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IMAGERIE ABDOMINALE

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Céline SAVOYE COLLET (1), Damien OLIVIER (2), Valérie VILGRAIN (3)
(1) Département d'imagerie, CHU, Rouen, (2) Département d'imagerie, Hôpital Pontchaillou, Rennes, (3) Département d'imagerie, Hôpital Beaujon, Clichy


Le RSNA est toujours un moment privilégié dans l'année pour des effets d'annonce voire des minirévolutions dans les domaines technologiques, scientifiques ou informatiques. Cette année clairement, le nouveau et spectaculaire étaient plus du côté technologique avec des « coups de pub » des constructeurs annonçant jour après jour un nombre croissant de couronnes de détecteurs, au scanner : 36, 40, 64 … De l'autre côté du building, l'atmosphère était plus calme et plus à l'évaluation qu'à l'innovation.
RSNA'03 en quelques chiffres pour l'imagerie abdominale a représenté 31 séances scientifiques soit 223 communications orales, 57 posters scientifiques, 182 posters didactiques.
La synthèse et les points forts de l'imagerie abdominale, détaillés ci-dessous, a été le fruit de travail de deux boursiers KODAK : Céline Savoye Collet et Damien Olivier.
Qu'ils en soient remerciés.


A - IMAGERIE DIAGNOSTIQUE DU TUBE DIGESTIF

Dix sessions scientifiques ce qui représente près de 90 communications orales et environ 120 posters étaient consacrés à l'imagerie diagnostique du tube digestif.
Le point phare de cette année en nombre de communications orales ou affichées a été l'imagerie du colon en endoscopie virtuelle par scanner.
Les autres points forts ont été :
- le MDCT (scanner multidétecteur) et l'IRM dans le staging préthérapeutique en cancérologie digestive avec comme nouveauté principale l'exploration des cancers gastriques par MDCT et une confirmation du bilan initial des cancers du rectum en IRM,
- l'utilisation de TDM "low dose" notamment dans les urgences abdominales,
- enfin l'imagerie du grêle par IRM particulièrement dans la maladie de Crohn ainsi que les explorations après chirurgie gastrique pour obésité.

Nous allons développer successivement ces différents thèmes dominants du RSNA 2003.

