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ULTRASONS

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Marie-France Bellin
Université Paris 11, AP-HP - Service de Radiologie, Hôpital Paul Brousse, Villejuif


Pour les ultrasons, le RSNA 2003 est un congrès de consolidation, sans évolution majeure tant au plan des thèmes émergeants que des technologies.
La plupart des constructeurs présentent une gamme complète, avec une offre très diversifiée qui comporte presque toujours un appareil haut de gamme. Tous les constructeurs insistent sur l'amélioration de la qualité de l'image et sur l'application rapide à des appareils moyenne gamme des développements effectués sur les appareils haut de gamme. On note en particulier la généralisation du « compounding » spatial et fréquentiel et l'arrivée chez de nombreux constructeurs de la technologie 3D temps réel encore appelée 4 D. De même la « touche magique » qui permet un réglage automatique de la qualité de l'image en mode B et en doppler est quasiment présentée par tous les constructeurs, avec un impact évident sur la productivité et l'apprentissage de l'échographie. Plusieurs constructeurs commercialisent également des appareils portables dont le marché reste pour l'instant en cours de définition.
Côté médecins, l'assistance était nombreuse sur les stands où étaient présentés les échographes. En ce qui concerne les communications scientifiques, sept sessions étaient consacrées aux ultrasons et étaient programmées dans des salles de taille moyenne où l'assistance était nombreuse. Le nombre de communications présentées était largement inférieur à celui concernant le scanner et l'IRM. Le principal thème développé concerne comme l'année dernière les produits de contraste ultrasonores (PCUS) qui voient leurs applications dépasser la sphère hépatique. Malgré l'intérêt qui leur est porté au plan scientifique leur diffusion en pratique courante est encore balbutiante, particulièrement aux USA où ils sont peu utilisés.

I - PRODUITS DE CONTRASTE
Leurs applications constituent l'essentiel des communications scientifiques. A côté du Levovist commercialisé par Schering, on note l'entrée en force du Sonovue commercialisé par la firme italienne Bracco. Ce dernier produit offre une fenêtre d'imagerie plus large, supérieure à cinq minutes et son maniement apparaît plus aisé que celui du Levovist. Imagent et Sonazoid (Amersham Health) ont une diffusion marginale.

