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Radiopédiatrie

Mis à jour le 13/08/2010 par SFR

En raison des évènements internationaux, la fréquentation du congrès était plus faible que les années précédentes. L'exposition technique restait très fréquentée mais on ne se bousculait pas dans les salles et surtout dans les allées des posters. Les séances de communications portant sur la pédiatrie étaient d'un niveau correct mais les posters étaient assez décevants dans l'ensemble. Les français étaient très peu représentés en pédiatrie.


Irradiation

Ce thème a fait l'objet de 6 communications centrées sur le scanner multi-barrette (C121, C122, C123, C124, C125 et C126) et un poster (PD553). Il en ressort la nécessité absolue d'adapter les protocoles scanner en passant au multi-barrette. Sans adaptation, l'augmentation de dose est de l'ordre de 70 à 100% (C121, C1126). Certains préconisent des protocoles adaptés selon le poids de l'enfant (C122). Pour le thorax, l'intérêt des protocoles low-dose est maintenant bien acquis (C123). Les doses affichées par les constructeurs ne sont pas fiables, même dans les protocoles pédiatriques, car le calcul est fait sur des fantômes de taille non adaptés pour les petits enfants. Des mesures faites sur un fantôme de 16 cm de diamètre montrent des doses 30% supérieures à celles affichées par les constructeurs (C124). En bref, le passage au multi-barrette demande des ajustements précis pour obtenir des protocoles pédiatriques acceptables (rapport bruit/information).
Une communication concernait l'intérêt de la scopie pulsée pour diminuer les doses reçues pendant les cystographies (C1600). La diminution des doses est importante surtout pour les examens normaux.


Sédation

Un seul poster (PD179) sur ce sujet en pédiatrie. Il concerne l'utilisation de la kétamine IV ou IM par le radiologue sans surveillance par un anesthésiste pour des actes interventionnels. La sédation est obtenue en une minute et dure en moyenne une heure.
Une communication (C129) proposait l'utilisation de la mélatonine (10 mg per os) associée à une privation de sommeil d'au moins 3h dans les 18h précédents un examen IRM. La sédation était obtenue en 30 minutes environ et l'examen avait pu être fait correctement dans 60% des cas. Aucun effet secondaire n'a été décrit sur les 50 cas.


Techniques

L'IRM garde sa place prépondérante en pédiatrie avec une forte percée de la spectro-IRM en neuropédiatrie et l'utilisation de plus en plus importante de l'IRM en pathologie cardiaque.
Peu de nouveautés en échographie : un poster sur l'échographie panoramique (PD 552) et une communication sur l'échographie 3D de la moelle (C1236). Une communication intéressante sur l'aspect de la rate en haute fréquence (C 127). Ces sondes nécessitent de revoir la sémiologie échographique habituelle; en effet la rate normale n'apparaît plus obligatoirement homogène mais ressemble à son aspect histologique soit un aspect nodulaire ou réticulaire qui peut être trompeur. Cet aspect se voit aussi bien pour des rates normales que pathologiques.
En ce qui concerne le scanner, beaucoup de travaux sur le scanner multi-barrette, son intérêt mais aussi la nécessité d'adapter les protocoles pour limiter l'irradiation. Le multi-barrette entraîne malheureusement une dérive vers la recherche de " belles images " sans forcément un intérêt diagnostique; plusieurs posters vantent les méritent des reconstructions 3D sans être convaincant sur leur utilité et sans mettre en avant leur irradiation: coloscopie 3D pour mesurer le rectum dans les suspicions de Hirshprung (PD 168), bronchoscopie 3D (C1407, PD532), bilan des lésions de la hanche en 3D (PD531).