1 - La coloscopie virtuelle en TDM ("CT colonography")
Après les premières études cliniques, la coloscopie virtuelle en TDM revient en force cette année avec la publication de grandes séries américaines (Figure 1). Trois sessions scientifiques et de nombreux posters dont certains primés lui étaient consacrés. Les multiples travaux récents incluaient plus de 500 patients soit dans le cadre du dépistage de polypes soit après coloscopie incomplète et venaient en écho à la publication récente de Pickhardt dans le New England J Medicine. En moyenne selon les équipes la sensibilité par polype est de 90% pour un seuil à 10 mm et 85 % pour un seuil à 6 mm. La spécificité étant environ de 95% et 80 % respectivement pour une taille seuil de 10 et 6 mm. Une certaine expérience de l'interprétation apparaît nécessaire avec une différence significative de performance diagnostique entre des examens analysés par des radiologues ayant une expérience de 0 à 50 coloscopies virtuelles (287).
De manière générale nous avons remarqué que les techniques TDM "low dose" étaient très en vogue cette année. Ceci trouve bien sur une application en coloscopie virtuelle ou il existe un contraste élevé entre le contenu luminal et la paroi digestive. Six communications orales concernaient la coloscopie virtuelle "low dose". Les auteurs proposent des valeurs en mAs relativement basses : 30, 10 voire même dans un cas 1,6 (403p, 925-927). Le problème des artéfacts plus importants avec cette technique notamment dans le colon descendant en décubitus est résolu par l'analyse en procubitus (403p).
Un certain nombre de communications orales ou affichées apportaient des précisions techniques diverses dans le but d'une optimisation de cet examen dont la technique standard est devenue applicable en routine. Afin d'améliorer la tolérance du patient face à la préparation colique nécessaire à toute analyse luminale du tube digestif, le marquage oral des selles ("faecal tagging") a rencontré un vif succès. Il permet de s'affranchir de la préparation colique classique par purges en marquant les selles résiduelles afin de mieux les différencier des lésions tissulaires de développement pariétal. Plusieurs solutions sont utilisées selon les équipes associant en quantité variable tout ou partie des éléments suivants sur 48 heures : GastrografineÒ, baryte, lactulose, régime sans résidu (401p, 403p, 589e). Certains utilisent un contraste colique à base de CO2 mieux résorbé que l'air ambiant (932). D'autres injectent du produit de contraste iodé surtout pour le bilan d'une tumeur (582e, 583e). L'utilisation de drogues à tropisme sur la fibre musculaire lisse (ex GlucagonÒ) apparaît plus importante pour le confort du patient que pour la qualité de l'image (931). Une épaisseur de coupes 3/1,5 mm semble un bon compromis entre les performances diagnostiques d'une part, l'irradiation et le temps d'acquisition et d'analyse d'autre part (402p). La visualisation anté/rétro-grade augmente la sensibilité de l'examen (400p). Les techniques d'aide informatisée au diagnostic ont fait l'objet de quatre communications orales et apparaissent prometteuses (1421-1424). La visualisation comme une pièce macroscopique ouverte et déplissée de la paroi interne colique permet une analyse plus rapide et supprime les zones aveugles des vues endoscopiques virtuelles (1425-1427).
Une innovation technique ("translucency rendering") présentée de manière affichée concerne l'analyse de l'architecture interne, donc sous la surface de visualisation, de l'anomalie luminale décelée (polype, selle résiduelle…). Elle nécessite un marquage oral des selles par une préparation mixte (GastrografineÒ et baryte) et utilise l'application d'une échelle d'atténuation. Le polype se présente comme une plage d'atténuation concentrique augmentant de la périphérie vers le centre alors que les selles résiduelles marquées par la préparation orale apparaissent avec une forte atténuation constante. La spécificité de l'examen s'en trouve augmentée alors que le temps d'interprétation est diminué (589e).
Le cadre nosologique d'utilisation de cette technique (polype et tumeur) a été discuté pour l'étendre à l'étude des maladies inflammatoires coliques ou de la maladie diverticulaire (583e).
Un autre élément important dans les examens réalisés pour dépistage est la mise en évidence d'anomalies extra coliques découvertes fortuitement et leur impact diagnostique et économique (288,289).
Même si l'examen est particulièrement destiné aux anomalies endoluminales, il pourrait être étendu grâce au MDCT au bilan de la lésion tumorale initiale pour un staging TNM (285).
Si la coloscopie virtuelle tomodensitométrique domine la scène, il y a toutefois une place pour sa concurrente qui se positionne sur son absence d'irradiation : la coloscopie virtuelle en IRM ("MR Colonography"). On note cette année une confirmation de l'évolution de la technique utilisée pour le remplissage du colon. En effet les premières études utilisaient un remplissage colique par un lavement au Gadolinium dilué ("bright lumen"), mais l'analyse pariétale s'est avérée insuffisante. Aujourd'hui le remplissage à l'eau ("dark lumen") avec injection intraveineuse de Gadolinium est la technique recommandée (1404,1405). Elle permet d'étudier en T1 le rehaussement pariétal avec un bon contraste puisque la lumière du colon distendu est en hyposignal et de retrouver sur les séquences en T2 l'aspect initial en "bright lumen" (591e). L'utilisation de séquences TrueFISP est encore décevante (1403). Les possibilités de marquage des selles peuvent aussi être appliquées avec des préparations adaptées à l'opacification utilisée et variant selon les équipes.

2 - Le staging préopératoire du cancer gastrique en MDCT
Le MDCT semble permettre le bilan initial et le staging TNM du cancer de l'estomac. La discussion était centrée sur l'intérêt des reconstructions multiplanaires et endoscopiques aujourd'hui possible avec le MDCT. L'importance du cancer gastrique en Asie explique la forte représentation d'équipes japonaises et coréennes. La distension gastrique nécessaire était obtenue soit à l'eau (équipes japonaises et européennes) soit à l'air (équipes coréennes). Les résultats pour le staging T et N étaient très satisfaisants avec une performance diagnostique de 79 à 93% pour le T staging selon les études et le stade tumoral, apparaissant un peu moins bonne pour le N staging (265-268, 270-271).
Une équipe italienne a comparé dans cette indication le MDCT à l'IRM : l'excellent contraste en IRM ne compensait pas la résolution spatiale du MDCT (272).
Certains cancers gastriques bénéficient aujourd'hui de traitement sous coelioscopie d'ou l'intérêt potentiel pour le chirurgien d'une cartographie artérioveineuse 3D préopératoire (269).
Le MDCT permet également une analyse satisfaisante de la zone dépéritonisée ("bare area") de la partie postéro-supérieure de l'estomac dont l'atteinte est un facteur de moins bon pronostic (273).
En marge du sujet de ce paragraphe, et concernant le bilan tomodensitométrique des tumeurs stromales gastriques (et intestinales), il a été noté que le suivi en imagerie des métastases de tumeurs stromales gastrointestinales (GIST) sous traitement spécifique pose quelques problèmes. Nécrose et hémorragie tumorales ainsi qu'apparition d'ascite sont possibles en début de traitement. Ceci est à prendre en compte pour apprécier l'évolution notamment face à l'habituel critère de surveillance cancérologique qui est la modification de taille (923, 356p).

