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RADIOPEDIATRIE A LA RSNA – Orientations de l’année 2003

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Bénédicte Caire-Gana(1), Sandrine Gaucher(2), Caroline Guilley(3), Jean-François Chateil(4)
(1) Service de Radiologie, CHU de Limoges, (2) Service de Radiologie, Hôpital R Debré, Paris, (3) Service de Radiopédiatrie, CHU de Tours, (4) Service de Radiopédiatrie, CHU de Bordeaux


I - LE POINT SUR LA SPECIALITE, LES THEMES EMERGENTS

1 - Démographie et orientations en radiopédiatrie :
L'audience générale dans les séances de radiopédiatrie à la RSNA reflète l'impact de cette spécialité ; il est rare que les sessions de communication drainent jusqu'à une centaine d'auditeurs, ce qui, toutes proportions gardées, doit être mis en parallèle avec ce qui est observé au cours des Journées Françaises de Radiologie. Le déséquilibre entre le nombre de poste offerts (une centaine) en radiopédiatrie et celui des candidats potentiels (17) aux États-Unis reste important. Par rapport à la situation française, il faut remarquer qu'aux États-Unis les emplois existent mais ne sont pas pourvus. Les causes recensées sont similaires : difficultés à recruter des jeunes radiologues, contraintes accrues en rapport avec la spécificité de notre spécialité. Ceci se traduit par la réalisation de la majorité des explorations par des radiologues n'ayant pas de formation spécifique en radiopédiatrie, ce qui peut devenir préoccupant pour conserver une compétence à l'échelle d'un pays. Parmi les solutions mises en place, il faut noter la création d'une fondation « Campaign for Children » qui a pour mission de recueillir des fonds pour soutenir les programmes de recherche et d'éducation en radiopédiatrie. Les sujets les plus en vue dans ces projets de recherche concernent notamment l'imagerie fœtale, les explorations cardiaques et les développements en Tomographie par émission de Positon (TEP). Sur le plan de la recherche clinique, les explorations à réaliser dans le cadre de l'appendicite restent également d'actualité…

2 - Irradiation
L'irradiation en radiopédiatrie reste un sujet d'actualité, en particulier avec la multiplication des examens réalisés en tomodensitométrie multidétecteur. Un congrès spécifique « The ALARA conference on pediatric digital radiology» est entièrement dédié à ce sujet (Dallas, février 2004). Des recommandations ont été publiées pour limiter au maximum cette irradiation en sélectionnant les indications, en réduisant les constantes d'acquisition et en limitant les contrôles (1). Plusieurs communications et posters sont consacrés à ce sujet à la RSNA. L'article de Brenner et al (2) fait le point sur les connaissances concernant les tumeurs radio induites en rapport avec les faibles doses. La dose minimale se situe entre 10 et 50 mSv pour une exposition unique, avec une relation linéaire pour l'induction tumorale par rapport aux effets connus à de plus fortes doses. Ce modèle reste imparfait, mais doit permettre une approche satisfaisante dans notre pratique.
Une étude s'est attachée au calcul rétrospectif du risque théorique de tumeurs induites par la réalisation des examens tomodensitométriques du tronc en pédiatrie (RNSA'03, C128). L'augmentation globale dans cette série du nombre d'examens TDM sur une période de 14 ans est importante (283%). Parmi les tumeurs possiblement radio-induites, les lésions de la thyroïde et du sein seraient parmi les plus fréquentes. Pour la thyroïde, le remplacement des clichés du rachis traumatique par un examen TDM constitue un exemple de changement de pratique responsable d'un accroissement du risque théorique de tumeur radio induite. Ce risque est globalement estimé à 0,18% par examen. L'application de protocoles permettant de diminuer les doses de façon sensible abaisse ce risque à 0,1%. Les difficultés en rapport avec ces données sont liées au volume de population et au temps d'observation nécessaires pour pouvoir faire la preuve réelle de l'augmentation du nombre des tumeurs.
Parmi les méthodes employées pour réduire ces doses en tomodensitométrie, l'utilisation d'un système d'exposition automatique a été proposée par certains constructeurs. Les constantes sont calculées et adaptées au fur et à mesure de l'acquisition lors de chaque rotation de tube. L'évaluation de la qualité d'image obtenue ne montre pas de différence avec les examens « à constante fixe ». Ceci permet, selon les examens, une diminution de 20 à 60% de la dose totale délivrée (RNSA'03, C129). Une autre équipe précise que la détection des lithiases urinaires n'est pas affectée par l'utilisation de tels programmes permettant la modulation de la dose délivrée (RNSA'03, C344). Lorsque ce mode de contrôle de l'exposition n'est pas disponible, il est toujours possible de diminuer les mAs de façon adaptée au poids de l'enfant, ce qui permet là encore une réduction significative de l'irradiation avec une conservation du rapport signal/bruit et de la pertinence diagnostique (RNSA'03, 548PD-p).
L'utilisation de l'IRM est également proposée comme méthode substitutive non irradiante pour le contrôle des scolioses. Une étude sur 115 patients a été réalisée à l'aide de séquences de type 3D EPI ou 3D FFE, en antenne corps entier. Les données sont traitées secondairement afin d'obtenir des projections frontales et sagittales de l'ensemble du rachis. Sur le plan technique, le matériel du corset peut créer des artéfacts. Les résultats ont été comparés a des mesures réalisées sur des radiographies conventionnelles réalisées en orthostatisme de l'ensemble du rachis, en particulier avec l'appréciation de l'angle de Cobb. Dans l'ensemble, les mesures sont reproductibles, avec un écart le plus souvent voisin de 5°. Les principales limitations sont la position couchée obligatoire et l'accessibilité aux machines…
Dans le même ordre d'idées, il est proposé de réaliser en IRM les contrôles sous plâtre des luxations de hanche traitées par ce moyen. Les positions de la tête fémorale et du labrum sont appréciées par des coupes coronales et transverses pondérées T1 et T2. La définition des structures anatomiques est le plus souvent adéquate. En cas de défaut de réduction, certaines causes peuvent être ainsi individualisées (interposition graisseuse, ligamentaire). La sédation est toutefois nécessaire pour obtenir une étude de bonne qualité, ceci malgré l'immobilisation par le plâtre (RNSA'03, C670).
Enfin, en radiologie conventionnelle, une étude s'est attachée à évaluer les constantes employées pour les radiographies thoraciques en néonatalogie. Il est ainsi démontré qu'il est possible d'augmenter le kilovoltage (60-70 kV) avec les écrans radioluminescents, en adaptant le post-traitement secondaire de l'image, pour obtenir un contraste similaire à celui obtenu avec les constantes habituelles. Ceci se traduit par une diminution effective de l'irradiation délivrée (RNSA'03, C1318).

