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PACS ET DOSSIER PATIENT ELECTRONIQUE : Nouvelles tendances du marché vues à Chicago

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Lise Marin (1), Joël Chabriais (2)
(1) Département d'Informatique médicale, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, (2) Service de Radiologie Adultes, Groupe Hospitalier Necker-Enfants Malades, Paris



La diffusion des PACS au sein de structures hospitalières de plus en plus diverses conduit à de nouvelles formes d'utilisation, et à une réflexion approfondie sur les relations toujours plus étroites qu'ils entretiennent avec le Dossier Patient Electronique (DPE) .

Ces réflexions, poussées par la demande des médecins cliniciens, sont en train de modifier en profondeur le positionnement du PACS dans l'hôpital, et de ce fait la relation du radiologue vis à vis des services cliniques qui évolue progressivement d'une position de pur prestataire de service à celle d'un conseiller du clinicien participant au processus de soins.

Ces changements se concrétisent par l'arrivée de nouveaux produits, et de nouveaux modes de fonctionnement que nous allons détailler ci-après.


I - DEMANDE D'EXAMENS

1 - Réfléxion sur les dispositifs de saisie de la demande

La saisie de la demande d'acte d'imagerie par le clinicien lui-même dans le DPE est maintenant un fait acquis. La réflexion se porte donc sur le choix du meilleur dispositif à utiliser.

Le retour d'expérience des sites montre qu'il faut incontestablement disposer d'un outil de saisie au lit du malade. Plusieurs types d'outils font l'objet d'études ergonomiques comparatives : les PDA, les tablettes et les portables sur chariot.

Les conclusions actuelles montrent qu'il n'existe pas d'outil parfait, et que chacun offre des avantages et des inconvénients :

a) les PDA [1-3] : ils sont petits, légers, faciles à transporter et bien acceptés d'emblée par les médecins qui en sont déjà des utilisateurs à titre personnel. En revanche, ils présentent plusieurs inconvénients : la taille de l'écran est faible ce qui rend la navigation dans des listes de choix assez fastidieuse, et la saisie d'informations textuelles est longue du fait de l'absence de clavier et de la lenteur des modalités de reconnaissance de l'écriture manuelle. De plus pour les connecter en réseau il est nécessaire de leur adjoindre une carte 802.11(b ou g).

Le PDA est donc positionné comme un outil facilitant pour un utilisateur novice, mais encore assez peu ergonomique pour l'utilisation intensive qui en est demandée lors de la saisie d'une prescription médicale incluant notamment celle des médicaments. C'est un bon complément ultramobile par exemple dans un contexte de garde ou pour les métiers transversaux de l'hôpital.

b) les tablettes [4] : elles présentent les avantages opposés du PDA (écran plus grand, utilisation d'un clavier virtuel), mais l'inconvénient d'être plus lourdes et de chauffer en cours d'utilisation. L'autonomie est aussi une préoccupation.

c) les portables sans fil [4-5] : les sites qui les utilisent en ont fait le remplaçant du chariot de visite, puisque les portables sont fixés pour des raisons de sécurité physique sur des chariots mobiles. Ils présentent l'avantage d'offrir les mêmes fonctionnalités qu'un PC fixe c'est-à-dire l'accès en ligne à l'ensemble du dossier patient, images comprises. Plusieurs grands fournisseurs de DPE en proposent différents modèles intégrés à leur offre.

2 - Adéquation de la demande d'examen et de la prescription

Sous la contrainte des coûts, la plupart des fournisseurs de DPE et leurs utilisateurs ont entamé une réflexion sur la manière d'améliorer l'adéquation de la prescription.

Plusieurs axes de réflexions sont visibles [6-8] :

- adéquation aux possibilités financières du patient. Cet axe est surtout le fait des américains du nord dont les mutuelles ne remboursent qu'une liste restrictive d'examens agréés pour chaque pathologie. Les fournisseurs sont donc conduits à proposer dans leurs logiciels l'intégration de références externes demandant de relier le patient à un type de prise en charge et à un groupe de pathologie.

- détection des redondances. Cet axe est le plus généralement partagé, il consiste à rappeler au médecin demandeur la date du dernier acte du même type demandé, et parfois aussi son résultat.

- questionnaires structurés. Ceux-ci ont pour but de demander au médecin clinicien de préciser le contexte clinique de la demande, et laissent au radiologue le choix final de l'examen pertinent à réaliser.

- implication du radiologue dans le choix de la stratégie des examens. C'est sans doute l'axe de réflexion le plus intéressant développé par un certain nombre de sites qui ont mis à disposition des radiologues le DPE et ses outils de rédaction de demandes. Le principe est simple, lorsque le radiologue établi le compte rendu d'un examen initial, il accède au dossier patient, soit pour y noter ses conseils sur la suite des examens à effectuer, voir à ne pas faire car inutiles, soit dans certains cas pour faire lui-même la prescription des actes complémentaires pertinents.