3 - Les urgences digestives
La tomodensitométrie étant devenue l'examen de choix dans l'exploration des urgences digestives, l'évolution technique se fait vers l'application de la TDM "low dose".
Une équipe l'a utilisée en première intention avant tout autre technique d'imagerie et cela est apparu suffisant au diagnostic dans plus de la moitié des cas, les autres situations ayant alors nécessité la réalisation d'une échographie ou d'un examen classique injecté (600).
L'intérêt déjà reconnu de la tomodensitométrie dans le cadre des suspicions d'appendicite a été à nouveau débattu avec l'apport plus récent du MDCT et l'impact sur les laparotomies blanches (601-602). La technique "low dose" a été aussi appliquée dans cette situation clinique avec de bons résultats, les éléments sémiologiques communs recherchés par les auteurs en TDM classique et en TDM "low-dose" étant l'augmentation de diamètre de l'appendice et l'infiltration de la graisse adjacente. Selon les auteurs, cette technique permet une réduction de dose de plus de 70% ce qui ne correspond plus qu'à trois clichés d'abdomen sans préparation (603).
Une équipe a étudié l'apport de l'IRM pelvienne chez la femme enceinte lorsqu'une appendicite est suspectée : les diagnostics nécessitant une intervention ont tous été posés (appendicite aiguë, torsion d'ovaire et abcès pelvien) (605).

4 - IRM du grêle, du colon et du rectum
Si le bilan d'extension du cancer du rectum en IRM n'est pas une nouveauté du RSNA 2003, il est possible aujourd'hui d'obtenir avec des coupes de 3 mm dans les 3 plans, de bonnes performances pour l'extension pariétale en profondeur (89% pour les stades T1 et T2 et 80% pour le stade T3) (915, 594e, 596e). Par contre le N-staging est encore décevant, les critères de taille n'étant pas satisfaisant pour différencier un ganglion inflammatoire d'un ganglion tumoral. Ce problème plus général des adénopathies notamment dans les cancers digestifs reste débattu. Les étapes de détection et de localisation anatomique des adénopathies sont possibles mais la caractérisation (reposant sur des critères de taille et de morphologie du ganglion) est encore insuffisante. Les possibilités de "MR Lymphangiography" avec les nanoparticules injectables apportent de nouveaux espoirs avec des premiers résultats en terme de sensibilité et de spécificité très encourageants. Une équipe a étudié la répartition des ganglions dans le mésorectum (confrontation IRM et pièce de résection) : ceux-ci n'étaient jamais plus bas et en général dans les 5 cm radiaire, de la tumeur initiale (918). D'autres ont appliqué les techniques de diffusion ou de spectroscopie IRM mais l'utilisation quotidienne reste encore lointaine (916, 917).
L'IRM du grêle notamment dans la maladie de Crohn continue à alimenter quelques communications notamment pour sa réalisation pratique. Les discussions portent essentiellement sur l'opacification luminale, sur l'utilisation de l'entéroclyse (MR enteroclysis) et sur l'injection de produit de contraste IV. Ainsi les auteurs proposent oralement soit un contraste superparamagnétique (avec des séquences HASTE et des séquences T1 injectées) (354) soit du PEG avec méthylcellulose. L'autre solution étant l'entéroclyse avec utilisation de séquences permettant d'obtenir une lumière blanche ou noire (TrueFISP, 3D Flash et HASTE) (639e). Malgré l'absence de consensus technique, les résultats des études sont proches avec une analyse sémiologique satisfaisante permettant de différencier des lésions actives, des lésions fibrosténotiques mais aussi des complications : fistules , perforations, abcès….
Enfin les possibilités récentes d'étude fonctionnelle du tube digestif ont été présentées. Bien sûr l'imagerie "fluoroscopique" par IRM n'est pas encore au point, mais la résolution temporelle s'améliore permettant de commencer à explorer les troubles fonctionnels digestifs allant de la sphère oesopharyngée à la région anorectale.

5 - Imagerie de la chirurgie gastrique de l'obésité
La prise en charge chirurgicale gastrique de l'obésité sévère est de plus en plus répandue. L'imagerie est donc sollicitée pour le suivi et le diagnostic des complications de ces nouvelles interventions (anneau gastrique " gastric banding", by-pass…). Des communications affichées reprenaient les différents aspects des complications observées. La sémiologie des complications à type de lâchage de suture, sténose, distension gastrique, hernie interne etc, suite à la réalisation d'un by-pass ainsi que celles à types de glissement, dilatation d'amont, volvulus, déconnexion du système etc, suite à un "gastric banding" s'affine. L'examen de choix dans ces situations reste l'opacification orale conventionnelle (355p, 732e, 735e).