3 - Imagerie fœtale
Les radiopédiatres américains s'intéressent de plus en plus à l'imagerie fœtale par IRM ; la RSNA n'est toutefois pas un reflet de « l'état de l'art », certaines équipes notamment francophones ayant déjà largement publié sur ce sujet. Les séquences de type Single shot fast spin écho ou HASTE peuvent être améliorées par différentes techniques visant à réduire les temps d'acquisition ou à augmenter le rapport signal/bruit et/ou la résolution. La technique dite ASSET (Array Spatial and Sensitivity Encoding Technique) permet ainsi d'améliorer globalement la qualité des images (RNSA'03, C133).
Au niveau du système nerveux central, le corps calleux, avec toutes ses portions, doit être parfaitement visible en IRM à partir de la 24e semaine de grossesse. Dans le cas contraire, cela peut traduire une agénésie ou une dysgénésie, mais il faut être prudent lorsqu'il existe une dilatation ventriculaire, rendant plus difficile la mise en évidence du corps calleux (RNSA'03, C992). En cas d'agénésie complète, la proportion d'anomalies associées est importante (RNSA'03, 521PD-p). Le développement des sillons corticaux au cours de la giration peut être retardé chez les fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin (RNSA'03, C993). Ceci nécessite la connaissance préalable du développement normal de la giration, maintenant bien décrit dans la littérature (3). Il faut signaler une étude intéressante sur les aspects en IRM fœtale de la maturation du cervelet. Les marqueurs importants à connaître sont le sommet du toit du 4e ventricule, son degré de couverture, les fissures primaires du vermis et la proportion de tissu cérébelleux situé au dessus d'une ligne perpendiculaire au tronc cérébral et passant par le sommet du toit du 4e ventricule. Lorsqu'il existe des anomalies, il reste toutefois difficile de fixer un pronostic ultérieur (RNSA'03, 520PD-p). Au niveau du massif facial, l'IRM apparaît également comme une complément très utile à l'échographie pour faire le bilan des fentes labio-faciales, en particulier pour bien apprécier leur extension dans les 3 plans de l'espace (RNSA'03, 551PD-p).
Au niveau thoracique, l'IRM anténatale devient une exploration de plus en plus utilisée (4). L'évaluation du volume pulmonaire par IRM a fait l'objet de plusieurs travaux (RNSA'03, C1325, 1326). Les coupes axiales du thorax semblent les plus adéquates pour réaliser cette volumétrie. Celle-ci est bien corrélée à l'âge gestationnel, et permet ainsi d'apprécier le degré d'hypoplasie pulmonaire pour permettre une évaluation pronostique. C'est en particulier le cas dans les hernies diaphragmatiques, où un volume pulmonaire inférieur à 20 ml chez un fœtus de plus de 28 semaines représente un élément de mauvais pronostic (RNSA'03, 526PD-p). Cette étude complète la revue des anomalies diaphragmatiques issues de la mise en commun franco-québécoise des connaissances sur ce sujet (RNSA'03, 1021PD-e).
L'aspect du développement du rein fœtal en IRM a été étudié au cours du dernier trimestre de la grossesse, à l'aide de séquences de type HASTE (RNSA'03, C342). La différentiation cortico-médullaire commence à être visible à partir de 20 semaines. La médullaire est iso-intense au placenta, le cortex et les colonnes de Bertin sont iso-intenses par rapport aux muscles para-vertébraux. Au delà de 30 semaines, les modifications concernent essentiellement la taille des reins. Ces aspects normaux doivent être connus pour pouvoir ensuite évoquer un diagnostic de dysplasie.
Le diagnostic anténatal des tératomes sacro coccygiens bénéficie également de l'apport de l'IRM : celle-ci permet notamment de mieux étudier l'extension endopelvienne ou intra abdominale, le retentissement sur l'appareil urinaire et digestif. Ceci permet de mieux programmer la prise en charge ante natale et post natale (RNSA'03, C343)(5).