II - OUVERTURE DES PACS AUX MODALITES NON RADIOLOGIQUES

Cette évolution est le fait d'institutions qui ont mis le dossier patient au centre de leurs préoccupations.

On assiste donc à la mise en format DICOM de toutes sortes d'images qui jusqu'à présent ne l'étaient pas [9-10] : ECG, lames d'anatomo-pathologie, clichés d'endoscopie, photographie de dermatologie, etc.

Le PACS change ainsi de positionnement [11] : il n'est plus uniquement un outil principalement destiné aux radiologues mais devient le dépositaire du dossier patient multi-média de l'hôpital.

Pour le radiologue ce changement est intéressant car il lui permet de confronter ses constatations radiologiques aux autres examens pratiqués sur le patient (observations endoscopiques, diagnostic anatomo-pathologique ), et ainsi de s'intégrer de manière plus importante au processus de prise en charge du patient.


III – UTILISATION DU DPE PAR LE RADIOLOGUE

La mise à disposition du radiologue du DPE est maintenant visible dans un certain nombre d'institutions [7-8,12-13].

Généralement cet accès se fait encore sur une station de travail spécifique ce qui oblige le radiologue à se déplacer et à faire une recherche du cas qui l'intéresse. Ceci conduit à une utilisation relativement faible du DPE, le radiologue se contentant souvent des informations cliniques fournies avec la demande d'examen.

Pour répondre à ce défaut, on voit maintenant apparaître des intégrations plus poussées du PACS au DPE.

Ces intégrations sont basées sur un standard qui tend à se diffuser auprès d'un grand nombre de fournisseurs, il s'agit du CCOW (ou Contexte Patient Commun en français). Cette norme définie par un sous-groupe d'HL7 propose des mécanismes permettant de synchroniser plusieurs applications d'un même poste de travail en se basant sur un contexte partagé entre ces applications. Cette synchronisation peut se faire sur différents « sujets » : le patient, l'utilisateur, la visite ou l'observation.

Elle est déjà souvent utilisée pour synchroniser le RIS et le PACS : un écran sert à visualiser les informations contenues dans le RIS et un ou deux autres à visualiser les images correspondant au cas en cours.

Il faut préciser ici que malheureusement les solutions actuellement proposées sur les stands des fournisseurs ne fonctionnent en pratique qu'avec les SIR du même fournisseur. Le développement d'un profil IHE basé sur CCOW peut permettre d'espérer à terme que ces stations pourront fonctionner dans un environnement multi-fournisseur.
Une approche similaire est proposée pour synchroniser le PACS et le DPE. Le radiologue navigue dans le PACS, et lorsque cela lui semble nécessaire il active la fenêtre du DPE qui se charge alors automatiquement avec le dossier clinique du patient. Ceci supprime la nécessité de se connecter de manière spécifique au DPE et de rechercher le dossier médical correspondant.

Les institutions qui ont réalisé ce type de développement affichent un taux de consultation du DPE proche de 50% ce qui semble améliorer notablement la qualité du diagnostic radiologique et la satisfaction du radiologue vis-à-vis des éléments cliniques dont il dispose pour prendre en charge le patient (accès aux résultats de biologie par exemple ou aux comptes rendus opératoires).


IV – DIFFUSION DES IMAGES AUX CLINICIENS

1 - Format de diffusion des images aux cliniciens

La diffusion des images aux cliniciens devient un impératif si on veut que le retour sur investissement du PACS consistant à diminuer la production de films ait bien lieu [6-8,12-14]

Plusieurs solutions peuvent être envisagées

a) diffusion directe en format DICOM natif avec accès aux images du PACS par le clinicien.

Cette méthode présente l'avantage d'un accès aux images sans compression, ce qui est vu actuellement quasiment comme une obligation par certaines spécialités (pneumologie et orthopédie notamment).

La mise en place d'une telle solution sur l'ensemble d'un hôpital pose encore de nombreux problèmes : puissance du PACS pour supporter un nombre d'accès simultanés bien supérieur à celui des radiologues seuls, puissance du réseau pour transférer les images à la station et coût des stations d'interprétation avec un nombre de niveaux de gris suffisants. Fort heureusement plusieurs fournisseurs de stations de visualisation offrent maintenant des stations d'entrée de gamme pour les cliniciens pour un coût inférieur à une dizaine de milliers d'euros [15].

b) diffusion des images en mode « wavelets » ou JPEG.

