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Imagerie digestive

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR


L'imagerie digestive a été largement débattue à la RSNA 2001, mais toutes les séances n'ont pu être totalement couverte : il ne s'agit pas d'une couverture exhaustive.


IMAGERIE HEPATIQUE

Détection et caractérisation des lésions hépatiques

L'IRM avec injection d'agents spécifiques du système réticulo-endothélial (SPIO) est l'examen de choix pour la détection des métastases hépatiques chez les patients candidats à la chirurgie hépatique. Ses performances sont supérieures à celle de l'échographie avec injection de Levovist (imagerie en inversion de pulse) qui ne détecte que 92,2% des lésions détectées par IRM avec SPIO (731). L'IRM avec injection d'agent de contraste hépatospécifique à effet T1 (Gd-BOPTA) a été évaluée par une équipe italienne (005GI-p,736) dans la caractérisation des lésions hypervasculaires. L'hyposignal lésionnel sur l'imagerie tardive après injection (à la phase de capture) serait un critère de malignité avec une sensibilité de 94,2% et une spécificité de 77% (005-GIp). L'IRM de diffusion hépatique fait également son chemin. La mesure du coefficient apparent de diffusion (ADC) permettrait de différencier lésion bénigne et maligne. Une valeur d'ADC <1,5X10-3mm2/sec est un critère de malignité avec une sensibilité d'environ 90% et une spécificité d'environ 80% (345).
Le scanner hépatique n'est pas en reste puisque plusieurs communications sur le scanner étaient consacrées à l'imagerie fonctionnelle. Dans le suivi des métastases des cancers colorectaux, une étude anglaise (1417) a étudié l'aspect des prises de contraste péri-lésionnelles. Indépendamment du volume des lésions hépatiques, la survie est significativement réduite pour les patients dont les lésions présentent une prise de contraste péri-lésionnelle mal limitée ou absente comparativement aux patients dont la prise de contraste est épaisse ou bien limitée. L'imagerie fonctionnelle de perfusion par scanner multi-détecteurs trouvera probablement sa place dans l'évaluation de la réponse aux thérapies anti-angiogéniques (1415). Le scanner multi-détecteurs, malgré ses coupes fines, n'améliore pas la caractérisation des lésions de petite taille dans la pratique quotidienne. On peut s'aider du pouvoir de caractérisation d'un paramètre calculé à partir des mesures de densité dans le parenchyme hépatique au temps artériel et portal : Arterial Perfusion Index (densité artérielle /densité portale). Ce paramètre permettrait de distinguer lésions hypodenses bénignes et malignes de petite taille (<25mm) (1413).


Imagerie pour le carcinome hépatocellulaire

La rapidité d'acquisition du scanner multi-détecteurs permet de réaliser plusieurs hélices durant la phase artérielle au cours d'une même apnée. Avec un débit d'injection de 4 ml/seconde, la première hélice déclenchée automatiquement 10 secondes après l'arrivée du bolus dans l'aorte est appropriée pour une artériographie hépatique, mais moins sensible que l'hélice déclenchée 22 secondes après l'arrivée du bolus pour détecter les CHC hypervasculaires (sensiblité de 70% et 85% respectivement) (1076). Avec un débit de 4 ml/seconde et un mode de déclenchement manuel, l'hélice artérielle qui permet la détection optimale des CHC débute 30 secondes après l'injection (1420). L'utilisation de produit de contraste iodé à forte concentration (370 mgI/ml plutôt que 300 mgI/ml) améliore la prise de contraste des CHC hypervasculaires (1420). Le suivi TDM de patients atteints d'hépatopathie chronique (1083) présentants des nodules hypoatténuants de moins de 20 mm, montre que les nodules dont la taille est supérieure à 5 mm nécessitent une surveillance rapprochée et que 29% des nodules supérieurs à 10 mm se transforment en CHC avec un suivi de 2 ans.
En IRM, les séquences IP-OP (in-phase et out-phase) dynamiques après injection en écho de gradient sont plus sensibles pour la détection des CHC hypervasculaires que les séquences dynamiques réalisées uniquement in-phase (350). L'IRM avec injection de Gadolinium et séquence rapide 3D en écho de gradient permet simultanément une exploration dynamique du foie et une portographie en 3D pour la recherche des voies de dérivation porto-cave (349). L'IRM avec SPIO semble intéressante pour la détection des CHC, mais la situation est plus complexe que pour les métastases. La détection dépend de la différence entre le nombre de cellules de Kupffer contenues dans le nodule et le parenchyme hépatique avoisinant (727). Ainsi certains CHC bien différenciés et les nodules dysplasiques ne sont pas détectés (727). L'IRM avec SPIO est supérieure au scanner hélicoïdal pour la détection des CHC (733,734). Sa sensibilité est plus élevée avoisinant les 94% (733), mais les performances sont moindre quand on se limite à la détection des lésions <ou= à 20 mm avec une sensibilité de 63,5% (734).

