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Imagerie Gynécologique

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Imagerie Gynécologique

Muriel Viala-Trentini
Service d'Imagerie Médicale du Pr J-P. Rouanet de Lavit – CMC Beau Soleil – Montpellier – France

Cette année, le RSNA 2004 n'a pas apporté de grandes innovations tant au niveau des sessions scientifiques et thématiques que des présentations technologiques. Ce congrès était davantage basé sur l'exposition de données acquises conçernant l'imagerie de la femme.
En quelques chiffres, l'imagerie gynécologique est apparue sous forme de 7 posters scientifiques, 39 posters didactiques dont 5 sous forme électronique, 5 cours thématiques et 6 sessions scientifiques. La majorité des sessions scientifiques étaient à orientation vasculaire interventionnelle. Les principaux thèmes abordés et émergeants sont résumés dans l'exposé qui suit.

Imagerie diagnostique de la cavité utérine et des trompes : présent et futur ?
L'hystérographie reste l'examen de choix pour la visualisation de la cavité utérine et des trompes.
(0540OB-e, RC 550).
Plusieurs innovations techniques présentées de manière affichée sont venues défier cet examen de référence. Un poster a été dédié à l'hystéroscopie virtuelle, basé sur l'étude de 10 patientes ayant bénéficié successivement d'un scanner, d'une hystérographie puis d'une hystéroscopie dans le cadre d'un bilan d'aménorrhée. L'acquisition comprennait des coupes de 3,2 mm avec pitch de 1,25 et était précédée d'une injection intra-cavitaire de 50 ml de produit de contraste iodé. Le post-traitement comprennait du MPR, 3D, Volume Rendering et une endoscopie virtuelle. L'ensemble a permis le diagnostic de myome sous muqueux, polype, hydrosalpynx et malformation utérine en concordance parfaite avec l'hystérosalpingographie (0534OB-e).
Le scanner (8 barrettes) associé à une infusion intra-cavitaire de CO2 avec acquisitions pelviennes en phase artérielle et veineuse, suivi de recontructions en mode MIP, MPR et endoscopie virtuelle, a également montré une grande efficacité pour la stadification de cancer de l'endomètre, la visualisation de la zone d'attachement de polypes et de myomes sous-muqueux (0537OB-e). Le principal inconvénient de ces techniques est représenté par l'exposition aux radiations ionisantes.
Devant le nombre croissant de stérilités tubaires, les techniques non invasives destinées à la visualisation des trompes sont en pleine expansion.
L'hystérosapingographie par ultrasons est possible grâce à l'utilisation de sondes vaginales hautes fréquences, du mode Doppler couleur ou puissance et du mode tri-dimensionnel associés à l' injection de produit de contraste ultrasonore (Echovist®), après infusion intra-cavitaire de sérum salé isotonique. Elle apparaît comme une méthode facile, rapide et efficace pour la visualisation de la pathologie tubaire uni ou bilatérale (0616GU-p).
Enfin, alors que les séquences de diffusion en IRM sont fréquemment utilisées en neuroradiologie, leur application pour l'imagerie du pelvis féminin est discutée. Elle apparaît pourtant d'une aide complémentaire dans le cadre de pathologies infectieuses ou tumorales du pelvis ainsi que pour le suivi d'embolisation des fibromes utérins (0522OB-e).

