tesla de Fonar est équipé d'un lit en nacelle permettant de réaliser une imagerie debout pour une étude des pathologies fonctionnelles. Ces IRM dédiés sont annoncés aux environ de 1,4 à 1,6 millions de dollars.

Dans la gamme des IRM, on retrouve essentiellement trois grands secteurs.

Les IRM 3 tesla qui, après avoir été orientés vers les applications de neurologie, sont aujourd'hui proposés en routine pour le corps entier. Ce marché en pleine croissance est occupé par les trois majors GE, Siemens et Philips. Quelques équipements sont installés ou en cours d'installation en France pour des examens en majorité neurologiques ; la diffusion de ces machines est encore très restreinte du fait de son coût d'acquisition (2,5 à 3 M€), de son budget d'exploitation et de ses contraintes d'installation.

Les IRM 1,5 tesla représentent la partie la plus importante du marché. Tous les constructeurs travaillent pour améliorer les performances des antennes, les techniques d'acquisition d'image ainsi que les systèmes permettant d'améliorer le confort du patient.

Pour les IRM de champ inférieur à 1,5 tesla seuls des équipements ouverts sont désormais proposés. Ces équipements permettent notamment la prise en charge des patients obèses. Ce marché est en pleine expansion au niveau des Etats Unis et, suite à la directive relative à la prise en charge de l'obésité morbide, quelques machines devraient être installées en France.

Siemens propose un IRM avec un tunnel plus large et évasé permettant aussi de prendre en charge ce type de patient.

Pour optimiser leur coût de développement et de fabrication, les constructeurs proposent une harmonisation de leur plate forme informatique sur toute leur gamme et des packs logiciels intégrant des protocoles d'utilisation pouvant être personnalisés. De même pour certaines gammes d'IRM les contraintes d'installation ont été réduites et permettent l'installation très rapide et dans un faible encombrement.

Enfin de nouveaux logiciels sont proposés en mammographie, des systèmes experts en cardiologie ainsi que des « packages » dédiés à une famille de pathologies intégrant séquences et post-traitement.


Scanner

Comme pour le marché de l'IRM de nouvelles sociétés asiatiques arrivent sur le marché et notamment chinoises avec des équipements d'entrée de gamme 1 ou 2 coupes non présentés en France.

Le haut de gamme est toujours maintenu par les scanographes 64 barrettes avec cependant l'apparition sur le marché de machines (en tous premiers tests cliniques) avec de nouveaux concepts, comme le scanographe SIEMENS à deux tubes et deux générateurs, ou le concept de détecteurs modulaires et bi-énergie de PHILIPS.

L'apport du scanographe 64 barrettes en cardiologie est affirmé. Ses potentialités en termes de substitution d'examen invasif et aussi de nouvelles possibilités d'explorations sont en cours d'expérimentation.

Toutes les sociétés axent leurs recherches dans le domaine de la cardiologie et notamment la perfusion myocardique mais en intégrant la problématique de la dosimétrie. La réduction de dose se traduit pour certains par une amélioration du hardware (collimateurs) et/ou du software (acquisition intermittente synchronisée avec l'ECG).

Cependant la gamme des scanners est aussi très large, partant du 1 coupe en passant par le 2, 4, 16, 32, 40 et bien sûr 64 barrettes, et permet de répondre à toutes les prescriptions médicales avec un panel de logiciels de traitement et de CAD spécialisés important (Package oncologie, neurologie, urgences, pédiatrie ainsi que CAD poumon, colon…) simples et ergonomiques.

Enfin, la gamme des scanners ouverts multibarettes vise trois marchés : celui de la simulation en radiothérapie, celui de la prise en charge de l'obésité morbide et celui des urgences et actes interventionnels.

Le scanner, de part sa diversité, est un outil incontournable dans l'imagerie diagnostique avec des perspectives à suivre pour les années à venir.


Médecine nucléaire

Durant ce RSNA aucune nouveauté majeure n'a été présentée, mais aujourd'hui, on ne parle plus de médecine nucléaire mais d'imagerie moléculaire intégrant la production des radioéléments marqueurs.

La recherche pharmaceutique et pré-clinique est fortement impliquée dans l'imagerie moléculaire, cette technique permettant de valider de nouvelles molécules. Pour répondre à ce marché, les constructeurs proposent depuis plusieurs années des équipements pour la recherche sur petit animal micro-TEP, micro-CT, RMN.

Au niveau des gamma-caméras, tous les constructeurs proposent des machines simples ou hybrides. Moins onéreuses que les TEP/CT, les gamma caméras avec scanner se positionnent comme un équipement complémentaire dans un service de médecine nucléaire équipé de gamma caméras. Elles permettent de réaliser notamment des examens cardiologiques ne nécessitant pas la précision du TEP, avec une amélioration de la correction de l'atténuation. L'offre industrielle est composée d'équipements avec des scanners de 2 à 4 coupes.

