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EDITORIAL - Une technique simple pour une approche humaine

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Geneviève WAHART (1), Marc POMMIER (2)
(1) CHU de Poitiers – Présidente de l'AFIB, (2) GH LARIBOISIERE Fernand WIDAL (AP-HP) – Secrétaire Général de l'AFIB


UNE TECHNIQUE SIMPLE POUR UNE APPROCHE HUMAINE

Le RSNA cette année s'oriente résolument vers la communication ce que confirme d'ailleurs la thématique de ce 89ème congrès « Communiquer pour mieux soigner ».

L'importance de ce sujet se retrouve aussi bien au niveau technique avec de nombreuses solutions de management des images et des dossiers médicaux qui s'intègrent dans la pratique médicale, mais aussi au niveau du dialogue entre le patient et le praticien qui doit s'humaniser et ne pas se cacher derrière la technique, comme a pu le mettre en avant Peggy J.Fritzsche, Présidente du RSNA 2003.

Quelques chiffres montrent que ce congrès conserve son rang de premier congrès mondial de l'imagerie :
ü Par rapport à l'année dernière la fréquentation du congrès reste importante avec environ 60 000 participants.
ü La délégation française reste stable avec un peu plus de 900 personnes.
ü Plus de 2 000 posters couvrant une quinzaine de spécialités (notamment la cardiologie, la neurologie, la radiothérapie, la médecine nucléaire ainsi que le vasculaire et l'interventionnel) ont été présentés.
ü Plus de 7500 « abstracts » ont été soumis pour cette édition.
ü 283 « refresher courses » ont été dispensés.
ü L'exposition technique recevait 678 exposants se répartissant sur 135 000 m²


1 - L'imagerie d'aujourd'hui

« Rendre simple une technique complexe », tel est un des axes de développement des grands groupes de l'imagerie. En effet si la technologique continue d'^tre de plus en plus complexe, il est essentiel de la maintenir accessible à tous. Pour cela, les constructeurs proposent des systèmes d'acquisitions et de traitements automatisés qui permettent de s'affranchir des programmations longues et complexes. Ainsi les équipements deviennent moins dépendants de l'opérateur, plus simples et plus rapides à utiliser. Cette évolution permet de réduire le temps de travail sur console et de dégager du temps aux spécialistes.

La simplification des taches par la création d'espaces de travail sur des consoles inter-modalités favorise la communication et permet de les utiliser indifféremment, ainsi une console d'acquisition peut être utilisée en post traitement. L'apparition de consoles interactives offre la possibilité de traitements d'images multimodalités.

L'ouverture de liens Internet, permettant l'échange de bases de données alimentées par les industriels et les utilisateurs, devrait faciliter encore plus rapidement les évolutions et améliorer la communication entre les professionnels.

2 - L'imagerie de demain

L'imagerie moléculaire
L'imagerie moléculaire permet de visualiser ou de mesurer les processus in vivo de la cellule, elle permet de détecter précocement les anomalies fonctionnelles physiologiques (organes, fonction et système de régulation) et biologiques. Elle est aujourd'hui clairement identifiée comme une évolution importante dans l'analyse et le traitement de certains types de cancers ainsi que dans certaines pathologies neurodégénératives et cardiaques.

L'évolution de l'imagerie moléculaire se confirme avec de nombreuses recherches sur cette thématique. Ces recherches se développent en association ou partenariat entre les acteurs de l'imagerie, de la biologie cellulaire, de la pharmacie et de la chimie, de l'université à l'industrie. Dans le secteur des marqueurs moléculaires diagnostiques et thérapeutiques, d'importants travaux sont en cours dans l'optique d'élargir à terme les possibilités d'investigations et aussi de réaliser des marquages ciblés sur des molécules thérapeutiques afin de suivre précisément leur action.

Cette nouvelle approche de la recherche pharmaceutique associée à la recherche en imagerie est un enjeu majeur dans la prise en charge des ces pathologies qui se présentent comme une problématique de santé de première importance dans les prochaines années.

Toutes les modalités de l'imagerie sont concernées par cette nouvelle approche et les industriels proposent des équipements de recherche dédiés aux petits animaux (Microscanner, MicroTep et MicroIRM très au champ).

L'imagerie des micros vaisseaux
La micro circulation sanguine permet les échanges entre le sang et les tissus. Les informations apportées par la microcirculation permettent de détecter précocement de modifications morphologiques.

