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Imagerie Digestive

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Imagerie Digestive

Nathalie Siauve, Agnès Coulon


L'imagerie digestive a été comme chaque année largement débattue. Elle a fait l'objet de 21 séances de communication et de 201 posters.
Voici quelques mots-clés, reflétant les dernières tendances : IRM hépatique fonctionnelle, échographie de contraste, radiofréquence, coloscopie virtuelle, scanner multi-barettes.


1. METASTASES HEPATIQUES

-Comment mieux détecter et mieux caractériser ?

L'IRM avec agents de contraste hépatospécifiques est à l'heure actuelle l'examen le plus performant pour obtenir le bilan métastatique le plus précis. Faut-il utiliser un agent particulaire à effet T2 ou un agent à effet T1 ? Le choix est libre, comme le montrent 2 études comparant ces 2 types d'agents de contraste. L'utilisation de Teslascan ou de Resovist aboutit aux mêmes performances quelle que soit la taille des lésions, y compris pour les petites lésions ≤ 2 cm, comme le rapporte HJ. Kim (SSA10-04) dans son étude portant sur 41 patients, 82 lésions hépatiques dont 53 métastases et 29 lésions bénignes. Mêmes constatations pour le Multihance versus l'Endorem par Y. Kim (SSA10-07). Les sensibilités sont de 95,5 % pour le Multihance et de 97,2 % pour l'Endorem.
L'échographie de contraste est également dans les examens les plus performants, spécialement pour les petites métastases. Sa sensibilité de détection pour les petites métastases est rapportée à 74,3 %, ne différant pas significativement de celle de l'IRM avec injection de Multihance (76,9 %), pour G. Morana (SSA10-05) dans une étude portant sur 30 patients, 78 métastases et avec comme gold standard l'exploration chirurgicale et l'échographie peropératoire. Les sources de faux positifs après injection quelle que soit la technique restent les petits kystes biliaires et les hamartomes biliaires.
L'échographie simple et le scanner avec injection ont des performances inférieures qui ne diffèrent pas significativement entre elles, avec des sensibilités de 28,2 % pour l'échographie et de 33,3 % pour le scanner avec injection (SSA10-05).
Coupler IRM et scanner avec injection est une possibilité, comme le montre K. Shin (SSA10-06) dans son étude portant sur 33 patients et sur 43 métastases. Ceci permet de diminuer les sources de faux positifs de chaque modalité. Ainsi, la sensibilité de détection passe de 65 % pour le scanner et/ou pour l'IRM avec Teslascan à 77 % en couplant IRM et scanner.
Malgré les performances actuelles de l'imagerie, il reste des lésions hépatiques trop petites pour être caractérisées, pour lesquelles la conduite à tenir est difficile, par exemple dans un contexte de cancer du sein où le foie ne constitue que 5 à 20 % des localisations métastatiques. Dans la série rétrospective présentée par HI. Khalil (SSA10-09) de 897 patientes porteuses d'un cancer du sein, ce type de lésions était présent dans 27,2 % des cas. Cette étude montre, que, la plupart du temps, il s'agit de lésions bénignes, ce qui a été le cas pour 97 % de ces lésions. En effet, dans le suivi, 85 % des lésions étaient inchangées en taille et 12 % n'étaient plus visibles. On peut donc proposer pour ces lésions comme conduite à tenir une surveillance en imagerie. Le problème reste toutefois entier en cas de chimiothérapie. L'existence de lésions stables ou ayant disparu ne permet pas d'exclure des métastases.

- Comment évaluer la réponse thérapeutique ?