Imagerie vasculaire et volumétrie hépatique

L'angiographie 3D non invasive est en plein essort, que ce soit en scanner multi-détecteurs ou en IRM. Elle s'avère particulièrement utile en transplantation hépatique pour le bilan du donneur vivant (1622,1623,1626,1628,1630), et dans le suivi des complications post-opératoires (892) où une concordance de 97% avec l'angiographie conventionnelle est rapportée pour le bilan des complications vasculaires. Dans une étude américaine, on note d'excellents résultats pour l'IRM (1626) avec angioMR injectée. Le bilan artériel (angioMR à la phase artérielle) et le bilan veineux hépatique et portal (angioMR à la phase veineuse et séquence TrueFISP) est correctement réalisé avec une sensibilité de 100%. De plus, il est possible, au cours du même examen, d'estimer à 99% le volume définitif du greffon (séquence TrueFISP, coupes de 5mm jointives).


IMAGERIE DU PANCREAS

Le scanner est actuellement l'examen de référence pour l'exploration du pancréas, mais l'IRM du pancréas combinée aux méthodes de cholangiographie et d'angiographie par résonance magnétique présente de multiples potentialités.

Tumeur pancréatique

La rapidité d'acquisition du scanner multi-détecteurs permet d'obtenir une phase parenchymateuse pancréatique pure pour une meilleure détection du cancer du pancréas. L'hélice parenchymateuse débute 35 secondes après le début de l'injection (100 ml de produit de contraste à 5 ml/s) (143). L'échoendoscopie reste supérieure pour la détection des tumeurs de moins de 1,5 cm, mais le scanner est supérieur pour déterminer la résécabilité de la tumeur (145, 142). Tout comme l'IRM, le scanner est inférieur à l'échoendoscopie pour la détection des ganglions métastatiques, mais scanner et IRM permettent une meilleure appréciation de l'envahissement vasculaire avec une fiabilité de 79% et 80% respectivement (142). Les reconstructions angiographiques (scanner multi-détecteurs) aident à apprécier l'extension vasculaire dans la perspective du geste chirurgical (022GI-p). L'injection de sécrétine entre 2 et 4 minutes avant l'injection de produit de contraste, si elle était autorisée, permettrait un meilleur contraste parenchyme pancréatique/tumeur (1472).
Les résultats de l'IRM dans le bilan du cancer du pancréas sont encourageants. Les séquences classiques d'IRM (T1 et T2, sans et avec suppression de graisse), couplées à une cholangio-IRM (séquences HASTE et RARE) et à une séquence d'angio-MR 3D permettent de prédire la résécabilité avec une fiabilité de 83% (149). La sensibilité et la spécificité sont respectivement de 93% et 85% pour l'envahissement vasculaire. Les résultats sont en revanche nettement moins bon pour la détection de l'essaimage péritonéal (149). On notera également l'intérêt des séquences IP-OP (in-phase et out-phase) pour distinguer les infiltrations focales graisseuses qui peuvent mimer des tumeurs pancréatiques au scanner (014GI-p).
Le FDG PET couplé au scanner est utile pour la détection des petites lésions pancréatiques (023GI-p).

Pancréatite et exploration fonctionnelle pancréatique

Une communication et un poster se sont intéressés à la reconnaissance de la pancréatite autoimmune (1471, 0125GI-e). Cette entité rare qui peut se présenter comme le cancer du pancréas, est une pathologie bénigne susceptible de répondre à la corticothérapie. Son diagnostic précoce par le dosage des IgG4 et l'imagerie (absence d'infiltration péri-pancréatique et absence d'atrophie pancréatique proximale) permet d'éviter une chirurgie inutile.
Deux communications (1474, 1475) étaient consacrées à l'exploration de la fonction exocrine du pancréas en IRM par injection de sécrétine chez les patients sains et souffrant de pancréatite chronique. La mesure du flux pancréatique se fait par quantification du remplissage duodénal, notamment par le calcul du nombre de voxel en hypersignal dans le duodenum (1475). Ces deux méthodes permettent de différencier les patients sains des patients atteints de pancréatite chronique qui ont des flux diminués de façon significative.