1 - Produits de contraste et foie
Une séance entière a été consacrée aux applications des produits de contraste pour la détection et la caractérisation des tumeurs du foie. L'essentiel des communications était le fait d'équipes européennes. Lencioni et l'équipe italienne de Pise (1) ont présenté une série de 25 lésions hépatiques détectées au cours de la surveillance de cirrhose hépatique. Ils ont montré que la détection d'une hypervascularisation avec Sonovue était en faveur d'une lésion maligne ou pré-maligne. Ils ont cependant observé un chevauchement des aspects entre les nodules de régénération et les petits carcinomes hépatocellulaires. Dans une autre série de 63 lésions focales du foie détectées sur des examens systématiques (2), ils ont rapporté une caractérisation correcte grâce au Sonovue dans 76 % des lésions avec des anomalies cinétiques comparables à celles observées en TDM et IRM pour les hyperplasies nodulaires focales et les angiomes. Une prise de contraste périphérique au temps artériel avec un aspect hypo-échogène aux phases veineuse et tardive serait en faveur de métastases. L'équipe de Barcelone dans une série de 126 patients (3) a montré que la phase vasculaire tardive après injection de Sonovue permettait la distinction entre lésion hépatique bénigne et maligne dans 86,5 % des cas et que l'association de toutes les phases vasculaires avait une fiabilité diagnostique de 92,8 %. A. Lesavre et l'équipe de Necker (4) ont rapporté les résultats d'une étude de phase II utilisant un nouveau produit de contraste, le Sonazoid, développé par Amersham Health. Il s'agit d'un agent de contraste hépato-spécifique qui améliore le rapport contraste/bruit et la détection lésionnelle. Enfin l'équipe de Leen et de T. Albrecht (5) a montré l'intérêt du Sonovue au bloc opératoire avant résection hépatique pour métastase : la stratégie chirurgicale a été modifiée dans 26% des cas en raison de la découverte de lésions supplémentaires.
On relève également un travail portant sur l'intérêt des produits de contraste pour caractériser la nature tumorale ou cruorique d'un thrombus portal (6). Il s'avère que Sonovue associé à une imagerie haute résolution de la veine porte accroît la confiance diagnostique pour affirmer la nature tumorale du thrombus. Celle-ci repose sur la mise en évidence d'un rehaussement du thrombus à la phase artérielle.
Un travail expérimental effectué chez le lapin (7) a permis de visualiser les micro-vaisseaux hépatiques à l'aide de Sonovue et de Sonazoid, y compris les vaisseaux terminaux des branches artérielles hépatiques et veineuses portales observés au sein de lobules de 1 mm.
Toute une série de communications scientifiques utilisant les temps de transit d'un agent de contraste ultrasonore ont été présentées (8-9). Après injection de 2 g de Levovist l'équipe de Lim (8) a mesuré le temps de transit veineux au niveau des veines hépatiques droite et gauche, estimé comme le délai entre le début de l'injection et l'apparition d'un signal doppler supérieur à 10 % par rapport au signal de base. Il permet d'apprécier la sévérité de l'atteinte hépatique chez les patients porteurs du virus de l'hépatite C et de distinguer l'hépatite débutante de la cirrhose constituée. La même équipe a également comparé les temps de transit veineux obtenus entre Levovist et Sonovue (10). Ces agents de contraste ont des temps veineux différents, ce qui est logique compte tenu de leur pharmaco-cinétique différente. Enfin la mesure du temps de transit peut également être utilisée comme marqueur de la réponse au traitement contre l'hépatite C (9). Chez les patients considérés comme bons répondeurs, ce temps de transit augmente de 23,5 secondes à 36,5 secondes 69 mois après le traitement.
Enfin, un axe de développement qui paraît particulièrement intéressant mais est encore surtout expérimental, est celui de l'utilisation des produits de contraste pour estimer l'efficacité des thérapeutiques anti-tumorales et quantifier la néoangiogénèse tumorale (11). L'équipe française de l'IGR a réalisé plusieurs posters sur ce thème, montrant leur intérêt pour apprécier le degré de vascularisation tumorale. Quant à l'équipe de Burns (11), elle a présenté trois études. L'une, réalisée sur des souris, a montré une corrélation entre le degré de néovascularisation appréciée sur les images de doppler et le pourcentage de fixation obtenu avec le VEGF et le CD 31. La seconde a montré que les agents de contraste ultrasonores pouvaient être utilisés pour estimer la réduction du volume vasculaire tumoral chez les patients traités pour carcinome hépatocellulaire. Dans une autre étude il a également conclu que les agents de contraste ultrasonores permettaient de détecter et de surveiller les variations de flux intra-tumoral en rapport avec l'utilisation d'un agent de traitement tumoral ciblé sur les cellules vasculaires.

2 - Produits de contraste et rein
Leur intérêt dans la détection et la caractérisation des masses rénales est controversé avec deux études aux résultats contradictoires. La première (12), présentée par l'équipe italienne de Trieste, porte sur 18 masses de moins de 4 cm de diamètre, d'aspect indéterminé en mode B et Doppler. Bien que la néovascularisation des lésions solides soit bien mise en évidence grâce aux produits de contraste, les performances diagnostiques pour la caractérisation des lésions malignes ne sont pas améliorées par les produits de contraste. La seconde étude (13), réalisée chez 40 patients consécutifs ayant une lésion solide, rapporte que 90 % des lésions malignes se rehaussent mais n'apporte pas d'élément convaincant pour justifier le rôle futur des agents de contraste.

3 - Produits de contraste, vessie et prostate
Les produits de contraste ultrasonores améliorent la sensibilité de détection du cancer de prostate au prix d'une diminution de la spécificité dans l'étude de Halpern (14) qui suggère de les utiliser pour guider les biopsies. 13% de cancers supplémentaires seraient ainsi détectés. Comparativement aux biopsies en sextant, la biopsie guidée par les agents de contraste aurait néanmoins un taux de faux négatifs de 15%, surtout des lésions de l'apex (15). L'intérêt des biopsies guidées par les agents de contraste est confirmé par la série prospective de 920 patients présentée par F. Frauscher (16). Le taux de cancers détectés est de 25% avec agents de contraste et de 21% avec les biopsies systématiques. 9% des cancers sont détectés seulement avec les agents de contraste seulement et 6% seulement avec les biopsies systématiques.

4 - Produits de contraste et sein
Les produits de contrastes ultrasonores peuvent être utilisés pour caractériser les nodules mammaires malins, dont le degré de vascularisation est supérieur à celui des lésions bénignes (17). L'analyse peut être à la fois qualitative mais également quantitative. L'équipe sud-coréenne de Moon (18) suggère que l'étude Doppler 3D est plus performante que l'étude 2D après injection de contraste ultrasonore.