Pour le Tomographe à Emissions de Positons (TEP), l'orientation du marché vers les machines hybrides est incontestable. Tous les constructeurs proposent une gamme de TEP/TDM avec des orientations cardiologie, neurologie se traduisant par l'intégration des scanners de 2 à 64 coupes. En France, le marché des TEP/TDM 64 coupes est difficilement envisageable pour l'instant du fait du coût des machines et de la tarification des actes. L'utilisation du scanner pour le diagnostic est par ailleurs soumise à autorisation spécifique.

L'examen TEP/TDM est devenu un examen incontournable en oncologie, son intérêt se confirme en neurologie, cardiologie se traduisant par une évolution du nombre d'examen estimée à de l'ordre de 50% dans les trois ans.

De nouvelles applications sont en cours d'évaluation en oncologie dans le domaine des cancers ovariens, testiculaires, pancréatiques. D'autres machines hybrides sont en développement comme la machine mixte prototype TEP/IRM de Siemens en cours d'évaluation sur un site clinique.


Ultrasons

L'évolution technique s'applique aussi au domaine de l'échographie, que ce soit la technologie des sondes, le traitement du signal ou la généralisation des écrans plats.

Les gammes de sondes s'élargissent, notamment pour explorer en per-opératoire, transoesophagien, trans-thoracique et endocavitaire. Les fréquences utilisées actuellement se situent autour des 18MHz elles devraient évoluer vers des fréquences plus élevées, dans les cinq prochaines années et se situer entre 20 et 40 Mhz pour des applications dermatologiques.

Les appareils haut de gamme proposent l'acquisition volumique puis la « reconstruction » des images pour leur présentation.
L'acquisition en trois dimensions et temps réel (4D) est proposée au-delà de l'obstétrique également pour les examens de l'abdomen.

Les traitements du signal visent à exploiter de nouvelles caractéristiques, notamment plus d'harmoniques, et à caractériser les tissus de mieux en mieux, par traitement logiciel ou analyse de leur réponse à un encodage du signal émis.

Les développements impliquant des produits de contraste sont nombreux et très actifs, et les recherches avancées visent à des applications liées à l'angiogénèse.

L'élastographie voit ses applications s'élargir, en effet en 2004 ce sont des travaux sur le foie qui ont fait l'objet de recommandations du CEDIT, en 2005 c'est sa validation clinique en pathologie mammaire qui se développe alors que des travaux de recherche sont également en cours au niveau musculaire.

L'offre des appareils portables est développée par de nombreux fournisseurs. Les performances techniques sont de plus en plus accessibles sur ces gammes d'échographes, elles sont très développées en matière de connectivité.

A côté des majors de l'imagerie (GE, HITACHI, PHILIPS, SIEMENS, TOSHIBA) sont toujours présentes des sociétés plus spécialisées : ALOKA, ESAOTE (groupe BRACCO), SONOSITE

Sur le marché de gamme moyenne entrent également des sociétés asiatiques (Corée, Chine), non encore présentes en France.

Cependant, la grande vague des concentrations semble s'être ralentie, seul SIEMENS annonce le rachat de SENSANT, qui lui apporte notamment une nouvelle technologie de sondes. GE bénéficie du rapprochement avec AMERSHAM pour le développement de produit de contraste en cardiologie.


Radiologie numérique et interventionnelle

La généralisation des équipements numériques est confirmée, que ce soit par capteurs plans ou cassettes ERLM.

Pour ces derniers, les progrès concernent la résolution, qui permet d'atteindre la qualité requise en mammographie (50µ). Par ailleurs, se développent de petits lecteurs-numériseurs compacts de table qui accompagnent une évolution de l'organisation du travail, ce qui n'est pas le cas en France où la demande de gros lecteurs multi-fentes de grande capacité est encore bien active.

Les capteurs plans au silicium amorphe sont majoritaires, sauf pour la mammographie où le capteur à sélénium amorphe apporte la résolution requise.

A noter que Trixell, société européenne associant Thales, Philips et Siemens fabrique à présent la moitié des capteurs (silicium) installés au monde.

Les développements récents ou en cours concernent le capteur grand champ (41cm*41cm) dynamique pour la radiologie conventionnelle ou interventionnelle. Trixell annonce le sien pour la fin de l'année qui vient.

En radiologie conventionnelle, les salles disposent de un ou deux capteurs plans, dont le coût baisse relativement lentement. Les trois « majors » sont présents, ainsi que Primax ou Kodak avec notamment une nouvelle salle avec arceau sur colonne. La nouveauté 2006 est le mobile de radiographie numérique à capteur plan (GE, Philips, Siemens) ou avec lecteur de cassette ERLM embarqué (Kodak). Bien sûr plus coûteux que son homologue analogique, il doit faire la preuve de sa valeur ajoutée pour s'introduire dans les investissements, alors que le concept intéresse les professionnels qui souhaitent optimiser l'organisation du travail.

Dans le domaine interventionnel cardiaque, neurologique ou vasculaire, l'évolution commune concerne l'angiographie rotationnelle et la fusion d'images proposées par GE (gamme Innova), Philips (gamme Allura Xper) et Siemens (gamme Artis).