TRAITEMENTS LOCO-REGIONAUX DES LESIONS HEPATIQUES

Les traitements loco-régionaux des lésions hépatiques ont été largement débattus à la RSNA 2001 avec cinq séances de communications. Cette percée des traitements loco-régionaux hépatiques - seulement une séance y était consacrée en 1997 - est surtout due à l'explosion de la radiofréquence (RF) hépatique, aussi bien utilisée pour traiter les tumeurs primitives que les tumeurs secondaires.

Traitement du carcinome hépatocellulaire (CHC)
La RF est une technique relativement récente qui nécessite de trouver sa place dans l'arsenal thérapeutique des traitements des CHC. Son efficacité est comparable à l'alcoolisation percutanée pour la survie à court terme (2 ans) dans le traitement des CHC <ou= à 5cm, mais avec un taux de récidive locale inférieur (4% contre 38% pour l'alcoolisation) (135). Les traitements percutanés (alcoolisation, RF et chimio-embolisation) des CHC>5cm, seuls ou combinés (138,1247), représentent une approche thérapeutique intéressante avec un taux de survie à 1, 3 et 5ans de 95%, 81% et 70% respectivement sur une série de 262 patients cirrhotiques (1247). L'efficacité locale de la RF dépend essentiellement de la taille de la lésion traitée (<3cm) et diminue pour les lésions déjà traitée par alcoolisation et chimioembolisation (140).

Traitement des métastases des cancers colo-rectaux
Les premiers résultats de la RF pour le traitement des métastases des cancers colo-rectaux sont encourageants. Une étude portant sur 156 patients récusés pour un traitement chirurgical, avec 276 lésions traitées par RF sur une période de 5 ans (1611) montre qu'il est possible d'obtenir une nécrose tumorale complète pour 73,9% des lésions traitées (82% des métastases < 3cm). Bien que la survie à long terme est moindre que celle rapportée pour les métastasectomies curatives, les résultats n'en sont pas moins encourageants avec une médiane de survie de 33 mois au prix d'une faible morbidité (seulement 3 complications majeures sur 233 sessions de RF : 2 perforations de tube digestif et une dissémination tumorale péritonéale). La RF en conjonction ou non avec la chimiothérapie systémique permet d'augmenter de façon significative la survie de patients présentants des facteurs de mauvais pronostic (métastases hépatiques multiples >ou= à 6 ou dont la taille est supérieure à 5cm ou présentant des localisations extra-hépatiques) par rapport à la chimiothérapie seule (1614) avec une survie de 31 mois contre 20 mois seulement pour la chimiothérapie seule (p<0,05).

Imagerie de suivi et complications des traitements par radiofréquence
Le recours croissant à la RF dans le traitement des lésions hépatiques primitives ou secondaires, même si les indications ne sont pas encore bien codifiées, nécessite de se familiariser avec les aspects post-thérapeutiques des lésions traitées. Le TDM et l'IRM sont les méthodes de choix dans l'évaluation de la réponse au traitement (008GI-p,0137GI-e,0188GI-e,0038CEGI-e,1245,1246,1249). En post-thérapeutique immédiat, une fine couronne de prise de contraste entourant la zone de nécrose est fréquente et peut gêner l'interprétation des images. En revanche, l'écho-doppler avec produit de contraste, en cours d'évaluation, pourrait à l'avenir permettre de retraiter immédiatement les zones non complètement détruites. Le seul critère fiable pour évaluer l'efficacité de la session de RF est la démonstration d'une zone de nécrose supérieure à la taille de la lésion traitée (0137GI-e,0038CEGI-e). L'IRM apparaît supérieure à la TDM pour la détection des reliquats tumoraux (0137GI-e,0038CEGI-e) qui prennent un aspect nodulaire. L'imagerie de surveillance après traitement par RF recherche également les complications au traitement (1245,1616). La RF hépatique est une technique relativement bien tolérée, mais les complications infectieuses sont parmi les effets indésirables les plus fréquents surtout en cas d'antécédent d'anastomose bilio-digestive ou de stent biliaire (1616).

Auteurs :Mathieu Rodallec