Imagerie et infertilité : arsenal diagnostique, perspectives.
Un cours thématique a été dédié à l'infertilité (RC 317). 10% des infertilités sont d'origine utérine et 40% des infertilités sont d'origine tubo-ovarienne. L'exploration de l'infertilité féminine bénéficie en première intention de l'échographie pelvienne, de l'hystérosalpingographie et de l'IRM. L'exploration de l'infertilité masculine doit bénéficier d'une échographie scrotale et rénale. L'intérêt de l'échographie trans-rectale chez l'homme a été exposé dans le cadre de l'exploration d'azoospermie associée à une diminution du volume spermatique. Son but est de détecter des anomalies congénitales ou une obstruction des canaux spermatiques et de déterminer le niveau lésionnel. Elle constitue une aide lors de la cyto-aspiration spermatique.
L'endométriose est une des causes les plus importantes d'infertilité. Son mécanisme n'est pas clair. Une équipe japonnaise s'est intéressée au rôle de la contractilité utérine et en particulier du péristaltisme utérin, impliqué dans le transport spermatique, chez des patientes porteuses d'un endométriome. L'étude IRM en mode Ciné de l'utérus lors des 3 phases du cycles ( péri-ovulatoire, lutéale et menstruelle) a montré qu'en période péri-ovulatoire, le taux de détection des contractions péristaltiques et leur fréquence était significativement plus bas (p<0,005) chez les patientes porteuses d'un endométriome, ce qui pourrait affecter le transport spermatique (SSQ07-03).
Egalement, une étude française (SSQ07-06) portant sur 97 patientes incluses dans un programme de FIV a permis de détecter par IRM une adénomyose dans 35% des cas. Une épaisseur maximale de zone jonctionelle supérieure à 11 mm était associée à un taux significativement plus bas de grossesses par patiente et de grossesses par transfert. L'épaisseur de la zone jonctionnelle était donc corrélée au taux d'échec d'implantation. L'IRM pourrait donc jouer un rôle de sélection des patientes qui devraient bénéficier d'un traitement complémentaire avant le transfert .
Enfin, dans le cadre de la thérapeutique, l'hystérosalpingographie peut être associée à un geste de recanalisation tubaire en cas d'obstruction proximale (RC 550).

IRM et statistique pelvienne : quelle place ?
En complément de l'examen clinique, il apparaît que l'IRM dynamique est un outil d'évaluation pré ou post-opératoire des troubles de la statique pelvienne de plus en plus demandé par les gynécologues et chirurgiens. Un poster électronique y a été entièrement consacré (0249EP-MS-e). L'étude de 100 patientes a permis à cette équipe d'exposer les différents compartiments anatomiques, de comprendre la physiologie, de répertorier la symptomatologie clinique des patientes, de standardiser le protocole et le recueil des données. Ce poster très didactique permet une approche standardisée de cette pathologie qui touche 50% des patientes de plus de 50 ans.

Pathologie utérine bénigne
Anomalies congénitales de l'utérus :
Les anomalies congénitales de l'utérus sont fréquentes (0,16% à 10%). L'IRM était à l'honneur et permet de réaliser un bilan exhaustif de cette pathologie avec une précision diagnostique de 100%, supérieure à celle de l'hystérographie couplée à l'échographie (90%).
Le protocole d'examen doit absolument comporter des coupes coronales obliques parallèles à la muqueuse utérine dont l'objectif est de délimiter les contours externes du fond utérin et des coupes axiales obliques perpendiculaires aux précédentes, en pondération T2, ayant pour objectif l'étude du col et du vagin. Des coupes coronales grand champ en pondération T2 permettent une analyse des reins. Une séquence pondérée T1, avec saturation de la graisse et injection de produit de contraste complète le protocole. L'objectif est de classer la malformation, la référence utilisée étant la classification de l'AFS 1988 (American Fertility Society). L'IRM doit réaliser un bilan pré-opératoire reposant essentiellement sur la différenciation entre un utérus bicorne qui bénéficie d'une métroplastie et un utérus cloisonné qui nécessite une résection septale sous hystéroscopie (importance de l'état de la vascularisation du la cloison). Enfin, il est nécessaire de dépister les malformations rénales souvent associées (RC 502).

Endométriose :
Même si l'IRM apparaît comme l'examen de choix dans le bilan de l'endométriose ovarienne, péritonéale et essentiellement profonde sous péritonéale, cette année une communication affichée était dédiée à l'intérêt de l'échographie par voie endo-vaginale ou endo-rectale associée à un lavement à l'eau dans le diagnostic des atteintes endométriosiques digestives. Dans cette équipe, l'examen était réalisé en première intention, en cas de suspicion d'endométriose avec symptomatologie digestive et élévation du taux de CA 125. L'intérêt était de déterminer le degré d'envahissement de la paroi, le pourcentage de la circonférence atteint et la distance séparant la lésion de la marge anale. La limite essentielle de l'échographie est cependant liée à l'exploration focale qu'elle offre (0512OB-e).