En conclusion, l'importance donnée à la coloscopie virtuelle principalement par des équipes américaines, même si cela paraît difficile d'emblée à transposer en France, va alimenter les discussions dans les politiques de dépistage. Les progrès en TDM s'accompagnent maintenant d'une réflexion sur les possibilités de maîtrise de l'irradiation avec des applications "low dose" dans de nombreux domaines. Il reste aux constructeurs à adopter les mesures nécessaires pour une utilisation pratique au quotidien. La possibilité de disposer d'un staging tumoral précis par scanner ou IRM s'étend à d'autres cancers digestifs comme celui de l'estomac.
Ainsi il n'émerge pas cette année dans l'imagerie diagnostique du tube digestif de nouveautés majeures. L'exposition technique 2003 nous laisse apercevoir de prochains progrès techniques. Les applications cliniques qui en découleront nous apporterons des nouveautés pour les RSNA futurs.


B - IMAGERIE DU FOIE, DES VOIES BILIAIRES ET DU PANCREAS

L'imagerie digestive hormis l'imagerie du tube digestif a représenté cette année 25 séances scientifiques en tenant compte de séances à orientation interventionnelle et échographique soit environ 193 communications orales, 54 posters scientifiques et 120 posters d'enseignement.
L'étendue des thèmes en imagerie à orientation digestive est importante avec des interconnexions avec d'autres domaines tels que les ultrasons et l'interventionnel.
Nous allons après une brève présentation d'ensemble nous attarder sur quelques thèmes développés de façon plus importante. Les principaux sujets abordés sont :
-l'évaluation de produits de contraste en IRM hépatique pour la détection et la caractérisation de lésion hépatique en comparant parfois les produits entre-eux. Par ailleurs, l'accent a été mis sur l'intérêt en IRM mais aussi en scanner multidétecteur de produits de contraste à excrétion biliaire afin d'évaluer et d'obtenir des informations sur la fonction hépatique et sur l'anatomie hépatique.
-l'approche de la fonction hépatique dans les hépatopathies chroniques.
-le développement par l'intermédiaire des produits de contraste ultrasonore (en particulier du Sonovue® Bracco) de l'échographie de contraste dans la caractérisation des lésions mais aussi pour l'étude de la fonction hépatique.
-les techniques d'ablation percutanée essentiellement représentées par des études d'évaluation et de faisabilité de la radiofréquence.
-l'imagerie du transplant hépatique en particulier chez le donneur vivant.
-l'imagerie pancréatique et biliaire.
-l'interventionnel hépatique.

1 - Produits de contraste en IRM et lésions hépatiques
Deux essais de phase III concernant l'un le Resovist® SHU 555A (64) et l'autre l'Eovist® Gd-EOB-DTPA (68) mettent en évidence dans le premier cas des sensibilité et spécificité variant entre 91 et 95,8% pour les lésions malignes et bénignes avec des résultats meilleurs pour ces dernières et dans le deuxième cas une amélioration de la sensibilité pour la détection par rapport au pré-contraste égale à celle du scanner hélicoïdal. Par ailleurs, la sensibilité et la spécificité semblent identiques entre IRM-Resovist et scanner multidétecteur (16 détecteurs) avec triple phase dynamique pour les petits carcinomes hépatocellulaires inférieurs à 2 cm (1109).
Le Multihance® (Gd-BOPTA) semble meilleur que le Resovist® par son appréciation de l'hypervascularisation, il permet par ailleurs de montrer un rehaussement en couronne à 90 min après injection pour les hyperplasies nodulaires focales (HNF)(66,70).
L'Eovist® est plus sensible que les particules de ferrite pour la détection des lésions malignes surtout lorsque l'on associe l'étude vasculaire à l'étude biliaire, les microparticules d'oxyde de fer étant plus spécifiques que la séquence T2 (67). De même, le Multihance® associé à une séquence 3D est plus sensible que les particules d'oxyde de fer pour la détection des CHC (1110).
En cas de métastases hépatiques d'origine colo-rectale, la capacité de détection du Teslascan® (Mn-DPDP) est plus importante à 24 heures et l'IRM avec Resovist® est supérieure (lésion inférieure à 1cm) ou au moins égale au scanner multidétecteur (275, 277). De nouvelles séquences type SENSE-DWI semblent avoir une meilleure sensibilité mais une moins bonne spécificité que les particules ferromagnétiques pour la détection de métastases (276).
En cas de ré-injection nécessaire de Multihance, les résultats sont identiques pour la détection des lésions (910).
Ces sessions centrées sur le foie ont aussi été l'occasion de présenter des études tomodensitométriques : en cas de petit carcinome hépato-cellulaire (CHC) (inférieur à 2 cm) la phase artérielle tardive (40-45 secondes) en scanner multidétecteur fournit le meilleur contraste foie-lésion (1108). Ce dernier peut être amélioré par l'utilisation de produits iodés à forte concentration ce qui permet de mieux démarquer les lésions hypervascularisées. Par ailleurs les volumes injectés peuvent être en contrepartie diminués (457, 458).
Quant à l'arrivée du 3 Tesla, celle-ci ne semble pas encore d'actualité en imagerie abdominale même si une étude montre un rapport signal sur bruit supérieur par rapport au 1.5 T avec une qualité diagnostique équivalente en séquence SSFSE avec des antennes en réseau phasé adapté (582).

