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Neuroradiologie et ORL

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Des 27 sessions scientiques et des plus de 200 posters consacrés à la neuroradiologie, il est difficile de faire un rapport exhaustif.
De façon synthétique, il faut noter l'évolution de plus en plus marquée vers la prise en charge diagnostique et préthérapeutique " multimodalités ", la multiplicité des expériences d'IRM fonctionnelle, le développement et la maturation de l'imagerie non morphologique (diffusion, perfusion, spectroscopie) et l'arrivée en IRM des très hauts champs.
Mais le fait le plus marquant de ce RSNA 2001 est sûrement l'importance du domaine " vasculaire " diagnostique : l'exploration non invasive et optimisée des artères carotides, l'approche de la caractérisation de la plaque athéromateuse, la prise en charge de l'accident vasculaire à la phase aiguë ont été largement abordées avec une surprise : le scanner en tant que " guest star " dont les résultats rapportés dans ce domaine " vasculaire " (carotides, AVC à la phase précoce avec la CT-perfusion) incitent à aller au-delà du septicisme de départ.

Il faut retenir également de belles séances " Tête et cou " avec des communications françaises ( !!) et… pratiquement rien sur le rachis et la moelle..

Tumeurs cérébrales

Spectroscopie
De nombreuses communications ont insisté sur l'intérêt de la spectroscopie par résonance magnétique (SMR) en complément de l'IRM morphologique pour approcher le diagnostic étiologique d'une masse cérébrale. Pour une série de 32 méningiomes (C680), la SMR permettrait d'identifier les méningiomes en montrant un large pic dominant entre 1.85-2.5 ppm. L'absence de NAA et l'augmentation du pic de choline sont également présent. La SMR serait particulièrement utile lorsque l'IRM n'est pas évocatrice (3 cas). Pour d'autres (139NR), la présence d'ala est caractéristique des méningiomes, alors que la présence de lipides caractérise les tumeurs de haut grade.
La SMR semble également prometteuse pour évaluer le grade histologique. Le rapport cho/cr serait proportionnel au grade tumoral, mais les séries sont peu nombreuses (15 cas, 135NR ; 3 cas, C684).

Exploration multimodalité
Un poster intéressant (154NR) confirme l'intérêt de la fusion IRM/ PET dans le diagnostic de récidive tumorale versus radionécrose. La sensibilité-spécificité atteint 99-100% sur une série de 30 patients. Ces excellents résultats méritent d'être confirmés mais il s'agit là sans doute d'une technique très efficace dans ce domaine.
Une communication (C27) montre également l'intérêt de coupler des informations fonctionnelles (TEP) et anatomiques (IRM et TDM X) pour préciser le champs de la radiochirurgie ou chirurgie stéréotaxique.

Tumeur et perfusion cérébrale
Une communication (C684) rappelle l'apport du paramètre Volume Sanguin Cérébral (VCS) relatif dans l'extension de la tumeur comparée au rehaussement T1 après injection de Gadolinium. Surtout, elle montre l'intérêt potentiel de l'IRM de perfusion dans l'évaluation post thérapeutique (ici 2 patients ayant des gliomes) traités par immunothérapie. Le travail montre la discordance entre le T1 gadolinium et le paramètre VSC. Dans les 2 cas, les VSC apparaissent diminués alors que la prise de gadolinium est encore importante. L'effet du traitement sur l'angiogénèse serait ainsi mieux montré par le paramètre VSC.

Prospectif
Un travail de l'Université de Columbus (C303) a étudié l'aspect des tumeurs gliales de haut grade obtenu par un imageur à très haut champ (8 Tesla) et en haute résolution. Si les limites de la tumeur dans ce cas sont les mêmes que celles décrites à 1.5 T, l'exploration à très haut champ permet une étude de la vascularisation intracérébrale et en particulier des veines, dont le déplacement, l'élargissement, l'augmentation du nombre et les sinuosités anormales pourraient être le reflet de la néovascularisation tumorale.

Imagerie de diffusion
2 posters (140NR, 147NR) ont souligné l'intérêt de la diffusion dans le diagnostic précoce de maladie de Creutzfeldt-Jakob, alors que les autres examens sont encore normaux. Il existe une baisse de l'ADC durant plusieurs semaines touchant les noyaux gris centraux et/ ou le cortex.
La diffusion semble également utile pour évaluer la sévérité de la neurotoxicité des médicaments anti-rejet (cyclosporine et tacrolimus) (157NR,160NR). L'aspect typique est un œdème vasogénique touchant les lobes pariétaux et occipitaux. La baisse de l'ADC signerait une progression vers l'infarcissement.