Anomalies endométriales :
Une équipe a proposé un arbre décisionnel permettant d'orienter le diagnostic devant une anomalie morphologique ou de signal à l'IRM de l'endomètre (0530OB-e).




Fibromes utérins :
Le diagnostic, le traitement et la surveillance des fibromes utérins ont eu une place privilégiée en cette année 2004.
Ainsi, un poster scientifique s'est intéressé au rôle de l'IRM dans le bilan pré-opératoire des fibromes sous muqueux, à propos de 50 patientes. Le volume du léiomyome sous-muqueux et sa base d'implantation sont corrélés au risque d'adhérences endo-cavitaires après hystéroscopie. L'importance de la pénétration du myomètre et en particulier une distance par rapport à la séreuse inférieure à 10 mm limitent la résection hystéroscopique (0607GU-p).
L'embolisation des artères utérines constitue un traitement alternatif au traitement chirurgical, après échec du traitement médical. Jusqu'à ce jour, 25000 procédures dans le monde ont été réalisées, l'heure du bilan est arrivée. De nombreuses communications ont allègrement énumérées les complications potentielles de ce traitement (0550OB-e, 0551OB-e). Plus constructives ont été les communications qui se sont intéressées aux facteurs prédictifs de ces complications. Ainsi sur une série de 233 embolisations, le taux d'infections post-procédures était significativement plus élevé pour des fibromes mesurant plus de 17 centimètres ou pour des fibromes de plus de 4 cm et faisant face à l'endomètre (SSQ03-04). Le rôle de l'IRM avant embolisation de fibromes utérins a été également largement abordé. Plus qu'un rôle cartographique, elle permet de quantifier la vascularisation de l'utérus et du fibrome, le caractère hyper vasculaire étant un facteur prédictif de réussite (0531OB-e). Egalement, une séquence angiographique en écho de gradient pondérée T1 après injection de Gadolinium avec reconstructions en mode MIP et MPR peut compléter le protocole à la recherche d'une circulation artérielle de suppléance ovarienne ou hypogastrique. L'IRM apparaît efficace dans la détection d'artères collatérales ovariennes dont le diamètre est supérieur à 15 mm. La lecture de ce type d'imagerie demande une expérience du radiologue et une optimisation de la technique est encore nécessaire (SSQ03-05). Un certain nombres d'échecs d'embolisations des fibromes utérins est attribué à la présence d'anastomoses artérielles utéro-ovariennes. La détection de ces anastomoses en cours d'artériographie est donc essentielle. Plusieurs études ont mis en évidence que l'embolisation de ces anastomoses par des sphères de gros calibres diminuait le taux d'échec (évaluation de la symptomatologie clinique) et ne paraîssait pas être responsable d'un risque accru d'insuffisance ovarienne précoce (SSQ03-01, SSQ03-02). L'IRM a également un rôle à jouer après embolisation. Outre les critères de réussite clinique, l'absence de rehaussement, la réduction du volume utérin et du fibrome et l'hyper signal en T1 pondéré signe d'infarctus hémorragique sont autant de facteurs qui signent la réussite de la procédure. L'étude de la perfusion du fibrome résiduel 24 heures après le geste est un bon critère prédictif de la réponse clinique. (0531OB-e, SSQ07-07). Pour les inconditionnels de l'échographie, l'étude des fibromes embolisés a montré une réduction du volume de l'utérus de 42,3% et du volume des fibromes de 70,2%. Cette réduction se fait majoritairement dans les 3 premiers mois puis se stabilise jusqu'à 2 ans. L'étude des flux intratumoraux et des artères utérines montrent respectivement l'absence de détection de flux et une réduction des vitesses maximales systoliques (0552OB-e).
Pas moins de 3 communications ont été dédiées au traitement des fibromes utérins par faisceaux ultrasons, sous monitorage IRM. La technique est basée sur l'induction de vibrations avec mort cellulaire. L'IRM permet l'obtention d'un support anatomique avec ciblage et calcul du volume du fibrome. Elle permet également le monitorage thermométrique en fonction du nombre et de l'intensité des faisceaux ultrasons. Au décours de la procédure, il existe une corrélation entre le volume du fibrome non perfusé, le nombre d'ultrasons émis et la température induite. La réduction du volume du fibrome est évaluée à 12,5% à 6 mois. Parallèlement à l'injection de Gadolinium, l'imagerie de diffusion constitue une méthode d'évaluation du tissu viable (SSQ03-06, SSQ03-07).
Néammoins, les contre-indications paraissent nombreuses (adénomyose, fibrome pédiculé sous-muqueux ou sous-séreux, nécrobiose, fibrome trop petit ou trop volumineux, fibromes multiples) (0515OB-e).