Ces solutions offrent plusieurs avantages : les images sont transportées de manière plus ou moins compressées ce qui limite l'impact sur le réseau ; elles sont stockées dans un environnement séparé de celui des radiologues qui n'ont donc pas à subir d'impact en terme de charge sur leur système ; les radiologues peuvent choisir le moment auquel les images seront mises à disposition du clinicien (par exemple seulement lorsque la série résumée du scanner est faite) ; le clinicien peut facilement importer les images dans le compte rendu d'hospitalisation du patient.

En revanche l'inconvénient de ce mode de diffusion est qu'il faut une duplication des images donc un quasi doublement de l'espace de stockage. De plus lorsqu'une image doit être désarchivée du PACS, il existe un temps supplémentaire lié à la transformation du format de l'image ce qui a un impact sur le délai de disponibilité des images.

On remarquera enfin que certains étudient la possibilité de transmettre une sélection d'images et leurs comptes rendus aux cliniciens via des PDA. On commence à trouver sur le marché quelques PDA offrant une taille et une définition d'écran équivalente à celle d'un PC 15'' [1], mais cela reste encore des solutions expérimentales.

2 - Intégration des images dans le dossiers patient

Plusieurs fournisseurs de logiciels de dossiers patients offrent maintenant la possibilité aux cliniciens d'avoir un accès direct aux images à partir du dossier patient [7-8,11].

Ceci permet tout d'abord une meilleure gestion de la confidentialité des données. En effet, les solutions PACS sont conçues au départ pour être utilisées par l'ensemble des radiologues sans restriction d'accès selon l'origine des patients, ce qui n'est pas compatible avec les exigences des organismes de type CNIL. Il faut noter que dans le même temps les spécialistes des PACS ont toujours dit que leur vocation était d'assurer la diffusion des images dans tout l'établissement.

L'accès direct évite au médecin de se connecter à une autre application et de faire une recherche pour chaque patient dont il veut les résultats.

Plusieurs méthodes existent. Tout comme pour l'accès du radiologue au DPE, il est possible d'utiliser CCOW.
D'autres fournisseurs proposent d'accéder aux images via des « passeports ». Il s'agit d'une référence à l'image envoyée par le RIS ou le PACS avec le compte-rendu de l'examen, et qui permet soit par un lien hypertexte soit par une imagette de lancer l'application de visualisation des images sur l'examen du patient concerné.


Conclusion

Les radiologues se trouvent à la croisée des chemins d'un changement de leurs relations avec les cliniciens et du rôle de leurs outils dans le dossier patient. Les évolutions technologiques récentes sont là pour les y aider. Il est maintenant de leur responsabilité de sortir du service de radiologie pour aller à la rencontre des cliniciens pour que ces évolutions contribuent à l'amélioration de l'efficience globale du système hospitalier et de la prise en charge du patient.


Références :
1. Siddiqui KM. Use of Wireless PDA in Academic Radiology Pratice RSNA 2003 ; p392
2. Nakata N. Suzuki N. Fukuda K. PDA with high-resolution display and mobile wireless file server system : feasibility of group works in the hospital RSNA 2003 ; p820
3. Lewis TJ. Patrick JL . Siders B. An overview of third (3G) generation wireless cellular technology and possible applications for radiology pratice RSNA 2003 ; p819
4. Gocke P. Fronz U. Tablet PC for wireless acute, bedsite acute clinical image distribution RSNA 2003 ; p393
5. Stand Eclypsis Corp. : différents modèles de chariots mobiles avec PC portables
6. Kimura M. International approaches to the image-enabled EHR ; RSNA 2003 special event #039
7. Heung Sik Kang Integrated PACS and EMR in Seoul National University Bundang Hospital RSNA 2003 special event #039
8. Kushihashi T. Kitanosono T. The completely filmless and paperless university hospital RSNA 2003 special event #039
9. Kuzmak PM. Dayhoff RE. Christensen JH. Franck SA. Rutherford HG. Siegel EL. Hospital-wide multi-departmental multimedia electronic patient record RSNA 20003 ; p800
10. Zhang J. Sun J. Yang Y. Chen L. Zhang X. Huang HK. DICOM-based Electronic Patient Records for collaborative medical applications RSNA 2003 ; p 801
11. Bui AA. Taira RK. Dionisio JN. Sinha US. Morioka CA. Kangarloo H. Problem centric visualization of an imaging-based electronic medical record RSNA 20003 ; p800
12. Marin L., Degoulet P. Frija G. Integrating the electronic patient record and the PACS RSNA 2003 special event #039
13. Morin R. The automated medical practice (integrated PACS and EMR) at Mayo Clinic RSNA 2003 special event #039
14. Huffmann J. Using Wavelets : how enterprise-wide distribution of digital images benefits the entire healthcare system, from radiologists and referring physicians to the patient RSNA 2003 ; p336
15. Stand Planar et BarcoView : stations de travail d'imagerie entrée de gamme pour les cliniciens