IRM fonctionnelle
En IRM fonctionnelle, les stimulations les plus diverses se mulitplient : les fonctions cognitives et supérieures sont étudiées. Une communication (C1054) rapporte les résultats de l'IRM fonctionnelle lors des processus mathématiques : sont ainsi activées des zones frontales (aires 8, 9 droites chez des patients droitiers et 10 gauche) et des zones pariétales (aire 19 de façon bilatérale et 4 gauche). Les auteurs concluent que les mathématiques mettent en jeu des sous-processus multiples ( !!).
Une étude sur les sujets bilingues avec des stimulations phonétiques et sémantiques (C1063) montre qu'il n'y a pas de différence de latéralisation selon la langue utilisée. Cette étude suggère également le rôle du cervelet dans le langage avec une dominance hémisphérique droite pour les activations sémantiques et gauche pour les activations phonétiques.
Les sens sont également sollicités : une communication sur l'activation et l'accoutumance lors de l'olfaction (C1057) a ainsi rapporté que lors de la stimulation étaient activés le cortex primaire olfactif, l'hippocampe et la partie antérieure de l'insula et qu'après accoutumance, il existait une dissociation entre le cortex primaire olfactif et le cortex orbito-frontal.
Une étude (C1051) a porté sur l'activation du cortex auditif chez des sourds lors de stimulations tactiles vibratoires de basse fréquence : elle montre que, comme pour le groupe témoin, sont activés le cortex prérolandique gauche (la stimulation se faisait dans la main droite) et l'aire motrice supplémentaire. Mais, de plus, chez les patients sourds, sont également activées des zones du cortex auditif (en particulier du gyurs de Heschl) ainsi que des noyaux gris profonds et de l'insula, suggérant ainsi une réorganisation corticale comparable à celle des aveugles lisant le Braille.

Vasculaire
Carotides : la fin de l'artériographie. Angio-scanner ou angioMR ?
Plusieurs études soulignent les limites de l'angiographie dans le calcul du degré de sténose (épaississement pariétal diffus sous estimant le degré de sténose) (133NR).
Malgré cela, les comparaisons du degré de sténose estimé en artériographie numérisée et en angioMR avec injection (C319) montre une très bonne corrélation entre ces deux techniques pour les sténoses supérieures à 70%, avec comme limite, une surestimation des sténoses très sérrées par l'angioMR).
Pour pallier cette inconvénient, une étude (C 317) montre que l'association d'une angioMR en temps de vol 3D et d'une angioMR injectée donne des résultats excellents tout à fait comparables à ceux de l'artériographie numérisée. Il est évident cependant que l'acquisition de ces deux types d'angioMR est relativement lourde.
Sur un plan technique en IRM, la réalisation d'une angioMR injectée avec remplissage elliptique et centrique de l'espace k est la méthode choix éliminant l'artefact du retour veineux (C314, 317).
Un équipe propose de réaliser deux acquisitions successives en angioMR injectée, l'une avec un petit champ sur la bifurcation carotidienne,ce qui permet d'améliorer la résolution spatiale, l'autre plus habituelle avec un gran explorant l'ensemble des troncs supra aortique jusqu'au polygone de Willis (C314).
Comme dans d'autres domaines, le scanner multidétecteurs montre là son efficacité et sa simplicité : dans le contrôle des anastomoses extra-intracrâniennes chez des patients ayant soit un Moya-Moya, soit une sténose serrée ou une occlusion de l'artère cérébrale moyenne, la comparaison entre l'angioscanner et l'artériographie numérisée montre la fiabilité du scanner multicoupes (C313).
Une autre communication (C315) montre que ce scanner multicoupes permet d'explorer les patients ayant une insuffisance cérébrale aigue de façon fiable (pour 43 des 45 patients explorés par cette technique), autorisant l'analyse des bifurcations carotidiennes, et des artères intracérébrales, des sinus duraux et des veines profondes.
Enfin la comparaison entre l'angioscanner, l'écho-Döppler et l'artériographie pour l'évaluation des sténoses carotidiennes (C316) montre des résultats équivalents pour l'angioscanner et l'artériographie qui sont supérieurs à ceux de l'écho-Döppler.
Les couples écho-Döppler-angioscanner ou angioMR doivent donc remplacer l'artériographie numérisée dans l'exploration première des sténoses carotidiennes.
A côté de cet aspect quantitatif appréciant le degré de la sténose, commencent à apparaître des travaux sur la caractérisation tissulaire de la plaque.
Certains auteurs (C694) étudient la composante fibreuse de la plaque sur du 3D TOF et trouvent une corrélation entre la survenue de symptômes cliniques et l'aspect fin ou discontinu de cette composante fibreuse. D'autres équipes étudient les composantes de la plaque sur des séquences haute résolution FSE T2 (167NR). Cependant, il manque de corrélation histologique dans cette étude. Une communication intéressante sur ce thème (C318) rapporte l'utilisation d'antennes de surface en réseau phasé et de séquences avec gating cardiaque en écho de spin rapide et à sang noir (BB-FSE) pour l'étude desplaques. Les auteurs montrent des explorations de bonne qualité et reproductibles. Ils déterminent cinq types de plaque suivant leur signal et leur homogénéité. Ils estiment donc possible l'approche de la composition de la plaque. Cependant, là encore, il manque les confrontations histologiques et la caractère pronostique de chacun des types définis.
L'étude de la perfusion cérébrale en cas de sténose carotidienne unilatérale semble fiable par l'IRM de perfusion (125 NR) ou par scanner. Cependant, pour certains, il ne semblent pas exister d'asymétrie de perfusion (125 NR) en cas de sténose carotidienne unilatérale. Pour d'autres (C690), les anomalies de perfusion seraient plus fréquentes en cas de sténose serrée et leur présence pourrait apporter des arguments pour une décision chirurgicale.
Dans un domaine vasculaire toujours, sur l'apport du scanner multicoupes, à l'étage médullaire, il semblerait que le scanner multibarette puisse visualiser l'artère d'Adamkiewicz (144NR). Même si les images présentées étaient de qualité inégale, l'enjeu est important puisse que le bilan des anévrysmes aortiques pourraient être réalisés grâce au seul scanner, sans angiographie médullaire.