Embolisation des artères utérines pour hémorragie de la délivrance :
Pour cette équipe française, l'efficacité de la procédure a été évaluée à 72% basée sur l'étude de 102 patientes traitées pour hémorragie de la délivrance. En découlent les bonnes indications de l'embolisation représentées par l'atonie utérine et une délivrance par voie basse. En revanche, une placentation anormale, un accouchement par césarienne et les déchirures génitales sont des facteurs prédictifs d'échec (SSQ03-03).

Pathologie utérine maligne
Aucune grande nouveauté n'a été exposée en ce qui concerne le cancer de l'endomètre. Plusieurs équipes ont souligné l'intérêt de l'IRM avec séquences rapides en écho de gradient 3D avec injection dynamique de produit de contraste. L'objectif est d'optimiser la visualisation de l'extension myométrale en mettant en évidence le rehaussement sous endométrial en phase précoce. L'établissement de courbes de rehaussement permettrait également une approche de la nature histologique de la tumeur et la mise en évidence de critères prédictifs de la réponse thérapeutique (0538OB-e). Le rôle de l'IRM dans le diagnostic des récurrences a été largement exposé. Les récurrences tardives (3 ans) étant fréquentes, la réalisation d'une imagerie en coupe durant cette période était préconisée. Les sites de récurrence les plus fréquents étaient représentés par les ganglions, le péritoine et le poumon (0610GU-p).
En ce qui concerne le cancer du col utérin, plusieurs communications ont insisté sur le rôle de l'IRM dans le staging pré-opératoire. Un poster a été dédié à l'opacification vaginale par gel aqueux (0660GU-p). Nul ne doutait que cette technique, par distension du vagin permettait une meilleure délimitation de la tumeur. L'intêrét est d'établir la classification FIGO, en particulier, diagnostiquer une invasion paramétriale par rupture du pourtour noir fibreux, estimer le volume tumoral et le statut ganglionnaire (RC 502, 0517OB-e). A l'heure actuelle, les résultats du scanner et du PET/CT pour le staging pré-opératoire des cancers du col ne permettent pas de proposer ces 2 techniques dans cette indication (SSQ07-05). Une communication affichée a permis de faire le point sur les remaniements post-radiques des cancers du col utérin, une diminution du signal et du volume de la tumeur étant des critères de bonne réponse thérapeutique (0533OB-e).
La sensibilité de l'IRM pour l'extension ganglionnaire des tumeurs est évaluée entre 45% et 90% selon les équipes, égale à celle du scanner. Les faux négatifs sont représentés par les micrométastases, les faux positifs étant liés essentiellement aux hyperplasies ganglionnaires (RC 502, 0559OB-e). De meilleurs résultats sont attendus de l'IRM couplée à l'utilisation des USPIO et du PET/CT. Enfin, concernant la thérapeutique, le scanner couplé à un système d'angiographie permettait d'une part l'infusion intra-artérielle de chimiothérapie avec évaluation de la perfusion tumorale, d'autre part, l'évaluation du tissu adjacent (0554EP-OB-e). Cet équipement paraît très coûteux.

Pathologie ovarienne bénigne
L'étude de 131 tumeurs ovariennes en IRM par séquence en diffusion et calcul du coefficient apparent de diffusion (ADC) a permis de conclure que les masses kystiques ovariennes malignes ne pouvaient pas être différenciées des tumeurs bénignes sur la base de la diffusion. En revanche, le calcul de l'ADC dans les kystes dermoïdes peut être d'une aide précieuse lorsque ceux-ci contiennent un fluide séreux au scanner et en IRM en T1 et T2 pondéré, avec une composante graisseuse faible. En effet, la présence de substance kératinoïde induit un hyper signal sur les séquences en diffusion avec baisse de l'ADC. Egalement, l'ADC est abaissé dans les endométriomes en raison de leur contenu riche en protéine et en dérivés sanguins (0608GU-p).
Une équipe brésilienne s'est intéressée à l'aspiration et alcoolisation des endométriomes guidés par ultrasons, à propos de 86 cas. Cette étude indique que le taux de récurrence est faible (13%), ce taux augmentant en cas d'endométriomes multiples. L'intérêt essentiel de cette technique est le respect du parenchyme ovarien et l'absence d'adhérence induite (0637GU-p).