Le scanner est la méthode de choix pour évaluer l'efficacité de la chimiothérapie sur les métastases hépatiques. L'évaluation de la réponse thérapeutique repose de plus en plus sur les critères utilisés pour évaluer la réponse thérapeutique dans les essais cliniques : RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Des lésions cibles sont définies et l'évaluation de la réponse est faite par l'évolution au cours du temps de la taille des ces lésions. Une lésion peut être choisie comme cible si son diamètre en scanner spiralé est d'au moins deux fois l'épaisseur de coupe. Les critères RECIST simplifiés comprennent uniquement une mesure monodimensionelle (plus grand diamètre). Si certains sont tentés d'utiliser plusieurs diamètres par lésion, T. Zacharia (SSA10-01) montre qu'un seul diamètre suffit à une évaluation tout aussi fiable.
Des méthodes automatiques de mesure sont en cours de développement pour diminuer les variabilités de mesure inter et intra-observateur. JH. Rothe (SSA10-02) propose une méthode automatique de mesure de volume des métastases en scanner 16 barrettes qu'il a évaluée sur fantôme et comparée à la segmentation manuelle et à la mesure monodimensionnelle (RECIST). Il apparaît qu'en coupes fines, la reproductibilité de la mesure de volume, qu'elle soit manuelle ou automatique, est meilleure que celle de la mesure monodimensionnelle. B. Zhao (SSA10-03) propose une méthode automatique de mesure de la surface des métastases. Elle consiste à positionner trois petites ROI sur la lésion, puis la délimitation est automatique à partir de l'intensité des pixels et est obtenue en quelques secondes. Elle permet d'obtenir deux diamètres et une surface. Cette méthode permet d'obtenir des résultats identiques fiables en diminuant les variabilités de mesure inter et intra-observateur.
Le monitoring de l'effet d'un traitement antiangiogénique peut d'ores et déjà être effectué par imagerie fonctionnelle. En effet, l'évaluation de ce type de traitement ne peut reposer sur un critère de taille surtout pour mettre en évidence une réponse précoce, puisque la taille des lésions n'est pas modifiée. Il s'agit d'une étude préliminaire prometteuse rapportée par C.S.Ng (SSA10-08) en scanner avec injection. Le flux sanguin tumoral, le volume sanguin, le temps de transit moyen et le coefficient de perméabilité de surface sont obtenus à l'aide du logiciel CT perfusion de Général Electric, à partir de la mesure des densités dans la tumeur et l'aorte au cours du temps après injection de produit de contraste en bolus. Onze tumeurs ont été évaluées chez 9 patients avant et au bout de 48 heures d'un traitement antiangiogénique. Il a pu être mis en évidence un changement du flux sanguin tumoral, du volume sanguin et du coefficient de perméabilité surface.

- Quelle est la place actuelle de la radiofréquence dans le traitement des métastases ?

La radiofréquence est devenue un traitement incontournable à discuter lors de la prise en charge thérapeutique des métastases.
Pour les métastases colorectales, 3 études nous sont successivement présentées. Il s'agit d'un traitement efficace, avec un taux de réussite lésion par lésion de 85,4 %, comme le rapporte RA Lencioni (SSG12-01) à travers l'étude italienne multicentrique portant sur 423 patients traités par radiofréquence de juin 1996 à janvier 2004.
Nous disposons d'un recul suffisant pour évaluer la survie (tableau 1). Le meilleur taux de survie est obtenu pour les patients présentant une seule lésion d'un diamètre inférieur ou égal à 2,5 cm. La survie à 5 ans est de 55,7 % versus 13,1 % pour les patients porteurs d'une lésion de plus de 2,5 cm et 11,3 % pour les patients présentant de multiples lésions (RA Lencioni (SSG12-01)). Avec ces performances, la radiofréquence devient un concurrent sérieux de la chirurgie. Pour des patients relevant d'une indication chirurgicale mais qui ont refusé la chirurgie (n=35), L. Solbiati (SSG12-04) rapporte une survie à 5 ans de 37 %, supérieure à celle de la chirurgie (25%). Pour une lésion unique, RA Lencioni (SSG12-01) rapporte des performances de la radiofréquence équivalentes à celles obtenues par traitement chirurgical.
Les résultats de l'étude anglaise rapportés par AR. Gillams (SSG12-03) montrent que la radiofréquence peut être également associée à la chimiothérapie, ce qui permet de traiter plus de lésions de plus grand diamètre, avec un taux de survie du même ordre. Cette étude sous l'égide de l'ORTC a porté sur 190 patients et comparait chimiothérapie et radiofréquence versus chimiothérapie seule. Les critères pour la radiofréquence étaient : nombre de métastases ≤ 9, diamètre maximal de 4 cm.
Pour les métastases de cancer du sein, les résultats obtenus sont encore meilleurs. F. Meloni (SSG12-08) rapporte son expérience sur 8 ans chez 88 patientes. La survie à 5 ans est de 49 %, elle est de 16% à 8 ans (tableau 1). Elle est liée au nombre de lésions traitées et à la taille. Un taux de récidive locale est rapporté à 25 % pour les lésions supérieures à 4 cm. Les tumeurs résiduelles semblent plus fréquentes lorsque les lésions sont situées en sous-diaphragmatique dans les segments 7 et 8.
    EtudenPrimitifSurvie (%)Médiane survie (mois)
    1 an2 ans3 ans4 ans5 ans
    Lencioni
    (SSG12-01)
    423Colon
    Lésion ≤ 2,5 cm
    85,662,646,829,124,1
    55,7
    33
    Gillams
    (SSG12-03)
    190Colon95302631
    L. Solbiati
    (SSG12-04)
    184Colon96,264,245,722,1
    Meloni (SSG12-08)88Sein725549
    Tableau 1 : la radiofréquence en quelques chiffres