2 - Les Hépatopathies chroniques
Une séance (1264-1272) était consacrée aux hépatopathies et essentiellement aux cirrhoses s'intéressant surtout à l'aspect perfusion et fonctionnel du foie se rapprochant d'autres séances centrées sur l'échographie avec produit de contraste. Une équipe émet la possibilité que des facteurs physiologiques de régulation cardio-systémique soient à l'origine des variations observées lors du rehaussement hépatique (diminution du rehaussement porte en partie expliqué par l'hypertension portale) devant la diminution du rehaussement aortique chez les cirrhotiques en comparaison avec des patients sains. Ils proposent donc d'augmenter les délais de passage ainsi que les volumes et les débits injectés. De même le flux hépatique diminue avec la sévérité de l'hépatopathie. Les volumes et flux portes semblent plus diminués chez les patients cirrhotiques présentant un CHC que sur des foies métastatiques sans qu'il existe de variation significative des flux et volumes artériels. En IRM, l'utilisation de Teslascan avec une acquisition 3D permet en mesurant la volumétrie et l'intensité du signal hépatique de pouvoir évaluer une réserve fonctionnelle hépatique permettant de différencier les patients cirrhotiques suivant le score de Child ; la diminution de la réserve fonctionnelle hépatique étant plus importante au fur et à mesure que le score de Child augmente. Ces changements liés à la cirrhose engendrent donc des variations des temps de rehaussement, par exemple le pic de rehaussement biliaire du Multihance est retardé passant de 120 à 180 minutes. Une étude de spectro-IRM au phosphore montre que le rapport entre mono et di-phosphoester permet en cas d'abaissement du rapport de savoir si des patients traités par Interferon ou Ribavirine sont répondeurs ou non au traitement. Cela permettrait d'éviter dans ce cas un certain nombre de ponction biopsie hépatique. En échographie, une étude prospective (1232) sur 60 patients présentant une hépatopathie virale C allant d'une hépatite faible, modérée et sévère jusqu'au stade de cirrhose prouvée histologiquement a évalué plusieurs paramètres (vitesse systolique artérielle, portale, diamètre et surface porte, mesure de dysmorphie, aspect du spectre des veines hépatiques et mesure de la rate). Il n'est pas retrouvé de marqueur fiable en doppler de la cirrhose et aucun de ces paramètres ne permet d'approcher l'importance de la fibrose ou de la poussée inflammatoire de l'hépatite.