Pathologie ovarienne maligne
La plupart des posters se sont attachés à réaliser une analyse sémiologique IRM avec corrélation histologique des tumeurs épithéliales malignes, des tumeurs du stroma et des cordons sexuels et des métastases (0565EP-OB-e, 0523OB-e, 0541OB-e, 0542OB-e, 0543OB-e, 0544OB-e, 0548OB-e).
L'étude, chez 431 patientes, de masses ovariennes a montré que le niveau graisse-liquide était spécifique du tératome kystique, que le niveau liquide-liquide était plus fréquent dans les tumeurs malignes que dans les tumeurs bénignes en raison de leur contenu hémorragique ou nécrotique et enfin que ce niveau pouvait révéler une torsion (cystadénome séreux, tératome, fibrome)(0547OB-e).
Une attention particulière a été portée à la transformation maligne des ovaires endométriosiques, bien que rare (0,6% à 0,8%). Il s'agit le plus souvent de carcinomes endométrioïdes ou adénocarcinomes à cellules claires. L'IRM doit s'attacher à rechercher une augmentation de volume de l'endométriome avec interruption de la capsule sur les séquences en pondération T2. La présence d'un nodule mural rehaussé est le critère principal suggestif de transformation maligne (0511OB-e).
Enfin, les difficultés diagnostiques de la récurrence des cancers ovariens ont été abordées. A l'heure actuelle, le diagnostic de récurrence est soit clinique pour les stades avancés, en carcinose péritonéale, soit basé sur la biologie (CA 125) et l'imagerie dans les formes asymptomatiques. La sensibilité du scanner est évaluée entre 45% et 66% et celle de l'IRM entre 77% et 91% pour la visualisation de tumeurs supra centimétriques. L'utilisation du PET/CT pour le diagnostic de récurrences, initialement décrite en 2002, présente actuellement une sensibilité de 83% pour le diagnostic de tumeurs de plus de 1 centimètre (0546OB-e).

Perspectives :
  • Ce RSNA 2004 aura eu l'avantage de consolider les bases sémiologiques de l'imagerie de la femme.
  • Conçernant les nouvelles technologies, de plus amples résultats sont attendus de l'hystéroscopie virtuelle par scanner et de l'hystérosalpingographie par ultrasons après injection de produit de contraste ultrasonore pour la visualisation de la cavité utérine et des trompes.
  • L'IRM reste l'examen de choix pour l'étude du pelvis féminin. Les séquences de diffusion, initialement utilisées en neuroradiologie voient leur champ d'appliquation s'élargir à la caractérisation de tumeurs kystiques ovariennes (kyste dermoïde, endométriome) et à la pathologie infectieuse. En revanche, leurs résultats sont décevants pour la distinction tumeurs ovariennes bénignes versus tumeurs malignes. Les séquences dynamiques constituent un outil essentiel pour l'étude de la statique pelvienne chez la femme.
  • En ce qui concerne la cancérologie, l'IRM après injection de produit de contraste superparamagnétique (USPIO) ainsi que le PET/CT sont pourvoyeurs d'espoir pour le diagnostic d'extension ganglionnaire des cancers pelviens. Egalement, le diagnostic de récurrence pourrait se baser sur les résultats du PET/CT.
  • Le point a été fait sur le traitement des fibromes utérins par embolisation des artères utérines. Plusieurs communications se sont intéressées au traitement des fibromes par faisceaux d'ultrasons monitorés sous IRM, avec des résultats encourageants.
  • Enfin, une voie de recherche très intéressante s'est ouverte sur la relation qu'il existe entre l'infertilité et l'endométriose avec implication probable du péristaltisme utérin.