    - Quels sont les autres traitements possibles ?

    Les traitements par laser interstitiel et par cryothérapie ont un abord percutané, et le postionnement du matériel se fait sous IRM.
    L'école allemande nous fait part de son expérience sur le traitement par laser interstitiel. Cette technique permet également d'obtenir des taux de survie, pour les métastases colorectales, supérieurs à la chirurgie, selon MG. Mack (SSG12-02) dans son étude portant sur 746 patients (tableau 2). Une étude de phase 2 ouverte prospective (SSG12-05) est actuellement en cours, avec une majorité de métastases de cancer colo-rectal (64,7 %). Il s'agit d'une technique efficace, avec un contrôle local de la tumeur obtenu dans 93,2 % des cas à 6 mois (n=108). Le taux de complications est faible (2,6 %), avec une mortalité à 30 jours de 1,9 %. La médiane de survie sans progression est actuellement à 5,35 mois. Pour les métastases des cancers du sein, cette technique a également de bonnes performances (SSG12-07). Il semble que l'existence de métastases osseuses ne soit pas une contre-indication absolue.
EtudenPrimitifSurvie (%)
1 an2 ans3 ans4 ans
Mack
(SSG12-02)
746Colon93735027
Mack (SSG12-07)279Sein86685436
    Tableau 2 : le laser interstitiel en quelques chiffres

    Pour la cryothérapieK. Tuncali (SSG12-06) rapporte une expérience de 5 ans portant sur 44 tumeurs hépatiques, dont 1/3 de métastases colorectales. Le taux de succès du traitement global est de 49 %.
    La radiotherapie interne par injection intra-artérielle sélective de microsphères d'Yttrium 90 est au début de son évaluation. TKL. Helmberger (SSQ18-01) rapporte son expérience dans le cadre de métastases multifocales en échappement thérapeutique (n= 23). Une certaine efficacité transitoire a été observée à 3 mois avec la diminution de la masse tumorale.


    2. HEPATOCARCINOME

    - Que faire d'un nodule hypervasculaire ?

    Tout nodule hypervasculaire détecté en IRM chez un patient cirrhotique n'est pas forcément un carcinome hépatocellulaire (CHC). Une étude IRM chez des patients cirrhotiques aux antécédents de CHC, conclut que 93% des nodules hypervasculaires, occultes sur les séquences T2 et sur les séquences T1 après injection en phase portale et tardive, ne sont pas néoplasiques (A.E. Holland (SSJ11-04)).Cesnodules hypervasculaires surtout de petite taille inférieure à 2 cm, correspondent le plus souvent à des shunts artério-veineux (A.E Holland (SSJ11-04), H. Shi (SSJ11-05)).
    L'échographie de contraste pourrait être une solution. Lors du suivi de patients cirrhotiques, elle apparaît très pertinente dans le diagnostic de petit CHC inférieur à 2 cm, avec une sensibilité, spécificité, et pertinence diagnostique respectivement de 95.2%, 84.5% et 91.2% (C.Nicolau (SSE09-03)). Selon E. Quaia (SSE09-05), la valeur prédictive positive pour le diagnostic de CHC est de 94% lorsque la prise de contraste est diffuse et hétérogène au temps artériel, associée à une hypo-échogénicité à la phase tardive.

