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Ultrasons

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Ultrasons

François Tranquart
CIT Ultrasons - CHRU Bretonneau, Tours - France


Cette 90ème édition du RSNA a été l'occasion de valider un certain nombre de notions, de découvrir quelques avancées et comme habituellement de parcourir une riche exposition technique.
Même si les avancées techniques ne sont pas l'objet de cet exposé, il est important d'en présenter les grandes ligne. En fait, peu de nouveautés ont été présentées lors de cette édition. Pas de nouvelle machine ni de capteurs révolutionnaires mais une confirmation de la généralisation du 3D-4D et des logiciels d'utilisation de contraste.
Les nouveautés viennent plutôt de nouveaux constructeurs, asiatiques pour la plupart, présentant des machines de bon niveau inconnues en France. Une mention particulière à la compagnie ZONARE (USA) qui présentait un nouveau concept de formation d'images par zones et non plus par lignes. Une confirmation encore avec la progression des machines portables en terme de Qualité et Fonction, amenant également une diversité de choix prochainement sur le marché français (comme par exemple TERASON).
Un système ingénieux appelé Flashlight a été présenté avec le concours de Terason systems permettant grâce à un écran incliné attaché à la sone d'échographie elle-même de pouvoir suivre en direct et temps réel le trajet d'une aiguille de ponctions lors de réalisations de ce geste seul ou sans contorsions particulières. (1539 VI)
Quelques idées nouvelles doivent attirer l'attention des utilisateurs d'échographie : la combinaison des ultrasons avec les autres techniques d'imagerie à des fins d'imagerie, de guidage ou de traitement, et la palpation ultrasonore dite élastographie. Pour le premier point, des systèmes virtuels sont ainsi proposés (HITACHI, ESAOTE) pour le guidage de traitements de lésions hépatiques combinant les avantages des méthodes ultrasonores et scanner (SSE 11-05). Une montée en puissance dans le domaine de la thérapie avec la présentation du contrôle par IRM de la thérapie ultrasonore (INSIGHTEC).
Enfin, l'élastographie ultrasonore qui sort des laboratoires de recherche pour apparaître comme une méthode diagnostique complémentaire de l'échographie traditionnelle.

Echographie de contraste
Deux sessions ont été consacrées aux résultats de l'échographie de contraste dans le domaine hépatique, domaine où les européens sont rois, les américains nous enviant cette technique. Il faut noter la convergence des résultats présentés. Ainsi pour la détection de métastases (SSA 10-05), l'échographie de contraste égale-t'elle l'IRM avec Gd-BOPTA quelque soit la taille des métastases.
En ce qui concerne les lésions focales, la caractérisation dépasse largement les 90 % et le plus souvent les 95 % (SSE 09-01, 09-03, 09-04) et souligne la place importante des recommandations de l'EFSUMB (SSG 07-01) et son rôle en complément du scanner afin de gommer certaines limites du TDM par l'enregistrement ultrasonore en temps réel (SSE 09-04). L'échographie de contraste permet ainsi de se passer du scanner : Solbiati et coll (SSG 07-07) rapportent ainsi 24 résultats cytologiques en accord avec le scanner pour 14 en accord avec l'échographie de contraste lors de 38 résultats discordants sur 694 lésions. Il est souligné que le contexte clinique est une aide essentielle pour l'interprétation des aspects observés et que le caractère non cirrhotique semble plus favorable à l'échographie de contraste (SSG 07-02).
Il est intéressant de noter (SSG 07-02) que lors d'une relecture en aveugle, le gastro-entérologue est plus confiant dans son avis que le radiologue et de ce fait ne demande pas d'examens complémentaires dans 90,4 % des cas (versus 23,7 % pour le radiologue).
D'autres indications bénéficient de l'utilisation des agents de contraste. Sur 27 patients, l'imagerie des dysfonctionnements de prothèses vasculaires aortiques est améliorée par cette méthode en comparaison du scanner, permettant de guider la thérapeutique in situ (0405 US). De même, Curati et coll (SSC 10-09) confirment la place potentielle de cette méthode pour repérer des saignements actifs post-traumatiques ouvrant ainsi la porte à sa place aux urgences. En ce qui concerne la maladie de Crohn, malgré des résultats non convergents, il semble qu'il existe une bonne corrélation entre l'absence de réhaussement et l'absence de troubles même en présence d'anomalies biologiques (0407 US), dans une étude sur 70 patients.
Leen et coll. Ont montré sur 53 patients que l'échographie de contraste préopératoire modifiait l'attitude chirurgicale dans 30 % des cas (SSM 12-01).
Mattrey et coll(SSE 06-03) ont montré la valeur prédictive de la prise de contraste ultrasonore intralésionnelle précoce (1 semaine) pour prédire la récidive tardive de carcinome hépato-cellulaire traité par chimioembolisation.
La mise en œuvre de traitement antiangiogéniques impose disposer de méthodes d'évaluation de la réponse thérapeutique. Le recours aux agents de contraste peut s'avérer très performant comme dans l'étude sur lapins rapportée par Mattrey et coll. Qui montre après traitement par TNP 470 que si la croissance tumorale ( modèle de tumeur VX2 implantée sur l'oreille) est maintenue pendant 3 jours après le traitement ceci correspond à un maintien d'une vascularisation accrue et donc de l'absence d'effet du TNP 470. (SSE 06-02)