Les constructeurs là aussi développent des collaborations de recherche pour mettre au point des équipements permettant de mettre en évidence la micro circulation. L'IRM est une des modalités les mieux adaptée car elle fournit des informations précises notamment dans les domaines de la neurologie et de la sénologie. Ces informations permettront un dépistage précoce pour des prises en charge thérapeutique adaptées.
L'imagerie de perfusion et de diffusion est aujourd'hui utilisée en routine dans l'évaluation des pathologies cérébrovasculaires, vasculaires et cardiaques. Les dernières évolutions techniques ouvrent la voie vers une imagerie dynamique (4D) qui permettra d'améliorer l'imagerie fonctionnelle.

La protection et le confort du patient.
Toutes ces évolutions ne se font pas sans tenir compte de la sécurité du patient. En matière de radioprotection, la dosimétrie, notamment en pédiatrie, fait partie de ces préoccupations.

Que ce soit au niveau des scanners ou d'autres technologies utilisant les rayons X, toutes les sociétés travaillent pour optimiser la dose délivrée au patient. La protection du patient est également prise en compte en IRM puisque les fournisseurs intègrent dans l'élaboration de leurs séquences le SAR (Specific Absorption Rate : débit d'absorption spécifique). Ce paramètre quantifie le niveau d'exposition énergétique des tissus aux radiofréquences. La modalité ultrason n'est pas en reste puisque la puissance acoustique se trouve limitée en particulier dans tous les protocoles obstétricaux.

Mais l'environnement du patient est aussi étudié afin d'améliorer son confort durant son examen. Ainsi des concepts d'ambiance associés avec des améliorations techniques de certains équipements (par exemple pour diminuer les nuisances sonores de l'IRM) commencent à apparaître.


3 - La position de la France

Aujourd'hui la France s'ouvre au développement de plateaux techniques d'imagerie puisque la suppression de la carte sanitaire est apparue en septembre 2003. Le plan Hôpital 2007, le plan Cancer sont aussi des décisions politiques qui permettent d'envisager une amélioration de la situation française.

Cependant la mise en application de ces différentes politiques reste indéterminée et ne permet pas pour l'instant de connaître l'impact à court terme sur le plateau technique qu'il est urgent de remettre à niveau. En effet si la France a connu ces deux dernières années une augmentation des autorisations d'équipements lourds, elle reste au dernier rang des principaux pays européens.

Il est regrettable que la France reste sous dotée en équipement, la faiblesse du parc actuel de scanners, d'IRM et de TEP engendre, dans certains cas, des pratiques médicales non conformes aux données scientifiques récentes dans la prise en charge d'un certain nombre de pathologies.

Cependant la mise à niveau du plateau d'imagerie ne peut se concevoir sans une augmentation du nombre de médecins des spécialités concernées, ce qui pour l'instant n'apparaît pas clairement.

Il est probable que la France connaisse comme les Etats Unis, une pression des associations de consommateurs qui informées par les médias, demandent à bénéficier des techniques les plus adaptés.


4 - L'état de l'art des principales modalités

L'évolution des différentes modalités s'explique principalement par :

ü La diversité de spécialités des groupes industriels, la mise en réseau de toutes ces compétences et leur synergie ;
ü L'intégration des nouvelles technologies (informatique, capteurs, détecteurs,..) dans les plates-formes des appareils ;
ü La pluridisciplinarité médicale nécessaire à la prise en charge de la pathologie (radiologues, radiothérapeutes, cardiologues, …).
ü L'intégration de l'environnement et des contraintes des secteurs de l'imagerie (données administratives, temps examen, temps d'interprétation, volume de données, …)
ü L'approche de la pathologie dans sa globalité (diagnostique, thérapeutique, émotionnelle)

Scanner
L'évolution technologique de cette modalité permet aujourd'hui de profiter d'une offre très large d'équipements, avec des scanners dédiés cardiologie, vasculaire, radiothérapie, etc…. En effet l'augmentation du nombre d'images par tour permet des explorations jusqu'alors inaccessibles par manque de résolution temporelle et d'envisager des explorations en 4D orientées vers la cardiologie.

L'informatique associée à cette modalité offre aujourd'hui la possibilité d'avoir des consoles interactives intégrant l'acquisition et le post traitement, tout en simplifiant leur utilisation par l'intégration de programmations automatisées et ciblés par type d'examen. Ainsi il existe de nombreux logiciels dédiés à l'imagerie vasculaire, cardiaque, de perfusion et diffusion mais aussi à l'imagerie pulmonaire avec l'apparition de CAD notamment.