4 - Imagerie cardio-vasculaire
L'exploration du cœur et des vaisseaux est sur le devant de la scène en pédiatrie du fait des progrès réalisés en IRM et en TDM multidétecteur. La pathologie spécifique n'est pas toujours bien connue des radiopédiatres, les cardiologues étant plus au fait des malformations, de leur prise en charge et du suivi après traitement. Certaines communications présentées à la RSNA illustrent l'apport de ces examens, qui nécessitent à la fois la maîtrise technique des différentes séquences et modes d'acquisition et de traitement des données ainsi que la connaissance des enjeux diagnostiques. La mise en place d'une coopération avec les cliniciens est souhaitable pour pouvoir progresser.
La mesure du flux de l'artère pulmonaire et l'appréciation des résistances vasculaires pulmonaires ont été réalisées par IRM chez des sujets normaux, à l'aide de séquences en contraste de phase (RNSA'03, C485). Les paramètres recueillis sont les vélocités moyenne et maximale, le flux maximal, le débit cardiaque. Le calcul permet de définir ainsi un débit cardiaque normalisé par rapport à la surface corporelle. De même, les résistances vasculaires pulmonaires peuvent être approchées : chez l'enfant, cette valeur reste constante quelque soit l'âge du sujet.
La tomodensitométrie hélicoïdale est également mise à contribution pour étudier les artères pulmonaires dans les cardiopathies congénitales (RNSA'03, C488). Les auteurs rapportent leur expérience chez 32 enfants. L'acquisition est réalisée sur l'ensemble du tronc, après injection de 2cc/kg de produit de contraste, en coupe de 2 mm. Celle-ci permet de bien étudier les cavités droites, le tronc de l'artère pulmonaire, sa division droite et gauche et l'ensemble de ses branches. Avec cette technique, les performances sont supérieures à celle de l'échocardiographie, qui ne permet pas une bonne étude de l'arbre artériel pulmonaire pour les diagnostic de sténose. De plus d'autres anomalies peuvent être mises en évidence, comme une compression de l'axe aérien par exemple. D'autres travaux soulignent l'intérêt de cette technique dans l'étude non invasive des cardiopathies congénitales complexes (RNSA'03, 527PD-p), ainsi que pour les anomalies vasculaires (RNSA'03, 1022PD-e). Un article spécifique décrit l'état de l'art dans ce domaine (6).
La sensibilité de l'IRM pour faire le diagnostic de coarctation aortique a déjà été démontrée (RNSA'03, C487), y compris chez le nouveau-né (7). Par contre, l'évaluation de la circulation collatérale en rapport avec la sténose et sa régression après plastie endoluminale par stent paraît séduisante. L'exploration est réalisée à l'aide de séquences ciné avec encodage de la vitesse. Les mesures sont réalisées dans 2 zones, l'une située en post sténotique immédiat, l'autre à distance, les collatérales venant modifier le flux à ce second niveau. L'IRM est pratiquée juste avant et après la pose du stent, la salle d'angioplastie étant couplée à celle d'IRM pour permettre le transit du patient d'une salle à l'autre très facilement. Le pourcentage de flux apporté par la collatéralité chute ainsi de 29% à 7% après la procédure. La méthode est élégante et les moyens impressionnants… (RNSA'03, C486).