Toshiba, présent avec la salle Infinix, annonce une salle biplan.

Philips par ailleurs propose la Multidiagnost Eleva, salle polyvalente à capteur 30cm*40cm à vocation interventionnelle.

En mammographie, Fisher Imaging a été acquis par Hologic, présent sur ce marché avec les trois majors, et Agfa.

Noter qu'à la date de mise sous presse, la France n'a pas encore officiellement validé la mammographie numérique pour le dépistage systématique du cancer du sein. Cette validation est annoncée pour les mois qui viennent.


PACS

Après le PACS du service d'imagerie, et le dossier radiologique du patient, on est arrivé à présent à l'ère du dossier patient incluant l'image, et à la généralisation d'offres traitant l'ensemble du circuit patient dans l'hôpital et du « workflow » associé.

La tendance est pour les intervenants majeurs à proposer une offre du type progiciel intégré, même si chaque fournisseur est capable de proposer une intégration à un système d'information hospitalier existant, respectant les « standards » de l'hôpital.

Du point de vue technologique, la généralisation de l'utilisation des technologies web apporte celle des pratiques commerciales de la licence site, ou à défaut de licences flottantes (on raisonne à partir du nombre estimé d'utilisateurs actifs simultanément et non plus par poste de travail).

La console d'interprétation du PACS inclut les post-traitements initialement réservés aux consoles des modalités, avec un nombre limité de licences flottantes pour les traitements avancés. Ceci va permettre d'assouplir l'organisation du travail dans le service d'imagerie, l'accès aux post-traitement devenant possible en fonction du profil de l'utilisateur, et non pas seulement de la console qu'il utilise.

Cette facilité se développe également pour l'accès du clinicien aux images, car l'interface utilisateur a tendance à s'harmoniser, et on prend ainsi en compte les déplacements permanents des médecins d'un poste de travail à l'autre tout en lui donnant accès à ses outils et à ses préférences.

L'ensemble de l'application est organisée autour du workflow, c'est-à-dire des processus de travail des professionnels : accueil, examen, interprétation, compte rendu, diffusion aux cliniciens, archivage…

A noter que le champ dose du fichier DICOM commence à être réellement utilisé, ainsi que les objets « lumière visible » (images d'endoscopie..) du standard.

Parmi les fournisseurs, Philips par achat de Stentor, et Siemens par de nouveaux développements, ont complètement changé leur application PACS. Les autres majors font évoluer leur offre par changement de version, pour inclure les technologies web, pour changer de système d 'exploitation, ou autre,.. ; et tous incluent des outils de cliniciens spécialistes en cardiologie et orthopédie.


Conclusion

Si la technologie apporte de nouvelles possibilités diagnostiques et thérapeutiques, et c'est le cas, elle le fait pour répondre à une attente médicale, et pour ce faire un dialogue permanent entre la recherche industrielle et les professionnels de l'imagerie est incontournable.

La bonne utilisation, l'utilisation efficiente de toutes ces nouvelles technologies nous semble passer par la prise en compte de leur apport en termes de service rendu dans la prise en charge du patient, et de l'évolution des indications pertinentes validées par les professionnels.

La décision d'investir peut ainsi découler d'objectifs d'activité médicale, pour autant que le coût soit acceptable pour l'institution en regard de ses recettes et dépenses prévisionnelles.

Par ailleurs, la complexité, la diversité et l'évolution rapide des techniques utilisées renforcent, s'il était besoin, dans chaque service d'imagerie l'intérêt de la formation des opérateurs et d'une démarche de qualité et d'évaluation des pratiques professionnelles, d'harmonisation et de validation des procédures et protocoles.

En France, les autorisations d'équipement évoluent dans ce sens avec une logique non plus basée sur un dénombrement de la population mais une logique d'adaptation à une activité médicale intégrant la nature et les moyens de prise en charge de cette activité, puis l'évaluation du fonctionnement réel. L'effort de remise à niveau du parc des équipements lourds a certes permis à la France de retrouver un équilibre entre l'offre et la demande d'examens mais pour ne pas être dépassé face à l'augmentation des demandes d'imagerie en coupes, l'effort doit être maintenu si l'on veut éviter de retomber dans une situation inconfortable.

Par ailleurs, l'adéquation entre l'augmentation des demandes en imagerie et la diminution prévisible du nombre des radiologues pourrait être délicate à traiter. Les outils de télé radiologie peuvent contribuer à lever ces difficultés dans certains cas.

Au bilan, l'efficience des technologies d'imagerie médicale, ainsi que des outils mis à la disposition des professionnels de l'imagerie conduisent ces derniers à fournir au clinicien, non seulement des séries de multiples images, mais aussi une information d'interprétation clinique à valeur ajoutée par le compte-rendu assorti des seules images pertinentes, venant ainsi enrichir le travail médical pluridisciplinaire gage d'une prise en charge du patient de bonne qualité.