Accident vasculaire cérébral
Le tout-scanner ?
Un nombre important de communications concerne l'exploration des AVC à la phase aiguë et l'évaluation de la " perfusion " cérébrale grâce au TDM multicoupes (C700, C 701, C703, C705, C1035, C1038, C1040, C1373, C1376). Le principe est celui d'un traceur intra vasculaire (l'iode) et de sa variation de densité qu'il induit au premier passage. Le protocole prévoit un examen sans injection d'iode, puis une étude de la perfusion cérébrale et une angiographie du cercle de Willis voire une angiographie des TSA. Pour cela 3 acquisitions sont nécessaires et environ 150 ml d'iode. Le caractère complet et rapide de l'exploration d'un accident vasculaire cérébral à la phase aiguë par scanner multicoupes a bien été montré par l'équipe d'Erlangen (C703) : en 15 minutes, sont acquises une exploration de la tête en contraste spontané, une acquisition permettant l'étude de la perfusion et une acquisition d'angioscanner des artères carotides primitives au polygone de Willis. Ce même travail a été présenté sous la forme d'un très beau poster (499NR) récompensé par un mérité " Magna cum laude ".
Sur un plan du protocole, alors que les résultats chez l'homme sont obtenus par une étude de la perfusion sur une seule coupe à hauteur des artères cérébrales moyennes, une équipe de Bosont (C698) a montré que les performances d'une acquisition sur l'ensemble du cerveau (3D-fCT) étaient équivalentes pour la mesure du volume sanguin cérébral, avec une exploration plus complète..chez le chien. Reste, point important, à valider cette méthode..chez l'homme. Une communication a montré que les résultats de la CT-perfusion étaient reproductibles en menant une étude comparant les résultats obtenus par deux sites différents utilisant le même logiciel de post-traitement (C700).
Plus interessant est la validation des paramètres (flux sanguin cérébral, volume sanguin cérébral et temps de transit moyen) obtenus par la CT-perfusion. Une communication de la Duke University (C1038) rapporte la comparaison entre l'imagerie de diffusion et de perfusion en IRM, la CT perfusion et le volume final de l'infarctus pour 11 patients. Elle conclut que les aires où le CBV et le CBF sont anormaux en CT perfusion sont comparables à celles décrites en IRM mai aussi que le temps de transit moyen obtenu par la CT-perfusion serait le paramètre le mieux corrélé à la taille finale de l'infarctus, toutes techniques confondues.. A suivre.
L'arrivée du scanner multicoupes et donc de la CT perfusion est donc un événement important du RSNA 2001. L'enjeu est évident dans la prise en charge de l'ischémie cérébrale pour des raisons d'accès et de rapidité de décisions. Il reste que les données du statut métabolique tissulaire sont absentes. Il n'y a pas de comparaison des données apportées par la diffusion et le TDM sans contraste, pour les AVC de moins de 6 heures. Les conséquences métaboliques sont déduites du statut hémodynamique mesuré lors du premier passage.