II - LE POINT SUR LES PROGRES ET LES ETUDES DANS LES AUTRES DOMAINES

1 - Aspects techniques et prise en charge du patient
Les méthodes à employer pour la sédation des enfants lors des explorations en imagerie reste un sujet débattu. L'utilisation du pentobarbital par voie orale a été évaluée par une équipe au cours de 1876 examens divers (RNSA'03, C130). La tolérance est excellente et le taux de réussite des examens est jugé satisfaisant avec une efficacité de l'ordre de 99%, comparable à celle obtenue avec le même produit utilisé par voie intraveineuse. Un sondage rapide dans la salle d'audience a permis de noter qu'environ un tiers des radiopédiatres présents utilisent maintenant les services d'un anesthésiste, ce taux étant en nette augmentation par rapport aux enquêtes précédentes.
L'utilisation d'injecteurs automatiques et de voies veineuses centrales est souvent nécessaire pour la réalisation des examens tomodensitométriques et IRM. Un étude confirme l'intérêt de ces méthodes pour les examens TDM pédiatriques, en limitant la pression de l'injecteur à 25 PSI avec un débit maximal de 2cc/seconde. (RNSA'03, C131).
L'utilisation combinée de la TEP et du TDM commence à être évaluée en cancérologie pédiatrique. L'acquisition combinée des données se fait dans le même temps, mais un examen TDM avec injection iodée est fait dans un second temps. Les principales applications sont les lymphomes (en particulier Hodgkin), mais d'autres tumeurs malignes ont également été explorées (RNSA'03, C134). Cette technique permet une meilleure appréciation de la topographie des zones d'hypermétabolisme en TEP, une meilleurs distinction entre les aspects secondaires au traitement et la présence d'une récidive et une meilleure étude des localisations tumorales cranio-cervicales. Ceci modifie la prise en charge des enfants dans plus de la moitié des cas. Toutefois, les images présentées ne sont pas toujours convaincantes et ceci suppose une concertation entre les médecins nucléaires et les radiologues pour l'interprétation conjointe des examens. En dehors des lymphomes, la TEP paraît également pertinente pour la mise en évidence et le suivi des localisations de l'histiocytose langerhansienne (8).

2 - Appareil digestif
L'échographie confirme sa position prépondérante dans l'exploration du tube digestif chez l'enfant. Nous n'insisterons pas sur son intérêt dans le diagnostic de l'œdème de la valvule iléocæcale après réduction d'une invagination (RNSA'03, C1476). Dans le cadre des entérocolites ulcéro-nécrosantes du prématuré, la mise en évidence en échographie d'un piqueté échogène de la paroi intestinale permet le diagnostic précoce, avant l'apparition d'une pneumatose portale ou d'une ascite (RNSA'03, C1477).
Dans la pathologie hépatobiliaire, les ultrasons permettent le diagnostic et le suivi des thromboses néonatales du système porte, ainsi que du retentissement sur le parenchyme hépatique, avec des lésions ischémiques. Le plus souvent, ces thromboses sont partielles. La résolution est en général la règle, mais un cavernome porte ou une atrophie hépatique secondaire sont possibles (RNSA'03, C1478). Dans l'atrésie des voies biliaires, l'augmentation de calibre de l'artère hépatique au delà de 1,6 mm constituerait un critère complémentaire en faveur de ce diagnostic (RNSA'03, C1483). Ce signe vient s'ajouter à celui du « cordon triangulaire hyperéchogène » observé en avant de la division du tronc porte, en faveur également d'une atrésie des voies biliaires lorsque son épaisseur est supérieure à 4 mm (9, 10).
A la suite des progrès faits chez l'adulte, l'exploration du tube digestif par IRM dans les maladies inflammatoires est prometteuse. Différentes techniques sont proposées, avec nécessité d'obtenir un balisage préalable du tube digestif (eau, sulfate de baryum, polyethylène-glycol…). Les séquences pondérées T2 de type HASTE, celles pondérées T1 après injection de produit de contraste et saturation de graisse sont les plus pertinentes (11). Une étude faite en pédiatrie montre l'acuité de cette technique pour apprécier la localisation et l'extension de l'inflammation au niveau du côlon (RNSA'03, C1479).