    - Qu'attendre de la radiofréquence pour le CHC ?

    La radiofréquence est un traitement efficace du carcinome hépatocellulaire. Pour les CHC de moins de 2 cm stade 0, les taux de survie sont identiques à ceux de la chirurgie, comme le montre RA Lencioni (SSE11-01) par une étude italienne multicentrique de survie à long terme (n=96). Le taux de récidive est de 3,5 % à 1 an, de 18 % à 2 ans et de 70 % à 5 ans.
    Il peut être réalisé chez les patients en attente de transplantation. DS. Lu (SSE11-02) rapporte une série de 37 patients. La nécrose complète des lésions a été obtenue dans 70 %. Avec un délai moyen entre radiofréquence et greffe de 8 mois, aucune récidive de CHC après greffe n'a pas été observée sur 15 mois en moyenne.
    Les lésions sous-capsulaires ne sont pas une contre indication de la radiofréquence. Elles n'entrainent pas plus de complications selon YJ. Kim (SSE11-04) dans sa série comportant 20 patients ayant des lésions sous-capsulaires et 32 patients ayant des lésions autres.
    Du côté « innovation technologique », un outil de navigation a été développé en échographie par T. Iwasaki (SSE11-05)pour faciliter le repérage de lésions à traiter par radiofréquence. Il permet d'obtenir à partir des coupes échographiques en temps réel l'image scanner correspondante à partir des images scanner acquises antérieurement. Ainsi, l'image scanner de la lésion non visualisée en échographie permet un repérage et le positionnement de l'aiguille. Il s'agit d'un outil ingénieux qui permet de pallier aux limites de l'échographie.


    3.CARACTERISATION DES LESIONS HEPATIQUES FOCALES

    L'échographie de contraste est très tendance et très performante (tableau 3). Voici les principales caractéristiques des lésions hépatiques à connaître.
    Le CHC présente à la phase artérielle une prise de contraste homogène ou hétérogène, avec un « wash out précoce », une pseudocapsule à la phase portale, et une isoéchogénicité le plus souvent ou hypo-échogénicité à la phase tardive (figure 1). L'association d'une prise de contraste hétérogène et diffuse et d'une hypo-échogénicité à la phase tardive a la plus forte Valeur Prédictive Positive (94%) pour le diagnostic de CHC.
    Les métastases présentent une prise de contraste périphérique à la phase portale, et une hypo-échogénicité à la phase tardive.
    L'angiome présente une prise de contraste périphérique à la phase artérielle avec remplissage centripète progressif aux phases portales et tardives (figure 2).
    L'hyperplasie nodulaire focale présente une prise de contraste homogène intense et fugace, parfois radiaire, à la phase artérielle, avec une hyper-échogénicité à la phase portale et tardive, et une cicatrice centrale hypo-échogène à la phase tardive (figure 3).
    L'adénome présente une prise de contraste intense et rapide à la phase artérielle avec un « wash out » à la phase portale.
    En résumé, une lésion hypoéchogène aux phases veineuse et tardive est en faveur d'une lésion maligne. En effet, ce signe permet de différencier les lésions focales hépatiques malignes des lésions bénignes dans 74% des cas selon M.Passamonti (SSG07-02).
    Selon L.Solbiati (SSG07-07), la pertinence diagnostique pour la caractérisation des lésions focales hépatiques de l'échographie de contraste (96,5%) est comparable à celle du scanner (97.9%).


    sensibilitéspécificitépertinence diagnostique
    CHC94%97.7%96.8%
    Hémangiome97.1%98.8%98.4%
    Métastases95.6%99%98.4%
    HNF100%100%100%
    Adénome75%99.1%98.4%
    Tableau 3: l'échographie de contraste en quelques chiffres (V. Cantisani (SSE 09-05), F. Tranquart (SSG07-09))


    4. HEPATOPATHIES DIFFUSES

    - Cirrhose : comment explorer de façon non invasive ?