Elastographie
Chung et coll. (0316 BR) ont montré sur 100 tumeurs l'avantage représenté par l'analyse informatique des images de déformation ultrasonore en comparaison des critères classiques de contour. La prise en compte de différences de contour, du déplacement des parois, de la surface et de la rigidité permet une différenciation bénin/malin avec une fiabilité de 87 %.
Pour la thyroïde (1132 PH) une déformabilité diminuée est associée à un risque accru de cancer avec une haute spécificité mais une faible sensibilité (34 lésions).
Même si il est connu qu'une augmentation de la rigidité du thrombus est rapportée avec l'ancienneté de celui-ci, l'élastographie permet de dater ce thrombus à ± 0.8 jours in vitro (SSC 06-08).
In vitro sur un foie de bovin, l'élastographie permet de détecter des zones traitées par RF de taille voisine de 3 mm à 3.5 cm de profondeur que l'échographie conventionnelle ne détecte pas ( SSQ 17-06). Ceci est confirmé in vivo chez le rat où l'élastographie précise beaucoup mieux les limites de la tumeur hépatique que l'échographie conventionnelle.

Vasculaire
Les progrès de l'échographie en termes de résolution permettent d'obtenir une bonne corrélation entre la mesure ultrasonore de l'épaisseur intima-média (EIM) de l'artère radiale et celle obtenue par histologie ( r= 0.730, p= 0.001) (0402US). Il apparaît que cette mesure de l'EIM de l'artère radiale pourrait être un marqueur de suivi vasculaire chez l'enfant avec insuffisance rénale chronique, cet EIM étant augmenté chez le dialysé en rapport avec une augmentation de la rigidité et une diminution de la distensibilité (1808 PD). Cette augmentation serait indépendante de la pression artérielle mais non du produit calcium-phosphore.
Chez les patients présentant une maladie de Rendu-Osler, il est confirmé que le diamètre de l'artère hépatique et son débit sont corrélés à l'existence de malformations artério-veineuses hépatiques ce qui n'est pas le cas de l'artère mésentérique supérieure ou du tronc coeliaque (SSJ 1205).

Uro-Néphrologie
L'équipe de Innsbruck a montré quez l'échographie de contraste présentait la même valeur diagnostique que le scanner pour le diagnostic de pyélonéphrite sur 50 patients, avec visualisation de zones hypovasculaires en échographie.
Une étude de 145 hommes sans anomalies testiculaires fonctionnelles ou organiques a permis de déterminer les valeurs normales de diamètre des veines spermatiques (2.62 ± 0.53 mm) des veines péritesticulaires ( 2.33 ± 0.56 mm) avec un flux rétrograde dans 53% des cas. Ces valeurs sont très importantes pour le diagnostic écho-Doppler des varicocèles qui était sans doute trop largement porté par le passé. (SSA 06-08).
Plusieurs travaux ont concerné la prostate où il apparaît un repérage plus fiable de la lésion à biopsier avec contraste même lorsque le taux de PSA est compris entre 4 et 10 mg/ml. La combinaison de l'échographie Doppler couleur de contraste et de la biopsie serait la méthode la plus performante pour le diagnostic du cancer (étude sur 380 patients, 0612 GU). La même équipe note que le traitement par Dutastéride pendant 14 jours permettrait de sensibiliser encore plus cette échographie de contraste par une modification de la balance de perfusion tissulaire, diminuée dans les zones bénignes et inchangée en zones malignes (0615 GU).
En ce qui concerne la détection de cancer de prostate en zone transitionnelle , l'IRM apparaît supérieure à la biopsie guidée par échographie ainsi que rapporté par Li et coll (0625GU) sur une étude réalisée sur 141 patients porteurs de 247 cancers. Il est ainsi rapporté une sensibilité accrue de 26% en zone transitionnelle quand celle-ci n'est que de 5% en zone périphérique. Ceci est particulièrement vrai pour les lésions de petit volume.
L'équipe de Pallwein et coll. A démontré la nette supériorité de l'échographie de contraste pour la caractérisation des lésions rénales (descriptions d'anomalies vasculaires) avec 84 % de fiabilité en comparaison de l'écho-Doppler conventionnel (45%) ou puissance (47 %) (0614GU).