3 - Appareil locomoteur
Les bonnes pratiques concernant la prise en charge des nourrissons suspects de traumatismes non accidentels ont été évaluées dans une centaine de centres de référence (RNSA'03, C1147). La plupart des services ayant participé à cette enquête réalisent des clichés segmentaires des différents segments osseux à la recherche de traumatismes et de fractures récentes ou anciennes, ce qui représente entre 10 et 20 radiographies. La proportion de radiographies numérisées dépasse maintenant 50%, et l'attention de chacun doit être attirée pour maintenir une qualité optimale, en particulier au niveau des extrémités. Il est rappelé à ce sujet que l'ACR diffuse un guide spécifique pour la réalisation de ces radiographies. (www.acr.org/departments/stand_accred/ standards/pdf/skeletal_surveys.pdf). De même, il faut relire l'excellent article sur les corrélations anatomo-cliniques de Lonergan, paru dans Radiographics (12).
Il faut signaler le développement d'un atlas d'âge osseux de la main utilisable sur un organiseur personnel de type Palm®, validé par des études cliniques : pour radiologues itinérants… (RNSA'03, C1146). Un système de diagnostic assisté par ordinateur est également proposé pour le détermination de l'âge osseux (RNSA'03, 537PD-p). Comme alternative aux techniques irradiantes, une équipe s'est attachée à étudier la maturation squelettique du fémur en IRM ; les mesures concernent les volumes de l'épiphyse ossifiée et du cartilage au niveau de l'extrémité inférieure du fémur. Il existe une assez bonne corrélation dans la tranche d'âge 1 an - 11 ans. Cette mesure peut même être automatisée (RNSA'03, C1148). L'une des principales difficultés demeure le coût et la disponibilité des machines.
Les techniques d'ostéodensitométrie sont appliquées et évaluées chez l'enfant par certaines équipes. Ceci peut être réalisé par absorptiométrie en double énergie ou en tomodensitométrie. Il faut signaler le travail constant dans le domaine des Lyonnais (RNSA'03, C1149), qui, avec la première technique, ont acquis une grande expérience. Ceci leur permet de présenter des valeurs de référence pédiatrique concernant la masse minérale osseuse, la « masse maigre » et la « masse grasse », et ainsi d'apprécier le devenir de ces paramètres dans les cas pathologiques.
L'examen « corps entier » en IRM avec des séquences STIR présente un intérêt en oncologie pour la recherche de lésions médullaires méconnues par les autres techniques (RNSA'03, 1006PD-e). Dans le même ordre d'idée, l'imagerie de diffusion appliquée à l'étude de la moelle osseuse, du cartilage constitue également une voie de recherche (RNSA'03, 1032PD-e).
La pathologie discale dégénérative peut exister dès l'adolescence ; lors d'une étude prospective chez 150 patients de 11 ans, tous asymptomatiques, le signal et l'aspect des disques intervertébraux ont été systématiquement évalués sur les coupes sagittales pondérées T2. Chez 10% d'entre eux, il existe un aspect dégénératif, avec une perte de l'hypersignal discal, et dans 7% des cas une protusion discale (RNSA'03, C667). Parmi les coupables, le sac à dos pour aller à l'école fait partie des suspects… Dans le cadre des traumatismes du rachis, l'IRM permet de dépister des lésions méconnues sur les clichés simples, ou à l'inverse redresse des diagnostics excessifs portés sur les clichés simples (RNSA'03, C668). Par contre, il faut noter le recours (trop fréquent ?) à la TDM ou à l'IRM dans le cadre des traumatismes cervicaux, alors que les clichés simples sont mal réalisés ou mal interprétés (RNSA'03, 514PD-p). L'interprétation des IRM rachidiennes doit toutefois être pondérée par la connaissance des variations de signal observées en T2 avec suppression du signal graisseux au niveau des corps vertébraux (RNSA'03, C669). Un hypersignal est observé dans les 3/4 des cas, avec une fréquence inégale selon l'âge, la plus élevée étant à l'âge de 10-11 ans. L'aspect est variable, pouvant intéresser les plateaux vertébraux, les angles du corps vertébral, réaliser un aspect en cadre ou même atteindre l'ensemble du corps. Ceci prédomine au niveau L2 L3. L'origine de cet hypersignal n'est pas univoque : variation de la proportion de moelle hématopoïétique, stress, rôle de l'activité physique ? Des aspects similaires sont également observés chez l'adolescent au niveau cervical (RNSA'03, 539PD-p).
La place de l'échographie à la phase initiale des fractures de membre reste à préciser : une étude retrouve une sensibilité comparable à celle de la radiographie, préconisant de commencer par les ultrasons quand il n'y a pas de point douloureux exquis (RNSA'03, 535PD-p). Il va falloir trouver des opérateurs ! Par ailleurs, l'IRM permet de reconnaître des lésions chondrales, en particulier au niveau du genou, méconnues par les autres techniques (13).
Sur le plan expérimental, l'utilisation de la radiofréquence a été testée pour créer des épiphysiodèses par thermocoagulation au niveau des cartilages de conjugaison chez le lapin (RNSA'03, C664). Les aiguilles sont positionnées sous guidage scopique. La méthode a été contrôlée au décours du geste par des radiographies et des examens TDM. Les premiers résultats sont encourageants et ceci pourrait à moyen terme constituer une méthode alternative dans la prise en charge des inégalités de longueur des membres chez l'enfant.