Mais, face aux performances de ces équipements, le débat reste ouvert sur l'apport de dépistage systématique de certaines pathologies avec le scanner par rapport à la dose reçu pendant l'examen. Les constructeurs et les radiologues restent attentifs au paramètre « dose au patient » et de nombreuses études sont en cours pour valider l'apport diagnostique par rapport à la dose au patient en fonction de la puissance de l'équipement. Les constructeurs proposent tous des solutions de réduction de dose, par la réduction du diffusé, l'application de protocoles pédiatriques, la synchronisation sur le cycle ECG, etc…


IRM
L'émergence des hauts champs se confirme par la baisse des ventes des appareils 1 Tesla au profit des appareils 1,5 et 3 tesla (T).

Les constructeurs proposent des systèmes électroniques et informatiques plus puissants qui permettent une plus grande performance de la chaîne RF, et accélération du traitement des données et entraînent un raccourcissement de la durée des examens tout en s'affranchissant des problèmes de qualité de l'image liés aux mouvements. Parallèlement des améliorations sur les appareils et son environnement ont été apportées pour démystifier cet examen en le rendant moins traumatisant pour le patient.

Des efforts ont aussi été réalisés sur l'ergonomie, le but étant de vulgariser son utilisation en simplifiant et en automatisant son utilisation. L'IRM devrait devenir un examen de base simple et de première intention, paramétrable sur des données pathologiques et anatomiques.

L'offre industrielle devrait s'accroître avec l'arrivée sur le marché Français de la société TOSHIBA, qui propose une machine à 1,5 tesla et ainsi que de nouvelles sociétés comme NEUSOFT, ESAOTE et ONI.

L'IRM 3 T corps entier est aujourd'hui passé du stade de la recherche à la routine, par l'adaptation de toutes les gammes d'antennes disponibles sur le 1,5 T et par l'augmentation du champ d'acquisition. Elle se positionne en première intention en neurologie. Les ventes des appareils 3 T devraient s'accroître de 25% en trois ans. Le prix de vente toujours supérieur à 2 M€ reste un des freins majeurs à l'explosion du marché français, seule une machine va être installée prochainement à l'hôpital du Val de Grâce.

Médecine Nucléaire
Cette année encore la progression de la Tomographie à Emission de Positons (TEP) est confirmée avec une accélération de la technologie TEP/TDM (TEP associé à un scanographe) par rapport à la technologie TEP. Quelques chiffres permettent de mettre en évidence cette situation : Au niveau mondial, en 2001 la vente des TEP/TDM par rapport aux TEP seul était de 20%, en 2002 de 40% et en 2003 de 70%. En France ce pourcentage est de 100% pour l'année 2003 et aujourd'hui près de 20 TEP ou TEP/TDM sont fonctionnels.

Le scanner associé au TEP participe plus principalement à la correction de l'atténuation et au repérage anatomique, de plus il permet de réduire les temps d'examen donc d'augmenter le nombre d'examens et d'affiner le protocole thérapeutique des patients. L'apport de la tomographie à émission de positons en oncologie est incontestable et représente 80% des demandes d'examen TEP. Cette modalité hybride s'intégrée dans la stratégie de prise en charge oncologique du patient et entraîne une étroite collaboration entre les services de médecine nucléaire, de radiodiagnostic et de radiothérapie.

Si de nouveaux marqueurs sont annoncés pour élargir le champ d'investigation possible avec cette technique, il faut cependant pondérer cette situation pour la France qui connaît des problèmes importants de fourniture de marqueurs (FDG), dus au déficit de cyclotron sur le territoire. Cette situation française est aggravée par la problématique financière qui reste entière avec un remboursement des actes sous évalué par rapport au coût de revient par acte.

Echographie
Tous les fournisseurs présentent aujourd'hui une gamme très complète de machines allant de l'appareil bas de gamme jusqu'à l'appareil haut de gamme voire maintenant l'appareil de recherche. On constate aussi une rationalisation de l'offre qui propose des échographes configurés « à la carte « en fonctions des besoins du client. L'accent est porté sur la simplification d'utilisation.

Les développements se portent principalement sur les sondes afin d'améliorer l'homogénéité du faisceau ultra sonore, sur les produits de contraste pour permettre des analyses fonctionnelles avancées sur certains organes et sur le codage du signal, dans un but d'amélioration de la qualité de l'image.

La partie informatique est toujours en évolution avec la mise en place d'outils d'aide pour le radiologue et de logiciels de post traitement. Les équipements sont aujourd'hui interfaçables comme toute autre modalité.
Les sondes ne sont pas en reste, puisqu'il est proposé de nouvelles sondes large bande bi plan pour les applications cardiaques, et bientôt des sondes permettront de faire du 3D temps réel.

