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Accidents vasculaires cérébraux

Mis à jour le 20/06/2011 par SFR

Accidents vasculaires cérébraux

L'équipe de Sainte Anne a présenté tout l'intérêt de la séquence de Diffusion chez les patients présentant des accidents ischémiques transitoires (SSJ 15-04). 37% des patients présentent de façon globale des lésions en séquence de Diffusion, souvent de petit volume, avec une diminution de l'ADC. 53% des patients présentant un déficit durant plus de 60 minutes ont une lésion en séquence de diffusion.
Les nouvelles techniques d'IRM trouvent également une application dans l'exploration des accidents ischémiques constitués. Ainsi, les séquences en tenseur de diffusion permettent d'étudier la sévérité du degré d'interruption du faisceau cortico-spinal chez les patients ayant présenté un accident dans le territoire sylvien, ce qui pourrait être un facteur pronostic pour ce qui concerne leur évolution clinique, en particulier au cours de la rééducation (SSJ 15-05). Dans la même étude, l'IRM d'activation corticale permettrait de mettre en évidence les différents mécanismes d'adaptation cérébrale à l'accident ischémique.

L'IRM de perfusion semble également intéressante pour évaluer les modifications hémodynamiques avant et après traitement chez les patients porteurs de sténose sévère de l'artère cérébrale moyenne (SSJ 15-03).
Une séance complète s'est intéressée à l'étude de la pathologie carotidienne. Différentes techniques peuvent être utilisées pour évaluer les sténoses carotidiennes. L'angio-scanner et l'écho-doppler semblent donner des résultats assez concordants (SSK 15-08). Une comparaison entre l'angio-scanner et l'angio-IRM ne montre pas de supériorité franche de l'une ou l'autre technique (SSK 15-07). Tout au plus faut-il rappeler que l'ARM cervicale avec injection de Gadolinium peut majorer le degré de sténose, comparée à l'angio-scanner et aux séquences en 3D TOF.

Différentes études s'intéressent également à l'étude de la plaque athéromateuse. Une étude multicentrique française montre ainsi qu'une plaque hypodense (inférieure à 30UH) est associée de façon significative à un pourcentage plus élevé de patients symptomatiques que les plaques de densité intermédiaire ou isodense (SSK 15-02).
L'IRM haute résolution permet également une étude de la plaque athéromateuse carotidienne et des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer la valeur prédictive de l'étude de la plaque en IRM, en ce qui concerne l'évolution clinique et anatomique (SSK 15-04).
La détection en ARM 3D TOF d'une asymétrie des artères carotides intracrâniennes est fréquemment le témoin de la présence d'une sténose serrée de la carotide cervicale et incite donc à compléter l'examen par la réalisation d'une ARM des vaisseaux cervicaux (SSK 15-05).

L'étude de l'accident ischémique cérébral à la phase aiguë reste un objet d'intenses discussions et évaluations. L'intérêt du scanner de perfusion à la phase aiguë de l'accident ischémique est l'objet de plusieurs présentations, qui rejoignent des publications récentes (5). La principale question est de savoir si le scanner de perfusion est capable de mettre en évidence de façon précoce la lésion ischémique et de distinguer la zone infarcie et la zone de pénombre. Une étude montre que le scanner de perfusion semble aussi efficace que l'IRM de diffusion, pour la détection précoce des accidents ischémiques cérébraux (SST 12-04). Le paramètre le plus pertinent pour la différenciation tissu infarci et zone de pénombre, semble être le temps moyen de transit (SST 12-01 et 12-02). L'allongement important du temps moyen de transit permet, a priori, de distinguer le tissu infarci et le tissu viable (SST 12-02).
Les résultats sont pour la plupart d'entre eux obtenus sur des petites séries de patients, mais une étude prospective multi-centrique est en cours et des résultats partiels présentés au RSNA 2004 (SST 12-01), sont assez encourageants. Ainsi, au prix d'une injection d'Iode, le scanner de perfusion est-il peut être un outil diagnostique pertinent à la phase aigu de l'accident ischémique cérébral. Cependant, certaines études montrent que l'IRM n'a probablement pas dit son dernier mot. En effet, la séquence de diffusion et l'étude des vitesses de modification des coefficients de diffusion pourraient permettre d'identifier des patients chez lesquels la dégradation tissulaire se fait de façon plus lente et pourrait répondre de façon prolongée aux thérapeutiques actives, thrombolytiques ou de neuroprotection (SST 12-09). Une étude montre par ailleurs la possibilité par les techniques de Spin Labeling de faire de l'IRM de perfusion sans injection de Gadolinium (SST 12-08). Ainsi, le débat scanner de perfusion versus IRM de diffusion/perfusion à la phase aiguë de l'accident vasculaire cérébral n'est-il probablement pas définitivement clos. Les résultats des études en cours et des études complémentaires seront vraisemblablement nécessaires pour apporter une réponse définitive à cette très importante question. Il faut cependant souligner que les études cliniques récentes sur le traitement des AVC à la phase aiguë utilisent de plus en plus l'IRM de pefusion/diffusion comme technique de sélection des patients (étude DIAS par exemple ; (6)).

Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques sont un petit peu moins dans l'actualité du RSNA 2004. Une séance complète est cependant consacrée aux anévrismes intracrâniens. Les résultats des études comparant l'angio-scanner et l'angiographie conventionnelle dans la détection des anévrismes rompus sont un petit peu contradictoires. Pour certains, le scanner est suffisant, voire supérieur à l'angiographie conventionnelle pour la détection et le planning thérapeutique des anévrismes intracrâniens rompus (SSQ 12-03). En revanche, pour une autre équipe, l'angio-scanner semble insuffisant et ne doit donc pas être ajouté à la stratégie d'exploration des patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne (SSQ 12-02). Ces résultats sont à rapprocher de ceux récemment publiés par Teksam et al. Dans l'AJNR (7). Leur étude montre que l'angio-scanner a une grande sensibilité de détection pour les anévrismes > à 3 mm. En revanche, les anévrismes ≤ à 3 mm, en particulier s'ils sont à proximité de structures osseuses, peuvent être ignorés par l'angio-scanner. La conclusion de Teksam et al. Est que l'angio-scanner n'est actuellement pas suffisamment sensible pour remplacer l'angiographie digitalisée. Il faut par ailleurs noter que l'angio-scanner semble également peu performant pour le suivi évolutif des anévrismes traités par coïls (SSQ 12-01).

Deux autres sujets importants émergent de cette séance consacrée aux anévrismes intracrâniens :

  • l'intérêt du scanner angiographique est pour la première fois souligné dans une communication orale (SSQ 12-09). Cette technique consiste à obtenir des images de type scanner à l'aide d'une angiographie rotative. Cette technique est au mieux réalisée à l'aide d'une équipement angiographique équipée de capteurs plan. La possibilité d'obtenir des images scanographiques au cours d'un acte de neuroradiologie interventionnelle permet de détecter en temps réel des modifications intracrâniennes, en particulier un saignement.
  • l'intérêt de prise en charge des anévrismes intracrâniens non rompus est actuellement imparfaitement connu. Une étude montre que la technique endovasculaire présente une morbimortalité faible (mortalité = 0% et morbidité = 9%) et est donc vraisemblablement adaptée à la prise en charge de ce type d'anévrismes (SSQ 12-06). Les résultats doivent cependant être confirmés par des études plus larges et la Société Française de Neuroradiologie va mettre en place courant 2005, une étude permettant d'évaluer de façon prospective les résultats du traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens non rompus dans les centres français.