3 - Les produits de contraste échographiques appliqués au foie
Un point important de ce RSNA fut, même s'il s'agit de zone frontière entre les ultrasons et le digestif, le développement des produits de contraste en échographie avec de multiples présentations sur l'étude fonctionnelle et l'aide à la caractérisation tumorale notamment grâce à la montée en puissance du Sonovue® et dans une moindre mesure du Levovist®.
Plusieurs études (888-891) sont rapportées à la fois avec du Levovist® et du Sonovue® étudiant le temps de transit moyen (TTMH) hépatique. La comparaison des temps de transit veineux hépatique avec Levovist et Sonovue met en évidence que le temps de transit est moins important avec Sonovue® que Levovist® dans les hépatites C, qu'il est égal en cas de cirrhose et qu'il est comparable quand il s'agit du temps de transit pour l'artère carotide. Cette différence est liée aux différences pharmacocinétiques des 2 produits (le Sonovue® étant purement intravasculaire). Avec le Levovist®, le calcul du TTMH dans les hépatopathies virales C permet de faire la différence entre cirrhose et hépatite peu importante avec 100% de sensibilité, 80% de spécificité et de 95% de sensibilité, 86% de spécificité pour faire la différence entre une hépatite minime et une hépatite grave. Il existe en effet une diminution du temps de transit veineux hépatique considéré comme le temps entre l'injection et une augmentation d'au moins 10% du signal doppler dans les veines hépatiques droite ou médiane. Ce même TTMH permettrait chez les patients traités pour hépatite C de faire la différence entre les patients répondeurs au traitement et ceux qui ne le sont, le TTMH augmenterait en cas de réponse et ne varierait pas voire diminuerait en cas de non-réponse. Le temps de transit moyen ne serait en tout cas pas spécifique d'une pathologie hépatique puisqu'il serait aussi abaissé en cas de lésion maligne et d'hyperplasie nodulaire focale.
Les produits de contraste échographiques (895-896) permettent une étude quantitative de la vascularisation tumorale et donc pourraient permettre comme le montre une étude pré-clinique d'évaluer la réponse thérapeutique pour des nouveaux agents anticancéreux tel que le ZD 6126 qui a pour cible la néo-angiogénèe et la prolifération endothéliale.
Plusieurs communications se sont intéressées à l'apport du produit de contraste échographiques pour la détection et la caractérisation des lésions hépatiques. Une étude multicentrique (736) européenne a comparé l'échographie sans et avec produit de contraste comportant 7 centres, 127 patients avec 134 lésions confirmées. Pour tout type de lésion confondue le diagnostic est fait respectivement sans et avec PDC dans 32% et 90% des cas. Pour les lésions bénignes (52 cas), la précision diagnostique passe respectivement de sans et avec produit de contraste de 34 à 81%, pour les lésions malignes (82 cas) de 28% à 90%, pour les métastases (31 cas) de 19% à 87%, pour les CHC (46 cas) de 32% à 78%, pour les HNF (13 cas) de 31% à 77% et pour les hémangiomes (25 cas) de 36% à 84%. Une série plus importante (767) comportant 448 lésions focales rapporte que pour les lésions de type HNF, stéatose focale ou foie sain une amélioration de la confiance diagnostique. Cette étude rapporte aussi une augmentation de la sensibilité, de la spécificité, des valeurs prédictives négative et positive et de la précision diagnostique avec l'adjonction de produit de contraste en cas de CHC, de cholangiocarcinome, de métastases, d'hémangiome et de macro-nodule de régénération. Par contre, d'autres lésions avec des prises de contraste spécifiques sont moins bien caractérisées (certaines métastases, macronodule avec rehaussement diffus, hémangioendothéliome épithélioide, adénome, CHC peu vascularisé et hémangiome à circulation rapide). En prenant comme critères pour l'hémangiome un rehaussement périphérique globulaire à la phase artérielle progressant de façon centripète donnant un rehaussement uniforme ou presque à la phase portale et à la phase tardive, pour l'HNF la visualisation radiaire des vaisseaux du centre vers la périphérie avec un remplissage homogène et rapide dès le temps artériel et un aspect isoéchogène aux phases portale et tardive et pour les métastases un rehaussement périphérique en couronne au temps artériel et un aspect hypoéchogène aux phases portales et tardives (Isozaki T. Et al. Radiology 2003; 229 :798-805), une série de 63 lésions (1097) de découverte fortuite non caractérisables montre que le diagnostic avec injection de Sonovue® fait le diagnostic d'hémangiomes dans 24 cas sur 29, d' HNF dans 21 cas sur 24 et de métastases dans 3 cas sur 5. Lors d'une échographie de dépistage (766) sur foie cirrhotique (59 nodules de taille moyenne 2.8 cm), l'injection de contraste permet une caractérisation exacte dans 57 cas (CHC, hémangiome et nodule de régénération). Une autre série (1096) comportant 25 petits nodules (inférieur à 3 cm, 18 CHC, trois nodules dysplasiques de haut grade et quatre nodules dysplasiques de bas grade) rapporte une prise de contraste dans 14 cas de CHC et un cas de nodule dysplasique de haut grade. A la phase tardive (2 à 4 minutes après injection) les lésions sont isoéchogènes pour 13 CHC et pour tous les nodules dysplasiques tout grade confondu, seul cinq CHC sont hypoéchogènes. Par contre, une série (1098) comportant 126 patients montre que le critère hypoéchogène en phase tardive pour différencier malin de bénin est amélioré si l'on tient compte des autres phases. En effet, 95% des lésions hypoéchogènes sont malignes mais 29% des lésions isoéchogènes sont malignes (CHC bien et modérément différencié) ; la sensibilité de l'échographie de contraste passe de 85,5 à 96,6% et la spécificité de 86,5 à 92,8%. L'échographie de contraste (1100) permet par ailleurs d'améliorer la détection des métastases hépatiques lors d'échographie per-opératoire.
L'injection de Sonovue® (1228) pourrait permettre en cas de thrombose porte de faire la différence entre thrombus porte tumoral et cruorique par la visualisation d'une vascularisation au sein du thrombus (étude sur 12 patients)
Par ailleurs, une seule série (764), prospective avec 58 patients, rapporte des résultats au moins équivalents entre le scanner non multidétecteur et l'échographie de contraste.

