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L'Uroradiologie au R.S.N.A. 2002

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Marie France BELLIN - Service de Radiologie – Hôpital Paul Brousse – Villejuiff

Catherine ROY - Service de Radiologie B – CHU de Strasbourg – Hôpital Civil – Strasbourg


La RSNA 2002 est un excellent cru pour l'imagerie urinaire, avec de nombreuses séances et une assistance nombreuse, des allées de posters très fréquentées et la participation de plusieurs équipes françaises.

Les principaux thèmes développés sont :

  • La compétition scanner multidétecteurs et IRM dans l'exploration de l'appareil urinaire. Ceci concerne l'uro-scanner et l'uro-IRM, l'angioscanner et l'angio-IRM mais également le contrôle des tumeurs rénales après traitement par radiofréquence ou chirurgie laparoscopique, l'exploration des tumeurs de vessie avec le développement de l'endoscopie virtuelle tant en TDM qu'en IRM. Une problématique particulière est la réalisation d'examens « all in one » pour les bilans préopératoires de tumeurs rénales ou de transplantations avec donneur vivant : laquelle des 2 techniques scanner multidétecteurs ou IRM gagnera la bataille ?
  • L'imagerie de la lithiase urinaire avec des études consacrées à leur détection en scanner hélicoïdal à faible dose et à l'identification de leur nature chimique par TDM. Enfin plusieurs travaux ont montré que l'uro-scanner était plus performant que les clichés sans préparation, conventionnels et digitalisés pour la détection des lithiases.
  • L'IRM prostatique avec 2 séances consacrées à la spectroscopie des tumeurs prostatiques couplée à l'étude morphologique de la prostate par IRM haute résolution.
  • L'exploration de l'incontinence urinaire avec l'apparition de l'urétrocystographie permictionnelle en IRM qui associe une étude morphologique et fonctionnelle du col vésical et de l'urètre. La sono-urétrographie est également performante pour l'étude de l'urètre antérieur et de l'urètre bulbaire.

Plusieurs nouveautés et techniques émergentes ont été présentées.

  • L'ablation des tumeurs rénales par radio-fréquence ou cryochirurgie est d'actualité. Une séance complète de communications scientifiques lui a été consacrée ainsi que 2 posters.
  • L'IRM à 3 Tesla de la prostate apparaît avec une série initiale de 10 patients pour lesquels l'IRM à 3 Tesla avec antenne pelvienne donne des résultats aussi bons que ceux obtenus avec antenne endorectale à 1.5 Tesla.
  • L'IRM permictionnelle est désormais possible avec l'utilisation de séquences pseudo-angiographiques pour étudier la cinétique mictionnelle.
  • Un nouveau produit de contraste apparaît pour la lympho-IRM. Il s'agit d'un dérivé du Gadolinium, la Gadofluorine M, qui est un complexe macrocyclique et hydrosoluble de Gadolinium contenant une chaîne lipophile, l'ensemble formant des complexes de 5 nanomètres. 15 minutes après l'injection intraveineuse, la Gadofluorine M est retrouvée dans les ganglions normaux dont elle augmente le signal en T1. Chez l'animal, les résultats initiaux sont prometteurs. Par ailleurs 2 communications ont confirmé l'intérêt de la lympho-IRM avec Sinerem pour la détection des métastases ganglionnaires des cancers urologiques.