II - APPLICATIONS CONVENTIONNELLES DES ULTRASONS

1 - Foie
Une étude sud-coréenne portant sur 114 patients (19) a étudié la valeur du signe « trajet de ponction perméable » pour prédire la survenue d'un saignement après ponction biopsie hépatique. Ce signe, lorsqu'il est présent en échographie doppler 5 minutes après la biopsie, a une sensibilité de 100 %, une spécificité de 86 %, une valeur prédictive positive de 20 % et une valeur prédictive négative de 100% pour prédire la survenue d'une complication hémorragique post-biopsie.
En matière de doppler conventionnel la démonstration que les indices et paramètres doppler (vélocité systolique maxima dans l'artère hépatique, index de résistance, vélocité maxima dans la veine porte, diamètre porte et indice de congestion portale) ne permettaient pas de prédire la sévérité de la fibrose et de la cirrhose hépatique a été validée par une étude prospective de 65 patients porteurs du virus de l'hépatite C (20).
Un travail a montré que l'aspect monophasique du flux veineux était le meilleur signe d'obstruction veineuse hépatique après transplantation hépatique (21), tandis qu'une augmentation de la vélocité portale supérieure à 150 cm / sec et un ratio de vélocités supérieur à 4 : 1 au niveau de l'anastomose portale étaient les meilleurs signes en faveur d'une sténose portale après transplantation hépatique.
Enfin deux études contradictoires se sont succédées lors d'une même séance concernant l'intérêt du doppler pour détecter les complications artérielles après transplantation hépatique. La première, présentée par l'équipe coréenne de Kim (22), a conclu à l'intérêt limité du doppler pour rechercher les complications artérielles au cours de la période post-opératoire immédiate car l'absence de flux artériel n'est pas toujours corrélé avec une thrombose. Ces auteurs recommandent d'utiliser d'autres moyens diagnostiques. Dans leur série le flux artériel hépatique était absent chez 31/229 patients (14 %) à J 1 tandis qu'une thrombose n'était observée que chez 13 des 229 patients (6 %). Au contraire, dans une série de 110 patients, l'équipe de la Nouvelle Orléans (23) a conclu que des index de résistance bas en période post-opératoire précoce sont de bons éléments prédictifs de complication vasculaire à cours et long termes.

2 - Sein
La classification BI-RADS est très largement utilisée pour décrire les lésions mammaires (24) mais la concordance interobservateurs est mal connue. Une équipe américaine l'a mesurée pour les signes mammographiques et échographiques (25). Elle est relativement satisfaisante (kappa compris entre 0.41 et 0.80) pour la majorité des signes mammographiques et échographiques. Néanmoins elle est insuffisante pour les signes échographiques suivants : étude des contours des masses, échogénicité de la masse et cône d'ombre acoustique postérieur.
Il a par ailleurs été montré que l'ultrasonographie permet de diagnostiquer les lésions kystiques complexes avec une confiance diagnostique élevée (26).
Une nouvelle modalité d'imagerie échographique temps réel a été présentée, fondée sur l'élasticité. Une étude préliminaire (27) sur 159 lésions observées chez 150 patients a conclu à une meilleure confiance diagnostique comparativement à l'échographie mode B et au Doppler, en particulier pour la caractérisation des fibroadénomes et des cancers.
Enfin, l'échographie apparaît très utile pour détecter les récidives asymptomatiques après mastectomie ; ces dernières sont observées avec une fréquence de 1,3 % sur le site de la mastectomie (28).

3 - Pelvis féminin
Une séance a été entièrement consacrée aux applications conventionnelles des ultrasons pour le pelvis féminin. Une classification des masses ovariennes, facilement utilisable et permettant de bien classer les lésions chirurgicales a été proposée (29).
L'échographie transurétrale associée à la reconstruction 3 D permet une bonne appréciation des diverticules de l'urètre. Ceci a été montré dans une étude de 16 femmes consécutives avec une sonde de 12,5 MHz (30).
Dans l'exploration des cancers du rectum chez la femme, l'équipe de Toronto (31) préfère utiliser l'échographie endo-vaginale plutôt que l'échographie trans-rectale. L'analyse comparative chez 45 femmes a conclu à la supériorité de l'échographie endo-vaginale pour l'étude des lésions sténosantes, de grande taille, ou situées à la jonction recto-sigmoïdienne.
Après avortement ou délivrance (32), il apparaît que la présence d'un flux doppler résiduel au niveau de l'endomètre permet de prédire la présence d'une rétention endométriale. Une autre étude consacrée à l'endomètre a montré que la mesure de l'épaisseur endométriale n'était pas utile au diagnostic de grossesse extra-utérine.