4 - Les ablations percutanées hépatiques
Les ablations percutanées hépatiques ont fait l'objet de plusieurs communications et posters. La technique la plus représentée est la radiofréquence, mais plusieurs communications rapportaient des essais de thermothérapie par laser sous guidage IRM.
Plusieurs communications étaient axées sur l'évaluation de la technique avec des reculs importants pour certaines avec des inclusions datant de 1997. Une série italienne multicentrique (1419) sur 872 patients radiofréquencés par système RITA fait état de ses complications : un décès sur perforation colique avec péritonite chez un cirrhotique présentant une tumeur superficielle, 3,1% de complications majeures dans les trente jours après la RF (27 patients) avec huit hémopéritoines, trois décompensations hépatiques, un abcès, un bilome, un sténose biliaire, trois thromboses veineuses et une septicémie. Le taux de complications mineures était de 6,3%. Une autre équipe (1420) avec une série moins importante (271 patients) présentait un taux de complication biliaire de 12%, avec un taux de complication inférieur si le geste de RF avait lieu sur une lésion périphérique. Il est sûr que le diamètre des lésions est un facteur limitant de la réussite de cette technique puisque si les métastases colorectales sont plus larges que 4 cm, le geste n'est efficace que dans 18% des cas contre 78% s'il s'agit de métastases de taille inférieure à 2,5 cm (449). L'arrivée d'aiguilles bipolaires (447-448) permettrait d'améliorer le volume de nécrose. La RF peut être une bonne alternative pour les patients en attente de greffe hépatique présentant un CHC (452). Par ailleurs, même si chez l'animal la radiofréquence augmente l'accumulation de Doxorubicine (446), il semble que la combinaison RF et chimioembolisation ait une efficacité égale au geste de radiofréquence seul (453).
Après radiofréquence (1412), l'imagerie a une place de choix dans le suivi : le scanner multidétecteur a un intérêt dans la réalisation précoce d'un contrôle avec un passage sans injection, par contre la phase tardive dite d'équilibre améliore dès le premier mois la sensibilité, spécificité et fiabilité diagnostique du suivi post RF. La réalisation d'un scanner (1413) avant puis après RF permet par soustraction d'évaluer la marge réelle après le geste. Sur 36 CHC de petite taille (2,1 cm en moyenne), il n'est pas mis en évidence de reprise tumorale si la marge est au moins supérieure à 3 mm. Le suivi en IRM (1418) pourrait être intéressant en post procédure immédiat en T1 avec gadolinium car pourrait permettre de mettre en évidence la tumeur résiduelle.
Plusieurs équipes utilisent la thermothérapie par laser (773-776). En cas de métastases colo-rectales (716 patients et 2118 lésions de moins de 2 cm dans 30%, entre 2 et 3 cm dans 30%, entre 3 et 4 cm dans 20% et dans 20% supérieur à 4 cm) et pour certains patients ayant refusé la chirurgie (95 patients), la survie serait meilleure que les séries chirurgicales (5, 6 années). Sur les métastases hépatiques d'origine mammaire, les résultats de survie sont bons. Cette technique permet aussi de traiter des lésions à proximité de la capsule, des vaisseaux et de la vésicule.
Par ailleurs, un essai de thérapie interstitielle photo-dynamique (777) après insertion percutanée de diode intra-tumorale et perfusion de photosensibilisateur (LS 11) semble avoir un certain potentiel, mais qui reste à définir.

5 - L'imagerie de la transplantation hépatique
Elle était peut-être moins représentée cette année en terme de séance scientifique (une seule séance), par contre un certain nombre de posters étaient présentés ayant pour axe le bilan de pré-transplantation des donneurs vivants.
L'intérêt du scanner multidétecteur (591-594) ne fait aucun doute pour l'évaluation de l'anatomie vasculaire et l'évaluation de la volumétrie. Il semble important de pouvoir dans le cas de transplantation de donneur vivant définir les territoires de drainage veineux des segments V et VIII qui sont des zones frontières à risque pouvant amputer le volume fonctionnel du parenchyme greffé. Plusieurs équipes utilisent la perfusion de Biliscopine® pour obtenir une cartographie anatomique et fonctionnelle du parenchyme hépatique (1262). En IRM, l'utilisation de Multihance® peut permettre d'obtenir à la fois l'angio-IRM et la cholangio-IRM fonctionnelle en 3D GRE T1 (595-596). LE 3D GRE avec Multihance semble meilleur que le SSFSE en 4 et 8 mm pour la visualisation des voies biliaires intra hépatiques dans le bilan des donneurs vivants. L'utilisation de produit de contraste en IRM à sécrétion biliaire semble avoir un intérêt dans l'étude de l'anatomie biliaire et pour l'approche fonctionnelle qu'elle soit pré ou post-transplantation (597).
Deux communications (1235-1236), une concernant la transplantation de donneur vivant et l'autre la transplantation orthotopique se sont intéressés aux résultats doppler post-transplantation. A J1 après transplantation, l'absence d'enregistrement de l'artère hépatique a une valeur prédictive positive pour la thrombose artérielle ou la présence d'une sténose de 44% alors qu'en cas de tardus parvus la valeur prédictive positive passe à 84%. De même, un index de résistance bas de la branche gauche de l'artère hépatique dans les 48 heures après une greffe orthotopique serait en faveur de complications vasculaires précoces ou tardives (artérielles, portales, veineuses hépatiques ou cave).