4 - Appareil uro-génital
Les explorations à mettre en œuvre en présence d'une infection urinaire fébrile chez l'enfant continuent à être débattues ; l'article de Hoberman paru dans le New England Journal of Medicine a jeté le trouble en considérant que l'échographie rénale ne modifiait le plus souvent pas la prise en charge, que la mise en évidence d'un reflux vésico-urétéral n'avait d'intérêt que si le traitement prophylactique des infections faisait la preuve de son intérêt pour réduire le nombre de cicatrices rénales ultérieures (14). Certains auteurs posent la question de savoir si les explorations systématiques préconisées classiquement (échographie et cystographie) restent pertinentes quelque soit le patient.
La cystographie radiographique reste le standard diagnostique pour la mise en évidence du reflux vésico-urétéral (RNSA'03, C337). L'utilisation de la scopie pulsée permet une réduction de dose sensible, pouvant aller jusqu'à une dose dix fois moindre. Les images scopiques sont le plus souvent suffisantes pour le diagnostic du reflux (RNSA'03, C338).
La substitution par l'échographie avec utilisation d'un produit de contraste (microbulles) instillé dans la vessie continue à être proposée par plusieurs équipes comme méthode alternative. De façon à sensibiliser la recherche du reflux en cysto-échographie, un second remplissage avec du sérum physiologique a été testé. Ceci permet d'augmenter la sensibilité de l'examen et d'obtenir des résultats comparables à la cystographie conventionnelle (RNSA'03, C339). D'autres auteurs proposent de remplacer le produit de contraste utilisé en échographie par une injection d'air, également reconnaissable en échographie en cas de reflux (RSNA'03, C340). Cette méthode aurait une sensibilité comparable à celle obtenue avec un produit de contraste échographique, avec un coût moindre…
En pathologie tumorale abdominale, l'IRM constitue une méthode alternative intéressante par rapport à la tomodensitométrie : un travail allemand reprend ainsi la sémiologie de l'ensemble de ces lésions, avec une illustration très démonstrative (RNSA'03, 1024PD-e). Peu de nouveautés en uro-MR pédiatrique ont été présentées à la RSNA mais les exemples et les images se multiplient dans différentes présentations et articles, en particulier pour l'évaluation fonctionnelle (15). La sémiologie des duplications rénales et de leurs complications est décrite dans un poster didactique (RNSA'03, 1017PD-e). Ceci annonce le remplacement progressif de l'urographie intraveineuse et peut-être des scintigraphies. L'imagerie de diffusion peut également avoir des applications au niveau du parenchyme rénal (16); les premières études montrent une augmentation progressive du coefficient de diffusion au cours de la croissance, particulièrement lors de la première année de vie : bientôt des résultats dans le diagnostic des lésions infectieuses ?