Rein

L'imagerie de la lithiase rénale a été revisitée sous le double éclairage du scanner multidétecteurs et de l'uro-IRM. L'exploration de 43 patients adultes ayant des douleurs lombaires a montré que le scanner hélicoïdal réalisé avec des doses d'irradiation inférieures de 50 % aux doses habituelles avant une qualité diagnostique suffisante pour être utilisé en routine, en particulier dans le suivi itératif des lithiases de patients jeunes. Une étude réalisée ex vivo a montré que le scanner hélicoïdal permettait d'identifier la composition chimique des calculs avec une fiabilité de 61 %- 84 % en utilisant une collimation de 3 mm et 80 kV.
La détection des lithiases urétérales est similaire sur les clichés TDM numérisés sans puis après contraste. Dans la détection dans les lésions urothéliales, la qualité de visualisation de la voie excrétrice semble supérieure avec les clichés conventionnels comparés au scout view. Les coupes axiales de scanner semblent néanmoins suffisantes pour l'exploration initiale des patients ayant une hématurie. Une série rétrospective de 57 patients a par ailleurs montré que la CT-urographie était supérieure à l'urétéropyélographie rétrograde, à l'urographie et à l'échographie pour la détection des lésions urothéliales.
Enfin en matière d'uro-IRM, la meilleure technique est controversée : injection de Lasilix précédée d'une perfusion de sérum salé et imagerie pondérée T2, injection de Gadolinium et imagerie pondérée T1 ou bien encore simple imagerie pondérée T2. Ces deux dernières techniques apparaissent complémentaires chez les patients ayant une uropathie obstructive et pourraient se substituer à l'urographie intraveineuse.
La radiofréquence et la cryo-ablation sont désormais appliquées aux tumeurs rénales (Fig. 1). Les séries n'excèdent pas 20 patients avec un recul inférieur à 3 ans. Le diamètre des tumeurs variait de 2 à 8,9 cm mais les meilleures indications semblent être les tumeurs de petite taille. Les premiers résultats sont excellents avec des taux d'ablation complète de 90 %, les tumeurs résiduelles pouvant faire l'objet d'une deuxième séance de radiofréquence ou de cryo-ablation. Les aspects observés après radiofréquence peuvent être trompeurs avec persistance d'un rehaussement résiduel surtout dans les tumeurs de plus de 3 cm.
Dans le bilan d'extension des tumeurs rénales, le scanner multidétecteurs permet une exploration complète avec une résolution spatiale qui semble supérieure à celle de l'IRM. Il associe à l'étude parenchymateuse celles des vaisseaux rénaux et des voies excrétrices et en permet des reconstructions 2D et 3D (Fig. 2). L'imagerie après chirurgie laparoscopique est caractérisée par un défect parenchymateux correspondant au site opératoire, qui peut persister au delà de 6 mois.
Une étude a montré la fiabilité de la lympho-IRM avec Sinerem pour la détection des métastases ganglionnaires de tumeurs rénales avec une fiabilité globale de 95,8 % et une sensibilité de 86 %.
Dans l'exploration des vaisseaux rénaux, l'angio-IRM 3D fait des progrès grâce à l'imagerie parallèle et, couplée à l'étude fonctionnelle, elle peut également être une alternative à la scintigraphie pour l'exploration de la fonction rénale.
Il y a eu peu d'études échographiques sur les vaisseaux rénaux. L' une d'entre elle a suggéré que les index habituellement proposés pour reconnaître les sténoses artérielles rénales (augmentation des vitesses systoliques ou de ratio de vélocité) n'étaient pas spécifiques car mal corrélés aux résultats angiographiques ou d'angio-IRM.
L'exploration des transplants rénaux et des donneurs vivants est centrée actuellement sur la réalisation d'examens « all in one » qui associent une exploration de l'arbre urinaire, des vaisseaux et du parenchyme avec un temps d'examen très bref. IRM et scanner multidétecteurs ont des résultats excellents et se substituent à l'urographie intraveineuse et à l'angiographie pour les donneurs vivants. Ces deux techniques permettent de détecter les variations anatomiques (Fig. 3) et les vaisseaux ectopiques de petite taille. En IRM, la technique des petites zones d'exploration est plus satisfaisante que celle des grands champs.

Bas appareil urinaire

Tumeurs de vessie et l'exploration de l'urètre en scanner et en IRM
Plusieurs travaux intéressants ont été présentés. Deux techniques d'examen IRM sont proposées par des équipes différentes pour améliorer la détection des tumeurs de vessie et de l'urètre : d'une part l'utilisation de la séquence FLAIR pour visualiser des tumeurs de 5 mm et d'autre part un protocole simple et rapide (3 minutes) associant SpT1 (sans injection) et SpT2 (type HASTE) dans les 3 plans (Fig. 4). Ce dernier a une efficacité de 95 % pour la détection des lésions de 1 cm. L'analyse simultanée des coupes axiales, des reconstructions MPR et 3D avec endoscopie virtuelle augmente la fiabilité de la TDM (Fig. 5) à la fois pour le diagnostic et le bilan d'extension. L'endoscopie virtuelle permet la détection des tumeurs polypoïdes de 5 mm et est fiable pour leur localisation par rapport aux orifices urétéraux.
L'urétrocystographie permictionnelle en IRM est de réalisation facile (injection de produit de contraste IV pour opacification vésicale puis séquence d'angio-IRM durant la miction). Elle permet une excellente approche morphologique du col vésical et de l'urètre.
· La sono-urétrographie (réalisation facile avec du sérum physiologique) est plus fiable de l'urétrocystographie rétrograde conventionnelle pour l'exploration de l'urètre antérieur et de l'urètre bulbaire. Par contre l'analyse de l'urètre prostatique et du col vésical est médiocre.
L'échographie par voie périnéale avec une sonde endocavitaire permet une parfaite analyse morphologique et dynamique du col vésical. Elle est intéressante pour l'exploration de l'incontinence urinaire d'effort. Un travail similaire est présenté en IRM. La fiabilité est optimale en utilisant la ligne de référence pubo-sacro-coccygienne. Par contre, le critère du hiatus pelvien est moins sensible et spécifique. L'IRM ne détecte pas les cystocèles ni les fuites urinaires.