    L'IRM de diffusion pourrait aider au diagnostic précoce de la cirrhose.
    Une étude réalisée chez des patients cirrhotiques avec fibrose hépatique et des sujets sains montre que le coefficient de diffusion apparent (ADC) est abaissé chez les patients cirrhotiques, tant en diffusion conventionnelle qu'avec tenseur de diffusion. En revanche, l'ADC ne permet pas d'évaluer la sévérité de l'hypertension portale. Il n'est pas corrélé au gradient de pression veineuse (B. Taouli (SSJ11-01)).
    Le scanner peut être utilisé pour quantifier les paramètres de perfusion hépatique.
    Il permet d'obtenir le flux sanguin hépatique, le volume sanguin hépatique, le temps de transit moyen et la fraction artérielle hépatique. Chez les patients cirrhotiques, l'hypertension portale entraîne une diminution du volume sanguin hépatique et une augmentation de la fraction artérielle, comme le montre l'étude de M. Kudo (SSJ11-02) comparant des patients cirrhotiques et des patients témoins. De même, il existe une bonne corrélation entre la diminution du flux sanguin hépatique et la fibrosehépatique (K. Hashimoto (SSJ11-03)).
    L'IRM fonctionnelle non invasive trans-oesophagienne pourrait être utile pour l'évaluation morphologique et hémodynamique des varices oesophagiennes (L. Annet SSC11-05).
    Elle pourrait avoir un intérêt dans le suivi thérapeutique des patients présentant des varices oesophagiennes (VO). L'IRM est réalisée sans prémédication, avec une sonde endo-oesophagienne et gating cardiaque. Elle comprend des séquences T2 fast spin écho en inversion et T1 avant et après injection de gadolinium, avant et après administration d'Octréotide ou d'un placebo. L'injection d'Octréotide se traduit par une augmentation de la vélocité et du flux, sans incidence sur le diamètre des VO.

    - Stéatose : IRM et quantification

    La séquence pondérée T1 en phase et opposition de phase (TR = 13,65 ms, TE = 6ms et 10ms) pourrait être utile pour quantifier, de façon non invasive, la surcharge stéatosique lorsqu'elle est supérieure à 20%, comme le montre S. Schuchmann (SSC11-07) chez des présumés donneurs qui ont eu une quantification histologique par biopsie hépatique.


    5. VOIES BILIAIRES ET CHOLANGIO-IRM : du 3D au 3T


    Les séquences 3D TSE avec gating respiratoire (Prospective Acquisition Correction with navigator Echo) permettent d'obtenir des reconstructions MIP dans différents plans de coupes. Elles présentent une meilleure résolution spatiale et un meilleur rapport contraste/bruit que les séquences 2D en apnée. Les séquences HASTE gardent toutefois un intérêt pour l'étude des compressions extrinsèques (E de Kerviler SAA05-04).
    Plusieurs études comparatives de cholangioIRM à 1.5 Tesla et 3 Tesla tendent à démontrer la supériorité des séquences réalisées à 3 Tesla, qui présentent une résolution spatiale supérieure, et un meilleur rapport signal/bruit. Le 3 Tesla permet d'augmenter le rapport contraste sur bruit entre la voie biliaire principale et le tissu péribilaire, sans modifier le rapport de signal ni entre voie biliaire principale et foie, ni entre voie biliaire principale et graisse. La qualité des images apparaît donc supérieure et permet une meilleure analyse qualitative de l'ensemble de l'arbre biliaire (S.A Schmitz (SAA05-05), E.M. Merkle (SAA05-06)).
    Le 3 Tesla pourrait aussi être à l'avenir utilisé pour l'imagerie hépatique. Il permet d'obtenir en écho de gradient T2 avec et sans saturation de graisse comme en T1 avant et après injection de Gadolinium des images identiques en qualité à celles obtenues à 1.5 T. La pertinence diagnostique est également identique sauf en cas d'ascite responsable d'une détérioration des images en rapport avec l'artéfact diélectrique (M. Von Falkenhausen SSE10-01).