5 - Thorax
Sur le plan technique, l'évaluation de nouveaux modes d'acquisition nécessite de disposer de fantômes adéquats, en particulier pour les nouveaux-nés (RNSA'03, C1319). L'utilisation des capteurs plans a été ainsi proposée en néonatalogie, avec possibilité de réaliser des clichés « au lit » avec un système portatif. Celui-ci dispose d'un capteur mesurant 22,5 cm x 27,5 cm, suffisant dans cette application. L'évaluation clinique par rapport à un système film conventionnel est favorable, avec comme principaux avantages une équivalence diagnostique, la disponibilité rapide de l'image et une irradiation moindre due à la meilleure sensibilité du capteur plan (RNSA'03, C1320, 524PD-p).
L'emphysème interstitiel observé en pathologie néonatale après ventilation assistée peut être actuellement bien analysé en tomodensitométrie thoracique ; la présence d'un axe vasculaire centrant les bulles observées est caractéristique. L'attitude est variable selon les équipes, certaines préférant intervenir chirurgicalement, d'autre prônant une attitude plus conservatrice (17).
L'appréciation en tomodensitométrie du volume pulmonaire, en particulier lors des 2 temps respiratoires, de la compliance du parenchyme et des anomalies des bronches reste difficile et plusieurs études ont cherché à améliorer la technique. Dans la mucoviscidose, la recherche de bronchectasies est facilitée par la réalisation de clichés en hyper inflation (sous anesthésie et ventilation assistée…). La quantification de l'épaississement des parois bronchiques reste difficile (RNSA'03, C1321). D'autres auteurs pensent que la réalisation de l'examen en respiration spontanée est suffisante pour apprécier les zones de distension localisée (RNSA'03, C1322). La recherche d'une trachéomalacie en TDM est également possible, en réalisant des acquisitions dynamiques lors de pauses respiratoires induites par une hyper oxygénation au masque. Le post traitement des données est nécessaire pour quantifier la compliance exacte des voies aériennes (RNSA'03, C1323).
L'exploration des apnées du sommeil grâce à l'IRM dynamique est également proposée. Cette technique fait appel à des séquences d'acquisition rapide au niveau du pharynx, avec quantification du volume des voies aériennes selon le temps respiratoire. Les coupes axiales montrent une élasticité anormale chez les enfants présentant des apnées, avec une distension lors du temps expiratoire et un collapsus à l'inspiration (18, 19) (RNSA'03, C1324).

