Tous nos sites et sites référencés

Thorax

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR


Les communications les plus innovantes ont traité de la prise en charge de la maladie thrombo-embolique pulmonaire, de la détection des nodules pulmonaires, et de l'utilité de la TDM-HR.

maladie thrombo-embolique pulmonaire

Deux faits méritent d'être soulignés. Tout d'abord les résultats du protocole multicentrique ANTELOPE portant sur 512 patients (161) semblant démontrer l'efficacité et l'innocuité de l'angio-TDM thoracique dans le diagnostic de EP aiguë (taux de récurrence < 1%). Ensuite, la montée en puissance de l'IRM pour le diagnostic de l'EP aiguê et la prise en charge du cœur pulmonaire post-embolique (CPC-PE). Concernant l'EP aiguë, l'angio-IRM conjointe du thorax et des membres inférieurs serait suffisante pour éliminer une EP aiguë en cas de négativité (168). Pour le CPC-PE, le codage des flux en IRM permettrait une approche non invasive de la vascularisation pulmonaire et de la fonction ventriculaire droite (0845CA-e), permettant notamment d'apprécier l'efficacité d'un traitement chirurgical (thromboendarterectomie) en cas d'atteinte pulmonaire proximale (169) .
La perfusion et la ventilation pulmonaire ont été également largement évoquées, plusieurs études rapportant les résultats concluant de l'IRM. Ainsi, la perfusion pulmonaire a été étudiée en TDM et en IRM, en complément des techniques angiographiques classiques pour le diagnostic d'EP (438CH-p, 442CH-p). L'étude de la perfusion pulmonaire permettrait ainsi une analyse satisfaisante des défaut de perfusion jusqu'en sous segmentaire en IRM (162,163). L'étude de la ventilation pulmonaire semble maintenant accessible à l'IRM depuis l'apparition de nouveaux aérosols : hélium polarisé (He3) et aérosols Gd-DTPA (1634, 1635). Les applications cliniques de ces aérosols ont été étudiées essentiellement pour le diagnostic d'EP, en complément des techniques angiographiques et de perfusions (909, 910) mais également pour l'appréciation de l'emphysème (1636, 1638).
Toujours dans la prise en charge de la maladie thrombo-embolique, l'étude des thromboses veineuses profondes (TVP) des membres inférieurs en TDM est encore d'actualité : plusieurs communications (166, 167) et posters (1084CH-e) soulignent l'intérêt d'une étude du réseau veineux profond à la suite de l'angio-TDM thoracique. Une de ces communications souligne la fréquence de l'atteinte de la veine fémorale profonde (25%) en cas de TVP (166).

Détection des nodules pulmonaires et cancer pulmonaire

La généralisation (aux USA !) du scanner multi-barettes rend accessible l'exploration des nodules pulmonaires en coupes millimétriques (1108). Dans un soucis permanent de diminution de l'irradiation reçue par le patient, la plupart des études ont été réalisées en scanner faible dose, ou ont comparé le scanner conventionnel et le scanner faible dose. Outre l'augmentation du nombre de nodules détectés, la diminution de l'épaisseur de coupe permet une approche de la nature des nodules et notamment une étude plus précise de la teneur en calcium, signe de bénignité (374). D'autre part, l'effort actuel se porte sur la réalisation d'algorithmes de traitement de l'image permettant soit une aide à la détection (380, 381), soit une aide à détermination de la nature des nodules (volume (378, 379, 445CH-p), indice de croissance volumique (377), indice de sphéricité, de contours, ou plus originale, de convergence des structures vasculaire (1112)).
Les études concernant le FDG-PET pour l'évaluation du cancer pulmonaire sont discordantes. Cet examen permettrait une augmentation de la détection des métastases extra-pulmonaires, notamment osseuses (117NM-p), et la VPP pour le dépistage des ganglions tumoraux serait de 97% si la lésion primitive fixe le FDG. Néanmoins, en absence de fixation, le nombre de FP devient majeur (9/22) ! (119NM-p), 5% des cancers du poumon ne fixant pas le FDG (760), plus particulièrement les formes bronchioalvéolaires (BAC) (758). Par ailleurs, l'association TDM/PET ne permettrait pas une meilleure classification TNM que la TDM seule (761), avec une surestimation possible en PET (762).
Enfin, toujours dans un soucis de diminution de l'irradiation, les clichés numériques hautes résolutions (2k) entraîneraient une diminution significative des doses reçues par le patient allant jusqu'à 50 % (536) tout en permettant une meilleure analyse (540) grâce aux techniques de traitement de l'image (540). Le passage à une matrice 4k ne semblerait pas augmenter la puissance diagnostic pour le dépistage du cancer pulmonaire (540).

TDM-HR

Plusieurs communication ont portées sur la distinction des différents types de pneumopathies interstitielles idiopathiques (PII), particulièrement pour différencier la forme usuelle (UIP) de la forme non spécifique (NSIP), de pronostic différent (1040CH-e). L'intérêt diagnostic semble néanmoins limité, les descriptions sémiologiques se recoupant largement. Néanmoins, en cas de suspicion de PII, des lésions en " nid d'abeille " seraient fortement évocatrices d'une UIP, et le verre dépoli plus en faveur d'une NSIP (747, 751). Plus discutable, l'aspect bien délimité du verre dépoli serait plus évocateur d'une pneumopathie interstitielle desquamative que d'une NISP (460CH-p).
Enfin, concernant la prise en charge de l'hypertension pulmonaire, la TDM-HR est toujours indispensable en complément de l'angio-TDM pour éliminer une microvasculopathie post capillaire (maladie veinoocclusive et hémangiomatose pulmonaire) (754 et poster 1045CH-e, 0451CH-p ).


Auteurs :Arnaud RESTEN, Hôpital Antoine Béclère, Clamart