Sein
En dehors des habituelles communications replaçant l'échographie dans le cadre du diagnostic ou du dépistage, Rizzato et coll. (SSC 01-06) soulignent la valeur prédictive positive de l'absence de prise de contraste des ganglions axillaires pour la détection des métastases ganglionnaires établie par cytologie dans 84,6% des cas. Seules les micrométastases n'étaient pas détectées.
Un résultat surprenant a été rapporté concernant la permanence d'Optison dans les tumeurs mammaires malignes 12 minutes après l'injection ce qui n'est pas retrouvé pour les lésions bénignes ou borderline (SSC 01-08). Aucune explication claire n'a pu être fournie.

Thérapie
L'équipe de Innsbruck propose une approche thérapeutique innovante pour l'incontinence urinaire reposant sur l'injection de fibroblastes (50 million de cellules) et collagène dans la zone sous-muqueuse de l'urèthre associée à l'injection de myoblastes dans le sphincter lui-même chez 5 patients. Cette thérapie amène une amélioration franche de la qualité de vie, de la fonction sphinctérienne et une augmentation de l'épaisseur de l'urèthre (SSA 0601).
La cryothérapie des cancers du sein est maintenant proposée pour ces tumeurs. Une étude portant sur 50 tumeurs montre une très bonne efficacité sur des lésions de moins de 16 mm mais il persiste des lésions ductales dans 12% des cas à la périphérie des lésions détruites (SSQ 01-04).

Le traitement des kystes endométriosiques est amélioré par la réalisation conjointe d'une aspiration suivie d'une injection d'éthanol chez 86 patientes aboutissant à une réduction des douleurs et de la dysménorrhée, 39% seulement des patientes requérant un traitement hormonal après ce geste et l'obtention de 12 grossesses sur 20 tentatives à 1 an. Une limite à la réussite de cette thérapeutique serait la multiplicité des lésions (0637GU).
Le traitement de fibromes par ultrasons avec guidage par IRM permet d'aboutir à une réduction de 12,5 % du volume de fibrome à 6 mois sans relation évidente entre le nombre de tirs ultrasonores et la taille des zones hypoperfusées comme avec une température relevée par IRM supérieure à 55°C (SSQ 03-07).

Divers
Sur 173 lésions dermatologiques, il apparaît que l'échographie haute fréquence (10-12 MHz) est tout à fait performante (fiabilité 82%) pour le diagnostic de localisation précise de la tumeur en relation avec les différentes couches cutanées pour des lésions de taille inférieure à 25 mm. La nature kystique ou solide de la lésion est correctement précisée dans 96,5% des cas. (0412US).
Chez les patients souffrant d'hypersensibilité à certains aliments, il apparaît que l'échographie pourrait une méthode diagnostique utile par la mise en évidence d'un épaississement de la paroi du bulbe duodénal. Toutefois ceci n'est retrouvé que chez 44% des patients examinés après le test de provocation. Les autres marqueurs intestinaux ou de la partie plus distale du duodénum sont plus difficiles à observer. Une bonne corrélation est retrouvée avec les tests cutanés (p=0.008) (SSJ 12-02).
Deux communications ont mis l'accent sur l'artéfact de scintillement en Doppler couleur en objectivant qu'un angle d'attaque inférieur à 70° et qu'une rugosité de surface importante sont essentiels à l'observation de cet effet (1135PH). Cet effet serait utile pour renforcer le diagnostic d'adénomyomatose vésiculaire permettant ainsi d'éliminer d'autres affections semblant accréditer l'idée que cet effet soit voisin de celui de queue de comète (0409US).

Conclusion
Ce congrès n'a pas été l'occasion de grandes nouveautés mais plutôt de la confirmation de résultats attendus comme en échographie de contraste et l'émergence d'applications comme l'élastographie ultrasonore et la thérapie par ultrasons. Ces deux dernières applications étaient connues mais leur reconnaissance dans ce type de congrès indique la place potentielle de ces méthodes ultrasonores dans nos pratiques de demain.

Références
Scientific Assembly and Annual Meeting RSNA 2004
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