    La Cholangio-IRM à champ classique reste un examen performant pour la cholangite sclérosante. Une étude comparative entre la cholangio-IRM et la cholangiographie rétrograde démontre une sensitivité et spécificité de la cholangio-IRM respectivement de 95 % et 100%. Les sténoses et les disparités de calibre sont mieux vues avec la cholangiographie rétrograde mais les dilatations multi-étagées sont mieux vues avec la cholangio-IRM (C. Liguon SAA05-09).


    6. IMAGERIE HEPATIQUE :COMMENT MIEUX REUSSIR L'ACQUISITION ?


    - IRM et claustrophobes

    K. Goepfert propose une prémédication par voie nasale (midazolam (7,5 mg) : 1 à 2 pulvérisations à 0,5 % dans chaque narine soit 1 mg) à réaliser immédiatement avant l'examen pour les patients claustrophobes ou anxieux (K. Goepfert, SSC11-01). Dans son étude comparative randomisée, cette prémédication a permis la réalisation des examens dans de meilleures conditions, avec des images de meilleure qualité, par rapport à une prémédication de midazolam (7,5 mg), administrée par voie orale (15 minutes avant l'examen). Les effets secondaires étaient identiques cependant cette étude ne précise pas le devenir des patients : l'effet de somnolence est-il identique dans les deux groupes ?

    - Comment optimiser le multi-barrette ?

    Comment mieux faire en fonction du poids en 16 barrettes ?
    Chez les patients obèses en scanner 16 barrettes, il faut augmenter l'épaisseur de coupe pour réduire le bruit, ce qui n'entraîne pas une augmentation importante de la dose d'irradiation d'après l'étude dosimétrique de ER Lee (SSC09-01). Chez les patients de corpulence normale (poids moyen : 60 kg), on peut réduire le kilovoltage de 120 KV à 90 KV sans dégradation de la qualité d'images selon Y. Nakayama (SSC09-03). Cette réduction du kilovoltage, entraînant une augmentation de l'atténuation après injection de produit de contraste, permet de réduire la quantité de produit de contraste injectée.

    Comment obtenir les spirales artérielle et portale les plus informatives?
    La durée de plus en plus courte de l'acquisition en scanner multibarrettes nécessite une technique beaucoup plus rigoureuse pour l'injection de produit de contraste et pour le délai de l'acquisition pour obtenir des spirales artérielle et portale informatives.
    Un débit d'injection élevé doit être utilisé : 4 à 5 ml/s. Ceci est d'autant plus vrai pour la détection des lésions hypervasculaires. Un débit de 5 ml/s permet de détecter un plus grand nombre de CHC infracentimétriques (W Schima, SSK11-07). L'injection monophasique est la règle.
    A quantité d'iode identique, l'utilisation de produits de contraste à forte concentration en iode permet une meilleure visualisation des lésions hépatiques, en particulier lorsqu'elles sont hypervasculaires (RM Hammerstingl, SSK11-01). En revanche, la dose doit être augmentée chez les obèses pour obtenir un rehaussement hépatique correct (H. Kondo (SSK11-09)).
    L'utilisation d'une mini injection test avec détection automatique de contraste dans l'aorte pour déterminer les délais d'injection semble préférable, du fait de la variabilité des temps circulatoires chez les patients. On notera que le choix de la densité aortique pour le calcul du temps de début de l'acquisition varie selon les auteurs : de 50 UH pour certains, de 100 UH pour d'autres.
    Pour la spirale artérielle, le délai optimal d'acquisition se situe entre 10 à 15 secondes, pour un débit d'injection à 4 ml/sec, en utilisant une méthode de bolus traking avec un seuil de détection de 50 UH dans l'aorte (S Goshima, SSK11-04) (CK. Kim, SSK11-02). Il est situé entre 5 et 15 secondes lorsque le seuil choisi dans l'aorte est de 100 UH (M Kanematsu, SSK11-05). Pour une étude angiographique, il faut une spirale artérielle plus précoce, avec un délai à moins de 5 secondes, avec un seuil aortique à 100 UH (M Kanematsu, SSK11-05).
    Sans bolus traking, la spirale artérielle peut être effectuée 10 à 17 secondes après le début de l'injection pour une durée d'injection de 30 secondes (T Murakami, SSK11-03).
    L'utilisation d'une chasse par sérum physiologique peut prolonger la période optimale de la phase artérielle et le rehaussement artériel maximal (T Murakami, SSK11-03).
    Pour la spirale portale, le délai optimal d'acquisition se situe entre 45 à 55 secondes, pour un débit d'injection à 4 ml/sec, en utilisant une méthode de bolus traking avec un seuil de détection de 50 UH dans l'aorte (S Goshima, SSK11-04) (CK. Kim, SSK11-02). Pour un seuil aortique à 100 UH, le délai varie en fonction de la durée d'injection. Il est de 30 secondes pour une durée d'injection de 30 secondes (M Kanematsu, SSK11-05), de 50 à 60 secondes pour une durée d'injection de 47 secondes (YE Chung, SSK11-06).