6 - L'imagerie bilio-pancréatique
Elle était bien représentée avec plusieurs posters et communications concernant l'imagerie en scanner multidétecteur et en IRM.
Le scanner multidétecteur permet de faire le bilan de résécabilité en cas de tumeur pancréatique ou péri-ampullaire grâce aux reconstructions vasculaires (778-780, 782). L'IRM avec Teslascan (781) ne fournissant pas de faux positifs, permettrait donc d'exclure comme cancer certaines lésions focales scanographiques.
Le scanner permet une approche de la classification des tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses pancréatiques (TIPMP) et évalue aussi bien que l'IRM les lésions kystiques pancréatiques avec cependant des résultats moins bons pour différencier cystadénome séreux et mucineux et une limitation a été soulignée pour différencier bénin de malin (1116-1120).
L'intérêt de la sécrétine en IRM pour l'étude fonctionnelle du pancréas (49-51). Son injection permet de classer et d'avoir des renseignements sur la fonction pancréatique (évaluation du débit ou cartographie ADC). Elle permet aussi de détecter les fistules pancréatiques.
La cholangio-IRM est équivalente à l'écho-endoscopie en cas de suspicion de lithiase de la voie biliaire principale (390GI-e).
Une comparaison (783) entre cholangiographie par voie rétrograde endoscopique et cholangio-IRM montre que l'IRM identifie mieux le niveau de l'obstacle sans qu'il y ait de différence significative entre les deux examens pour différencier sténose bénigne de la sténose du cholangiocarcinome extra-hépatique. En scanner (785), la prise de contraste d'un épaississement de plus de 2 mm de la paroi de la voie biliaire principale est en faveur d'un cholangiocarcinome (Se : 97%, Sp :80% et précision diagnostique de 91,5%). Par ailleurs, une prise de contraste irrégulière ou discontinue de la muqueuse vésiculaire serait plus en faveur d'une cholécystite gangréneuse que d'une cholécystite simple (1263). L'IRM (1255-1256) toujours avec Teslascan® obtient une sensibilité et une spécificité de 100% pour la détection des calculs biliaires, elle permet aussi une meilleure étude des anastomoses bilio-digestives comparativement aux séquences pondérées T2 (HASTE, FSE, True Fisp).

7 - L'imagerie interventionnelle
En interventionnel digestif hormis la radiofréquence, quelques communications et posters se sont intéressés à la chimiothérapie intra artérielle par infusion pour les cancers pancréatiques et pour les métastases coliques.
Des études de faisabilité ont été présentées avec la présentation de quelques adaptations techniques (406VI-e, 408VI-e, 409VI-e) comme la mise en place de microcathéters de 2,7 French pour l'infusion. La procédure de mise en place du cathéter (630) semble bonne avec une réussite proche de 100% et une probabilité de réaliser la chimiothérapie dans les six mois de plus de 90% (possibilité de migration du cathéter ou de thrombose). Dans le cas des métastases du colon les résultats sont bons avec 53% de réponse objective et 29% de stabilité. Il existe cependant une toxicité gastro-intestinale et hépato-biliaire dans certains cas (628). Dans le cas des tumeurs pancréatiques (stades avancés), il existe une réduction du volume tumoral pancréatique et métastatique surtout lorsque le flux artériel pancréatique est dirigé vers le tronc cœliaque de façon exclusive. La survie moyenne pour les stades IV serait de 8,8 mois (627).
Quelques communications sur les TIPS (631-633) retrouvaient que leur mise en place est un bon moyen de passer un cap en cas d'hémorragie digestive non contrôlée avec un taux de décès de 45% dans les 30 jours. Il semblerait qu'un taux élevé de bilirubine soit associé à un risque plus important de sténose sur le shunt. La mise en place de prothèse couverte en PTFE améliore la perméabilité mais augmente le risque de défaillance hépatique et d'encéphalopathie. Un poster (421VI-e) et une communication (634) ont présenté des études de faisabilité de DIPS, c'est à dire de mise en place de shunt porto cave par ponction directe cavo-porte à travers le segment I.
Une communication (96) concernant l'embolisation portale rapporte de bons résultats en utilisant comme matériel d'embolisation une association de micro-particules (Embosphère*) et de coils. L'augmentation du volume hépatique gauche est dans ce cas en moyenne de 66,9%.


Références (RSNA Scientific Programm 2003) :

- n° => communications orales scientifiques
- n°p => posters scientifiques
- n°e => posters didactiques
Figure 1 : Lésion bourgeonnante endoluminale du colon transverse en endoscopie virtuelle tomodensitométrique (Lightspeed 16 General Electric – Advantage Windows 4.1) correspondant à un adénocarcinome.