Prostate

Deux séances complètes et une dizaine de posters ont été consacrés au diagnostic et au traitement du cancer de la prostate. L'IRM couplée à l'analyse spectroscopique est la technique qui semble aujourd'hui incontournable.
Diagnostic et bilan
Un signal faible est toujours le meilleur critère en SpT2 mais l'utilisation de Gd augmente la détection des cancers de la zone périphérique grâce à leur prise de contraste intense et précoce. L'analyse simultanée des SpT1Gd dyn et SpT2 est plus efficace que l'analyse isolée de la SpT2 pour le bilan d'extension. L'analyse simultanée des SpT1Gd dyn avec la spectroscopie augmente la fiabilité d'une part pour le diagnostic et d'autre part pour le bilan d'extension. La connaissance des résultats de la biopsie et du PSA au moment de l'interprétation IRM augmente la fiabilité de l'analyse morphologique ainsi que celle de la spectroscopie. L'efficacité de la spectroscopie pour la détection du cancer de la prostate est proportionnelle au score de Gleason. Ceci témoigne de l'intense activité métabolique des tumeurs de haut grade. Cette notion permettrait en utilisant la valeur du taux de choline de déterminer le degré d'agressivité tumoral. La longueur de l'urètre membraneux est bien corrélée au risque d'incontinence urinaire postopératoire (< 13 mm).
L'aspect du cancer de la zone de transition est variable en SpT2 : le plus souvent identique à une zone d'hyperplasie nodulaire focale du stroma et dans 20 % des cas de signal intermédiaire à faible. Seules les tumeurs volumineuses (> 2 cm) ont des irrégularités de forme et de contour avec une prise de contraste périphérique ou sont hétérogènes sur la SpT1Gd dyn.
La confrontation de l'image IRM avec la notion d'infiltration périnerveuse sur la biopsie augmente la fiabilité globale du diagnostic d'effraction capsulaire par rapport à l'analyse isolée d'un seul de ces critères qui a une bonne sensibilité mais une plus faible spécificité.
Les modifications de signal due aux remaniements hémorragiques post-biopsiques entraînent également des modifications en spectroscopie. Ces remaniements sont maximum et présents dans 80 % des cas 8 jours après la biopsie. Leur intensité diminue progressivement et ils persistent mais sont minimes dans 7 % des cas 2 mois après le geste. En SpT1, des irrégularités de contours présentes après la biopsie, dans un cancer localisé intraprostatique peuvent rester longtemps et sont sources de sur estimation de l'extension. Elles s'associent à des dégradations sur la spectroscopie. Elles seraient sans relation avec la présence d'une hémorragie postbiopsique.
Un seul travail concernait l'échographie Doppler avec injection de produit de contraste. Celle ci augmente la sensibilité de l'échographie pour la détection des tumeurs de haut grade et permet de mieux pour centrer les biopsies vers des zones suspectes. La performance des biopsies est supérieure à condition de réaliser des biopsies supplémentaires sur les zones suspectes hypervascularisées au cours de la technique classique des biopsies en sextant. La sensibilité reste mauvaise si les biopsies sont réalisées uniquement sur la ou les zones suspectes.
Post thérapeutique
La fusion des images TDM et IRM est utile pour mieux planifier la radiothérapie.
Les traitements médicaux (chimiothérapie ou castration) entraînent une modification progressive de l'aspect en imagerie IRM ainsi que des modifications en spectroscopie. Ils sont visibles dés le 2éme mois et sont maximums au 4éme mois après l'arrêt du traitement. Il y a une réduction du volume de la tumeur si celle-ci reste visible. L'épaisseur de la zone périphérique chute de 17 % avec une diminution de l'hétérogénéité de la zone transitionnelle et une diminution de la visualisation de l'anatomie zonale de la prostate. En spectroscopie, on observe une diminution significative du taux de citrate de l'ordre de 86 % au 4éme mois. Les modifications de la choline sont plus variables. Ces modifications sont à prendre en compte pour l'évaluation de la réponse thérapeutique.
Après radiothérapie, l'IRM détecte 96 % des sites tumoraux résiduels. La récidive locale est détectable dès 0,5 cm et une valeur de PSA aussi faible que 0,06 ng/ml. Elle est classiquement de signal intermédiaire par rapport au muscle adjacent.
Imagerie interventionnelle
Une technique de cryochirurgie guidée par IRM est en évaluation avec des résultats prometteurs mais elle nécessite un matériel très spécifique et lourd.