4 - Vessie. Prostate
Une étude préliminaire d'élastographie temps réel a été testée chez 15 adultes ayant un cancer de prostate (33). Elle a montré la faisabilité de la méthode dont la sensibilité de détection des lésions malignes a été de 88%.
Peu d'études sur la vessie. En utilisant l'échographie trans-rectale 3D dans le bilan préopératoire des tumeurs de vessie (34), le staging était correct dans 76% des cas en échographie 2D et dans 90% des cas en échographie 3D avec un meilleur staging des lésions T2-T3 et des lésions proches du col vésical.

Conclusion
Le congrès du RSNA 2003 est un congrès de stabilisation avec des points positifs en ce qui concerne l'amélioration de l'image et des efforts couronnés de succès en ce qui concerne l'ergonomie des machines. L'essentiel des communications scientifiques porte sur les produits de contraste ultrasonores mais on est frappé par le manque d'études comparatives avec le scanner et l'IRM et le caractère limité de la plupart des séries présentées. L'échographie 3D est également en plein développement. A suivre… au RSNA 2004 !

References :

1. Lencioni RA, Cioni D, Crocetti L, Della Pina C et al. Small nodules in liver cirrhosis : correlation betweenn contrast-enhanced US and pathologic examination of explanted liver. (Communication 1096, Recueil d'abstract p 585)

2. Lencioni RA, Cioni D, Crocetti L, Della Pina C et al. Characterization of incidental liver lesions : value of contrast-enhanced US. (Communication 1097, Recueil d'abstract p 585)

3. Nicolau C, Catala V, Vilana R, Gilabert R et al. Is contrast-enhanced ultrasound late vascular phase evaluation enough to differentiate between benign and malignant focal liver lesions ? (Communication 1098, Recueil d'abstract p 585)

4. Lesavre A, Correas J, Bridal L, Cuenod C et al. Efficacy of a specific ultrasound contrast agent in the detection of liver masses : quantitative evaluation and comparaison to other US modalities. (Communication 1099, Recueil d'abstract p 585)

5. Leen EL, Ceccotti P, MacQuarrie J, Glen P et al. Preliminary report on contrast-enhanced intra-operative US in the detection of liver metastases : an essential investigation before resection ? (Communication 1100, Recueil d'abstract p 586)

6. Weskott HP, Seeger M, Kubal R. Ultrasound contrast agent helps to characterize portal vein thrombosis. (Communication 1228, Recueil d'abstract p 619)

7. Moriyasu F, Kamiyama N, Lijima H, Sasaki S et al. Ultrasound contrast imaging of hepatic microcirculation using a flash-replenishment sequence. (Communication 1229, Recueil d'abstract p 620)

8. Lim AK, Patel N, Eckersley RJ, Taylor-Robinson SD et al. Hepatic vein transit times using a microbubble agent can predict disease severity noninvasively in patients with hepatitis C. (Communication 888, Recueil d'abstract p 527)

9. Lim AK, Patel N, Eckersley RJ, Taylor-Robinson SD et al. Hepatic vein transit time : a marker of response to treatment in hepatitis C virus (HCV)-related liver disease – work in progress (Communication 889, Recueil d'abstract p 528)

10. Lim AK, Patel N, Eckersley RJ, Taylor-Robinson SD et al. Hepatic but not cardiopulmonary : transit times differ between different microbubbles agents. (Communication 890, Recueil d'abstract p 528)

11. Burns PM, Wilson SR. Assessing antivascular therapy for hepatocellular carcinoma using US contrast agents : a baseline reproducibility study. (Communication 895, Recueil d'abstract p 529)

12. Quaia E, Siracusano S, Bertolotto M, Calderas L et al. Characterization of renal masses scanned using low acoustic power US contrast specific mode after Sonovue injection. (Communication 1400, Recueil d'abstract p 666)

13. Park BK, Lee HJ, Choi H, Moon M et al. Renal tumors : differentiations with contrast-enhanced harmonic PCUS (Agent detection imaging). (Communication 1401, Recueil d'abstract p 667)

14. Halpern EJ, Frauscher F, Strup SE, Ramey JR, Contrast-enhanced imaging of the prostate for cancer detection. (Communication 1394, Recueil d'abstract p 665)