L'échographe portable commence à prendre des parts de marché importantes, le problème reste la taille de l'écran, la qualité de l'image et bien sûr le vol.

Au fil des années l'échographe devient un outil simple d'utilisation et les nouveaux développements sur les produits de contrastes sont très prometteurs.

Le numérique

Mammographie :
La mise en place de campagnes de dépistage systématique a dynamisé ce marché puisque l'espace sur les stands accordé aux appareils de mammographie est aussi important que celui accordé aux autres modalités. Nous constatons une généralisation de l'offre des CR (plaques ERLM), un constructeur présentant même une solution mixe CR/DR. Pas d'innovation ou d'annonce sur les DR (capteurs plans), les constructeurs ont privilégié le développement de la partie informatique et logicielle. Ils proposent des stations de travail multimodalités , dotées d'écrans plats 5 Mpixels. Nous constatons une généralisation de l'offre CAD (Diagnostic assisté par ordinateur), certains fournisseurs ont déjà obtenu l'agrément FDA sur une solution intégrée.

Plaques CR(plaques ERLM) et DR (capteurs plans):

Les nouveautés CR sont essentiellement portées sur le renouvellement de la gamme, avec des lecteurs mono fente petit format, des lecteurs multi fentes intégrant les films de mammographie et sur la structure même des cristaux des films. Des solutions originales ont été présentées, avec un statif poumon intégrant un CR et un lecteur dans le potter.
Pas de nouveauté important sur les DR, les développements se concentrant plus sur évolution du statique vers le dynamique. Des salles d'angiographie avec DR sont proposées avec une cadence de 30 images/s. Tous les constructeurs ont ou auront pour 2004 une offre de salle vasculaire avec DR. Enfin le DR sort de son statif puisqu'il est proposé en version portable pour les examens au lit.

Reprographie :
Pas de révolution, chaque constructeur renouvelle sa gamme, avec un souci de raccourcissement des trajets du film pour limiter les altérations.

PACS

L'offre industrielle est en pleine expansion au regard du nombre croissant de sociétés occupant ce marché qui viennent s'ajouter aux grands constructeurs proposant des solutions intégrées.

Le problème de la gestion des quantités d'images est crucial, puisque le passage sur un scanner 16 coupes augmente d'un facteur 10 le nombre d'images. Dans les années à venir ce nombre sera multiplié par 100, voir par 1000. Pour être complète, l'approche stratégique d'un plateau d'image doit intégrer cette problématique de gestion d'images s'il elle ne veut pas être vouée à l'échec.

Cette quantité d'information ne doit pas nuire à la rapidité de l'acquisition et les constructeurs s'emploient à proposer des systèmes qui visualisent les images pendant l'acquisition. Le PACS ne peut plus être un négatoscope numérique étant donné la quantité d'images, les stations doivent pouvoir travailler en volumique et doivent disposer d'applications cliniques. On s'oriente plus à terme sur la mise en place de serveurs de visualisation multi modalité qui intègrent des fonctions de post-traitement. Cette intégration pourra se généraliser pour prendre en compte l'ensemble des informations (radiologiques, électrophysiologiques, biologiques, pharmacologiques, …).

Outre ces étapes de traitement, l'information doit être archivée, les Etats Unis optent de plus en plus aujourd'hui vers des systèmes d'archivage déportés longue durée.

Nous arrivons aux USA à un marché de renouvellement alors qu'en France le marché n'a que récemment émergé, puisqu'on recense une dizaine de gros sites équipés, alors que les pays nordiques sont entièrement équipés. Ce retard ne sera pas comblé rapidement puisque la France semble s'orienter plus aujourd'hui vers des solutions restreintes de mini PACS.

Si l'enjeu principal est la gestion de la quantité importante d'informations, le PACS ne doit pas rester l'outil exclusif du radiologue et doit être vu comme un module d'un système global d'informations.

Conclusion

Face à toutes ces modalités complémentaires, à l'évolution de l'imagerie moléculaire et des microvaisseaux ainsi qu'aux progrès technologiques, l'approche diagnostique et thérapeutique se modifie, entraînant un travail en équipe pluridisciplinaire plus important avec cependant une nécessaire maîtrise économique et scientifique.

Cette vision de la prise en charge du patient avec une humanisation de la technique est certes très séduisante, mais elle ne peut être envisagée aujourd'hui qu'avec une politique sanitaire qui donne aux professionnels de santé les moyens techniques, financiers et humains, de la mettre en œuvre.

Gageons que les différents plans de santé annoncés en France seront accompagnés ou supportés par d'autres afin de pouvoir répondre à cette vision.