IRM et accident vasculaire cérébral à la phase aiguë
L'IRM dans ce domaine murit manifestement et affine ses paramètres.
Une communication remarquable de C Grandin et col (C 325) compare l'impact du traitement de l'image de perfusion, relative ou quantitative, afin de tester la différence de prédiction de l'extension de l'infarctus(infarctus final). La conclusion indique que les deux méthodes sont globalement identiques, la technique relative sans déconvolution ayant l'avantage de ne pas être lourde en terme de traitement, les paramètres intéressant pour prédire l'extension de l'infarctus étant le temps au pic et l'amplitude de chute de signal (R2* Max).

En dehors de l'accident vasculaire à la phase aiguë, il faut relever deux communications " vasculaires " originales :
une communication Néerlandaise (C322) montre sur une population de plus de 800 migraineux l'augmentation du risque d'infarctus silencieux cérébelleux lors de migraines avec aura.
L'équipe de Baltimore s'est interessé aux plages hyperintenses de la substance blanche chez des patients âgés de plsu de 65 ans, souvent appelées " leucoaraoise ". Par un suivi de 5 ans d'une population importante (3295 personnes), après cotation de l'importance de ces plages de 0 à 9, cette étude montre qu'indépendamment des autres facteurs de risque vasculaire, il y a une relation directe entre l'importance de ces hypersignaux (grade au moins égal à 5) et le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral.

Pour le plaisir…
A côté des séances où la quantification des sténoses succédait à la spectroscopie par résonance magnétique et aux courbes de débit sanguin cérébral, une séance était consacrée à l'imagerie à très haut champ. Au cours de cette séance très anatomique, différentes équipes ont montré leurs résultats sur des cadavres à 8 et 9.4 T, en étudiant les noyaux sous thalamiques et les structures adjacentes (C494) et l'insula (C495). Des études ont également porté sur les cadavres et le vivant en explorant les noyaux thalamiques (C497), l'hippocampe (C498) et le tronc cérébral (C499). Cette imagerie à très haut champ est particulièrement sensible aux artéfact de susceptibilité magnétique, permettant l'utilisation d'une imagerie de phase et donne des images " anatomiques " particulièrement démonstratives.

Tête et cou
La sialoMR a atteint un stade de maturité qui la place dorénavant en tête des examens à réaliser devant une pathologie salivaire. L'étude d'une série rétrospective de 36 patients ayant une symptomatologie salivaire avec des pathologies diverses (cancers, calculs, infection, abcès dentaire..) (C111) montre que la sialoMR est suffisante pour la majorité des patients et que le recours a une technique plus invasive ne se justifie qu'en cas d'échec du traitement.
Une équipe japonaise (C113) propose en plus de l'étude morphologique des glandes salivaires, une épreuve fonctionnelle étudiant la variation de calibre des canaux salivaires après injection orale d'acide tartarique. Chez les patients sains, il existe après l'expulsion du jet salivaire une réduction de la taille des canaux salivaires. En revanche, chez les patients atteints de syndrome de Sjögren, il n'y a pas de diminution de ce calibre après stimulation.
Les auteurs pensent que ce caractère fonctionnel pourra aider au diagnostic des formes de début de syndrome de Sjögren, lorsque les canaux ont encore une morphologie normale.
En ce qui concerne le rocher, le choléstéatome interésse les français : F Veillon (C1393) montre l'intérêt de différentes séquences pour le diagnostic de choléstéatome : l'imagerie de diffusion, quand elle monte un processus en hypersignal a une bonne sensiblité

Auteurs : JL Sarrazin, P Ménégon, B Randoux.