Pathologie gynécologique

Les travaux présentés portent essentiellement sur l'IRM diagnostique et interventionnelle.
Imagerie diagnostique
Il y a une corrélation entre croissance tumorale, taux élevé des marqueurs tumoraux et prise de contraste en IRM. L'imagerie de diffusion (Single Shot FSE) peut améliorer la caractérisation des lésions kystiques ovariennes avec des différences significatives des coefficients apparents de diffusion. L'IRM et la classification clinique de FIGO sous anesthésie générale ont des efficacités identiques pour le bilan d'extension locale des cancers du col. Une sous-estimation de l'extension est plus péjorative qu'une surestimation avec une augmentation de la morbidité post opératoire. L'IRM a en plus l'avantage d'être un examen ambulatoire non invasif. L'opacification du vagin en IRM (à l'aide d'une solution de sérum et de baryum) améliore le bilan local des stades précoces de cancer du col avec une protrusion exocervicale, en délimitant mieux les contours de la tumeur par rapport aux culs de sac vaginaux. L'utilisation d'une antenne endovaginale améliore l' évaluation du cancer du col. Des volumes de moins de 10 cm3 sont mesurable de façon fiable. Le volume tumoral fait partie des facteurs prédictifs de survie. L'utilisation de données volumiques 3D en couleur en IRM permet de détecter et de fournir la localisation précise des implants péritonéaux des tumeurs de l'ovaire. Cette technique est supérieure à l'évaluation 2D pour prouver leur extension péritonéale.
Imagerie interventionnelle
Trois techniques prometteuses utilisant l'IRM en repérage dans un aimant ouvert horizontal sont proposées pour le traitement des fibromes utérins. Elles utilisent ensuite une ablation soit par cryochirurgie soit par ultrasons focalisés ou encore par laser. Leurs résultats sont voisins. Un travail a démontré l'efficacité de l'embolisation à partir de l'artère utérine dans les adénomyoses sévères.

Pathologie surrénalienne

L'ensemble des travaux portent sur la TDM. La sensibilité de l'histogramme pour le diagnostic d'adénome sur un scanner injecté est de 72 % et sa spécificité de 100 %. L'analyse sur histogramme permet de diagnostiquer la majorité des adénomes ayant une atténuation moyenne supérieure à 10 UH. L'association de la valeur du pourcentage de washout absolu et relatif augmente l'efficacité diagnostique pour distinguer une lésion adénomateuse d'une lésion non adénomateuse. Leur calcul permettrait d'éviter la réalisation de clichés très tardifs (30 min) après injection.
washout relatif : [ UH phase artérielle – UH phase parenchymateuse / UH phase parenchymateuse] * 100
washout absolu : [UH phase artérielle – UH phase parenchymateuse / UH phase artérielle – UH sans IV] * 100
Devant une masse surrénalienne non caractéristique d'adénome en TDM, même en l'absence de symptomatologie clinique, un complément d'examen par un scanner thoracique est utile. Cependant, un travail intéressant montre qu'il existe une différence significative dans le calcul des UH en fonction des machines utilisées ce qui rend difficile l'utilisation d'une valeur seuil stricte comme seul critère.


Fig 1


Fig 2


Fig 3


Fig 4


Fig 5