6 - Neuroradiologie
La souffrance neurologique néonatale reste un sujet de préoccupation pour permettre un diagnostic précis et rapide des lésions cérébrales. L'échographie transfontanellaire reste la première technique d'exploration pour le diagnostic des hémorragies intracrâniennes, des ischémies, des thromboses veineuses cérébrales. Une première étude comparative avec l'IRM réalisée de façon quasi simultanée permet toutefois de retrouver un quart de lésions supplémentaires, celles-ci pouvant avoir une incidence sur la prise en charge du nouveau-né (RNSA'03, C813). Une seconde étude, avec réalisation décalée de l'IRM lors du terme théorique, montre environ 20 % de lésions supplémentaires avec cette technique par rapport à l'échographie (RNSA'03, C994). Compte tenu des contraintes liées à la pratique de la seconde exploration, le recours à l'IRM ne peut être systématique mais il est difficile de bien préciser les critères qui doivent guider sa réalisation. L'imagerie de diffusion reste difficile à interpréter. Une étude chez 18 nouveaux-nés ne montre pas de corrélation entre la topographie et l'étendue des anomalies visibles avec cette technique au moment de la naissance et le devenir ultérieur (RNSA'03, C995). La spectroscopie du proton peut également apporter des informations de valeur. Les études en monovoxel confirment les données connues, concernant le caractère péjoratif de l'élévation du lactate (RNSA'03, C990). Dans cette étude, une diminution du coefficient de diffusion au niveau des noyaux gris centraux apparaît comme prédictive de séquelles. L'imagerie spectroscopique permet d'explorer une zone plus large du cerveau. L'équipe de A Tzika, après avoir étudié cette technique au niveau des noyaux gris centraux (20), propose d'explorer également la substance blanche chez le nouveau-né à terme. L'étude multivoxels (séquence de type PRESS) permet de retrouver l'élévation du rapport lactate/choline comme critère prédictif d'évolution péjorative. Par contre, les valeurs obtenues de façon comparative en imagerie de diffusion (séquence sans EPI) ne permettent pas dans cette étude d'être discriminatif (RNSA'03, C815).
Une autre application de l'imagerie spectroscopique est représentée par l'exploration des tumeurs cérébrales (RNSA'03, C814). Le challenge est de faire ressortir des critères métaboliques pour distinguer les tumeurs de haut grade. Après une acquisition multivoxels, les différents pics sont « normalisés » dans le voxel tumoral ayant la plus haute concentration en choline, ceci par rapport à la créatine du tissu cérébral sain. Les éléments les plus discriminatifs en faveur d'une lésion de haut grade sont l'élévation de la choline et celle du lactate (ou des lipides, confondus dans le même pic…). Cette étude est plus novatrice que celle concernant l'analyse descriptive et pronostique des tumeurs du tronc (RNSA'03, 545PD-p). L'intérêt de la spectroscopie dans la caractérisation des lésions sous épendymaires dans la sclérose tubéreuse de Bourneville demande quant à elle à être confirmée pour pouvoir distinguer les astrocytomes à cellules géantes (RNSA'03, 512PD-p). Enfin, il faut signaler l'intérêt de la spectroscopie dans le suivi du système nerveux central chez les enfants traités pour leucose aiguë lymphoblastique : ceci permet de mettre en évidence des altérations en rapport avec le méthotrexate, méconnues par les autres techniques (21).
L'utilisation chez l'enfant des séquences de diffusion et l'étude de la tractographie (détermination de l'orientation des fibres myélinisées) a fait l'objet de nombreuses publications récentes, aussi bien chez l'enfant normal qu'en pathologie (22-25). L'imagerie de diffusion est proposée pour essayer de caractériser les atteintes métaboliques et toxiques cérébrales (RNSA'03, C817). Une étude réalisée chez 34 patients souffrant d'affections diverses fait apparaître des résultats variables selon les pathologies, avec restriction ou augmentation de la diffusion, parfois de façon panachée. L'atteinte initiale de la myéline puis sa destruction seraient à l'origine de ces aspects, mais les résultats actuellement présentés sont trop dispersés selon les pathologies pour pouvoir être directement exploitables, et des études complémentaires paraissent nécessaires. Par ailleurs, l'imagerie de diffusion est de plus en plus utilisée dans l'ensemble des pathologies du système nerveux central ; elle est parfois couplée à une séquence en transfert d'aimantation. Elle paraît contributive pour les lésions tumorales et infectieuses (RNSA'03, 530PD-p), moins pertinente dans la neurofibromatose et les leucodystrophies (RNSA'03, 532PD-p). L'imagerie IRM de perfusion est peu utilisée actuellement chez l'enfant ; celle en TDM est intéressante, mais irradiante…
L'imagerie fonctionnelle par IRM (IRMf) chez l'enfant continue à révéler les modes de fonctionnement et les zones d'activation cérébrales. Une étude réalisée chez des nourrissons de 6 mois ayant souffert d'une souffrance neurologique néonatale s'est attachée à étudier l'effet des stimulus sonores, avec des bruits, des paroles sans signification et la voix maternelle. L'activation des aires de Broca et Wernicke est observée avec ce 3e stimulus, avec une latéralisation gauche significative, indiquant la mise en place très précoce de la dominance hémisphérique gauche (RNSA'03, C987). De même, une étude couplée chez des nouveaux-nés en imagerie fonctionnelle et en imagerie des tenseurs de diffusion montre un parallélisme entre la mise en évidence des zones d'activation et l'apparition des l'anisotropie aux niveaux des voies concernées par ces processus d'activation (RNSA'03, C988). Ces études préliminaires permettent d'entrevoir un nouvel outil de recherche chez l'enfant pour mieux comprendre la mise en place et la maturation des voies d'activation en fonction des spécificités des différentes aires.
Une autre étude sur une petite série d'anciens traumatisés crâniens met en évidence, lors d'épreuves mnésiques, un recrutement moindre des différents territoires chez les sujets porteurs de séquelles (RNSA'03, C989). Sur le plan pratique, l'IRMf peut être réalisée de façon simple avec des épreuves motrices on cognitives, lorsque une cartographie fonctionnelle est nécessaire, en particulier avant une intervention pour tumeur (RNSA'03, 510PD-p).


Conclusion
Les précédents chapitres traduisent la diversité des sujets traités en radiopédiatrie, ce qui tranche avec une certaine inquiétude manifestée ici ou là. Il suffit de regarder la participation francophone aux communications et expositions scientifiques de la RSNA'03 dans ce domaine pour constater que ce malaise touche également cette communauté. Les axes de recherche clinique existent cependant et sont nombreux. Les préoccupations au centre des débats concernent l'utilisation des techniques les moins invasives possible : le désir de limitation des rayonnements ionisants contraste avec les progrès permis par la TDM multidétecteur. L'échographie et les multiples séquences et modes d'acquisition offerts par la résonance magnétique représentent les challenges qui doivent être relevés, pour permettre l'exploration des enfants avec le plus de confort et de sécurité possibles, ceci dès la période anténatale, afin de ne pas hypothéquer l'avenir d'une population dont l'espérance de vie est forcément longue, du fait des progrès déjà accomplis.


Références
Toutes les références RSNA numérotées se trouvent dans le livre des résumés du congrès.

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