15. Halpern EJ, Frauscher F, Strup SE, Ramey JR et al. Comparaison of contrast-enhanced targeted biopsy of the prostate to modified sextant biopsy. Communication 1396, Recueil d'abstract p 666)

16. Frauscher F, Klauser MD, Halpem EJ, Horninger W et al. Contrast-enhanced color doppler targeted biopsy improves prostate cancer detection. (Communication 1397, Recueil d'abstract p 666)

17. Venturini M, Rodighiero M, Panizza P, De Corbelli FA et al. Power Doppler Ultrasound (PDU) and microbubble contrast agent (MCA) in differentiation between benign and malignant breast nodules : significance of mean resistive index (MRI) and enhancement post-MCA. (Communication 861, Recueil d'abstract p 521)

18. Moon WK, Cha JH, Im J. Three-dimensional Power Doppler ultrasound and a microbubble contrast agent in the evaluation of solid breast masses. (Communication 862, Recueil d'abstract p 521)

19. Kim K, Kim T, Yoon C, Park S et al. Value of « Patent tract sign » at doppler US examination after percutaneous liver biopsy in the detection of post-biopsy bleeding : a prospective study in 114 patients. (Communication 1231, Recueil d'abstract p 620)

20. Lim AK, Patel N, Eckersley RJ, Taylor-Robinson SD et al. Can doppler ultrasound-derived indices assess the severity of chronic liver disease ? A prospective study with histologic correlation. (Communication 1232, Recueil d'abstract p 620)

21. Chong K, Beland J, Fielding JR, Chelstead CA. Sonographic evaluation of venous obstruction in liver transplants. (Communication 1234, Recueil d'abstract p 621)

22. Kim K, Kim T, Park M, Park S et al. The limited value of doppler ultrasound in the assessment of hepatic arterial complications in the early postoperative period of living donor liver transplantation : a prospective study of 229 transplants. (Communication 1235, Recueil d'abstract p 621)

23. Uzochukwu LN, Bluth EI, Smetherman DH, Troxclair LA et al. Early post-operative hepatic ultrasound as a predictor for vascular and biliary complications in adult orthotopic liver transplant (OLT) patients. (Communication 1236, Recueil d'abstract p 621)

24. Kim EK, Oh K, Ko K. Clinical application of bi-rads final assessment to breast ultrasound. (Communication 864, Recueil d'abstract p 521)

25. Nicholas JL, Baker JA, Floyd CE, Lo JY. Inter-observer variability in breast lesion descriptions and final assessments using mammography and ultrasound lexicons. (Communication 863, Recueil d'abstract p 521)

26. LaTrenta LR, Keating DM, Cohen MA. Diagnosis of a complex breast cyst based on sonographic features. (Communication 866, Recueil d'abstract p 522)

27. Svensson WE, Hall TJ, Connor AM, Zhu Y et al. Real-time ultrasound elasticity imaging can aid in the breast clinic : the first twelve months. (Communication 867, Recueil d'abstract p 522)

28. Kim EK, Chung S, Oh K, Park J. Is screening sonography necessary for mastectomy site ? (Communication 869, Recueil d'abstract p 523)

29. Akman A, Lee SI, Simeone JF, O'Neill MJ et al. Sonographic evaluation of ovarian masses : which ones really need further work-up ? (Communication 565, Recueil d'abstract p 442)

30. Klauser A, Pinggera GM, Strasser H, Frauscher F. Transurethral ultrasound and 3D reconstruction of the female urethra. (Communication 565, Recueil d'abstract p 442)

31. Dhamanaskar KP, Thurston WA, Wilson SR. Transvaginal sonography (TVS) : a better technique than transrectal ultrasound (TRUS) for staging rectal cancer in women ? (Communication 566, Recueil d'abstract p 442)

32. Horrow MM, Rodgers S, Tamtam KB. Use of color and pulsed doppler to predict retained products of conception. (Communication 569, Recueil d'abstract p 443)

33. Klauser A, Koppelstaetter F, Horninger W, Berger AP et al. Real-time elastography for prostate cancer detection : preliminary experience. (Communication 1395, Recueil d'abstract p 665

34. Gazhonova V, Zubarev A, Mazo Y, Chepurov D. 3D transrectal sonography in detection and local standing of bladder tumours : cystoscopic and pathomorphological correlations. (Communication 1399, Recueil d'abstract p 666)