    7.COLON : DU POLYPE AU CANCER

    - Coloscopie virtuelle

    La coloscopie virtuelle devient plus conviviale. Les logiciels de visualisation sont plus simples d'utilisation et plus rapides. Des logiciels d'aide au diagnostic (CAD) sont en cours de développement. Il s'agit d'un sujet d'actualité, qui a fait l'objet de 4 séances scientifiques.

    - Doit-on utiliser le 2D ou le 3D pour obtenir les meilleures performances?

    Il s'agit d'un sujet actuellement controversé, avec des partisants du 2D et des partisants du 3D.
    En faveur du 2D, on notera un temps d'analyse moins long avec un temps moyen de 11 minutes pour le 2D versus 16,4 minutes pour le 3D dans l'étude de M. Macari (SSJ07-01). On notera également une meilleure spécificité en raison d'un pourcentage moindre de faux positifs. La sensibilité tout polype confondu ne diffère pas : 73,3 % en 2D et 76,6 % en 3D pour R. Iannaccone (SSJ07-04). Cette absence de différence est retrouvée par Macari (SSJ07-01) pour des polypes de plus de 6 mm (tableau 4). En revanche, le 2 D n'accroît pas les performances de détection des polypes de 1 à 5 mm. Elle est même moins bonne 20% en 2D versus 40% en 3D (Macari (SSJ07-01)). Ces résultats demandent confirmation compte tenu du faible effectif. La série comprenait 30 patients avec 15 patients porteurs de polypes.
    En faveur du mode d'analyse en 3D, sont avancés des chiffres de sensibilité plus élevés (tableau 4). RE Van Gelder (SSJ07-02) rapporte des sensibilités pour des polypes supérieurs à 10 mm de 83 % pour le 3D et de 72 % pour le 2D. PJ. Pickhardt (SSJ07-05) montre également l'intérêt du 3D dans la détection des polypes au niveau des haustrations, source classique de faux négatifs. Le 3D permet d'obtenir une sensibilité identique, supérieure à 90%. Quelle que soit la localisation du polype pour un seuil de 8 mm.


    EtudenMode visualisationTaille polype (mm)Se (%)Faux positifs (%)
    Macari (SSJ07-01)302D


    3D
    1 à 5
    5 à 9
    > 10
    1 à 5
    5 à 9
    > 10
    20
    50
    81
    40
    66,7
    81
    Iannaccone (SSJ07-04)2D
    3D
    73
    76
    21,4
    23,3
    Van Gelder (SSJ07-02)2D
    3D
    > 10
    > 10
    72
    83
    Pickhardt (SSJ07-05)3D≤ 8
    ≥ 10
    92,5
    94,1
    Tableau 4 : la coloscopie virtuelle en quelques chiffres

    Les logiciels d'aide au diagnostic (CAD) ont fait l'objet de toute une session. Après extraction automatique de la paroi colique à partir des images natives, ils pointent les éventuels polypes.
    Les performances du logiciel de Siemens ont été évaluées dans une étude multi-sites incluant les Etats-Unis, l'Autriche et la Belgique portant sur 163 patients (L Bogoni (SSM10-01)). Le temps de post processing est de 4 minutes. Les chiffres de sensibilité sont au moins identiques à ceux de la méthode manuelle. La sensibilité est de 85 % pour les polypes supérieurs ou égaux à 6 mm. Elle chute à 76 % si l'on inclut la détection des polypes de petite taille, inférieurs à 6 mm.
    Ce type de logiciel permet de diminuer le taux de faux positifs obtenu par le radiologue non assisté, comme nous le rapporte M. Imuta (SSM10-02). Le taux de faux positifs peut être encore réduit lorsque l'on associe le marquage des selles par l'ingestion de 50 ml de baryte diluée à 40 % avant l'examen (H Yoshida (SSM10-04)). La sensibilité de détection augmente à plus de 90 %. Cependant des faux positifs (environ 4 faux positifs par patient) persistent, correspondant à des selles qui n'ont pas été taguées. Une méthode de soustraction électronique est à l'étude (ME Zalis (SSM10-05)) avec l'objectif de diminuer les faux positifs. Il s'agit d'une méthode incluant une reconstruction de la muqueuse non linéaire et une analyse des haustrations par convolution. Elle aboutit pour le moment à une soustraction incomplète en rapport avec l'inhomogénéité du taging. Elle crée des artéfacts de soustraction au niveau des interfaces air/fluide et des artéfacts de morphologie des polypes.
    Une acquisition en faible dose (20 MAS) pourrait être envisageable avec l'utilisation de ces logiciels. Actuellement, la sensibilité de détection n'est pas modifiée par rapport à celle obtenue à dose normale pour les polypes de plus de 10 mm (M Imuta (SSM10-03)).

    - PET-CT et cancer anorectal

    Les indications du PET-CT dans le bilan préthérapeutique du cancer anorectal sont en cours d'évaluation. Une seule communication a porté sur le sujet (M. Koshy (SSQ18-03)). Le PET-CT a 2 intérêts potentiels. Il permet de détecter des métastases. Il permet de définir plus précisément que les autres modalités d'imagerie le champ d'irradiation (GTV). Ces 2 aspects pourraient influencer la thérapeutique, ce qui a été le cas pour 20% des patients environ dans cette série portant sur 23 patients.

    - Hémorragie digestive : qu'attendre du scanner multi-détecteur ?

    Chez les patients tout venant, le scanner multi-détecteur permet de localiser le segment digestif en cause dans 34,5 % (HS Ko (SSC09-06)) sous la forme d'une flaque de produit de contraste à la spirale artérielle, stagnant à la phase portale (AA Lemos (SSC09-05)). HS Ko (SSC09-06) nous montre en effet de très belles images à travers une série de 58 patients. Les performances globales sont un peu inférieures à l'angiographie conventionnelle : 90,5 % (W. Yoon, SSC09-07), en raison d'une sensibilité moindre (89,4 %), la spécificité étant de 100 %.
    Le scanner n'a de valeur que lorsqu'il est positif. En cas de scanner négatif, HS Ko (SSC09-06) rapporte une récidive hémorragique dans la moitié des cas, avec une cause retrouvée à l'entéroscopie ou la chirurgie dans tous ces cas.
    On regrettera des données sur les performances du multi-barette chez les patients à endoscopie négative.


    Que conclure ?
    Il faut :
    -penser à l'échographie de contraste pour détecter et caractériser les lésions focales intrahépatiques,
    -discuter largement la radiofréquence dans le traitement des tumeurs hépatiques (métastases, CHC),
    -s'intéresser à la coloscopie virtuelle,
    -augmenter le nombre de barettes des scanners mais non le nombre de spirales,
    -ne pas systématiquement rejeter l'imagerie fonctionnelle,
    -aller à la RSNA de temps en temps pour unir l'utile à l'agréable.




    Figure 1 : CHC : Prise de contraste au temps artériel.
    Remerciements aux docteurs D. Marion et C. Beziat




    Figure 2 : angiome : Prise de contraste progressive, centripète.
    Remerciements aux docteurs D. Marion et C. Beziat




    Figure 3 : HNF : Prise de contraste au temps artériel avec cicatrice artério-veineuse centrale.
    Remerciements aux docteurs D. Marion et C. Beziat