Ostéo-articulaire

Pas de révolution en ostéo-articulaire. Ce sujet n'était l'objet que de 6 communications et 10 posters.
Un poster (PD175) proposait d'utiliser la séquence STIR-fat sat en IRM pour savoir dans quel cas il est utile d'injecter une maladie de Legg Perthes Calve. L'injection, qui permet de différencier la nécrose de l'œdème, n'était réalisée que s'il existait un hypersignal en STIR.
Une belle communication de N Shabshin (C513) montrait la persistance de foyers d'hématopoïèse au sein des os de la cheville en dehors de tout contexte traumatique (10% des chevilles, surtout avant 13 ans, rare entre 14 et 15 ans et jamais après 16 ans). L'importance et la localisation de ces foyers varient avec l'âge de l'enfant et peuvent être trompeurs dans les bilans post-traumatiques. Les zones les plus souvent concernées sont la partie postérieure du calcanéum, le dôme astragalien et la partie postérieure de l'astragale.
L.E Swischuk a présenté une étude rétrospective sur le risque de bilatéralité du glissement épiphysaire (C515). Dans sa série de 70 glissements, 20% ont été bilatéraux (d'emblée ou dans les 2 ans maximum). Ces données ne sont donc pas en faveur d'une fixation préventive de l'épiphyse controlatérale quand un glissement épiphysaire est opéré mais il insistait sur la surveillance attentive de ces enfants pendant 2 ans.
Une communication américaine s'intéressait à la concordance intra et inter-observateur de l'échographie de hanche à la recherche d'une dysplasie (C514). Ses conclusions mettent en évidence une mauvaise concordance inter-observateur mais une bonne concordance intra-observateur surtout pour ce qui concerne les données morphologiques, nettement moins bonne pour les données quantitatives (angle, mesure…).


Appareil génito-urinaire

Ce sujet n'était pas très développé cette année avec 7 posters seulement et 9 communications.
Peu d'IRM (2 posters : PD190 et PD192) avec un seul des 2 traitant de l'uro-IRM. Les uretères, surtout quand ils ne sont pas dilatés, sont mieux visible en T1 FGE avec gadolinium qu'en T2 HASTE (PD 192).
Le scrotum aigu a fait l'objet de 2 communications (C1591 et C1592). Ces deux communications portaient sur des grandes séries et concluaient que l'échographie testiculaire couplée au doppler était l'examen de choix dans la prise en charge du scrotum aigu. Trois posters concernaient aussi le scrotum: aspect échographique de l'hydrocèle du cordon (PD194), traitement simplifié par sclérothérapie des varicocèles (Injection de Polidecanol après mise en place d'un ballonnet en amont : PD207), étude écho-doppler des varicocèles à la recherche d'une compression de la veine rénale gauche dans la pince aorto-mésentérique (PD215).
L Garel rappelle que certaines pubertés précoces peuvent être dues à un kyste folliculaire isolé dont le diagnostic est facile en échographie (il contient des vésicules filles) et l'évolution plutôt favorable (disparition complète mais possibilité d'une évolution vers un syndrome de Mc Cune Albright) (C1593).


Abdomen

L'imagerie de l'appareil digestif était développée dans 19 posters et 11 communications.
Comme chaque année l'appendicite aiguë est un thème récurrent avec 5 posters et 3 communications. Le glissement commencé l'année dernière s'accentue : pour les équipes nord-américaines c'est le scanner qui est l'examen de référence pour le diagnostic de l'appendicite et leurs discussions portent seulement sur le protocole idéal (avec ou sans IV, balisage voie haute, voie basse ou les 2). L'injection d'iode améliore la sensibilité et il n'y aurait pas de différence entre le balisage voie basse et voie haute (C337). Les protocoles sont très différents selon les équipes comme le souligne une étude de la SPR en Amérique du Nord (PD176) avec plus de 13 protocoles différents... Le protocole le plus utilisé (70%) correspond à un balayage de l'ensemble de l'abdomen avec injection d'iode et balisage digestif par voie haute. Cette étude est édifiante : seules 4% des équipes américaines interrogées n'utilisent pas le scanner alors que toutes les équipes canadiennes utilisent quasi exclusivement l'échographie. L'échographie est tout de même l'examen le plus utilisé en 1ère intention (44% contre 36% pour le scanner d'emblée). Dans plus de la moitié des cas l'examen échographique fait par les américains ne concerne que la zone douloureuse alors que les canadiens réalisent toujours une échographie abdomino-pelvienne complète. Autre point qui malheureusement fait la force du scanner : la performance diagnostique est la même que ce soit un senior ou un junior qui interprète l'examen, seul l'indice de confiance est plus faible (PD178). Il est dommage que les américains ne mettent pas autant d'ardeur pour se former en échographie qu'ils en mettent à perfectionner l'utilisation du scanner. Il est vrai que la performance de l'échographie est altérée pour les patients pléthoriques (C336), mais elle reste un outil performant en diminuant nettement les opérations inutiles (PD212).
Rien de neuf concernant la cholangio-IRM (PD180, C333).
Une équipe coréenne propose de réaliser le lavement à la Gastrografine des iléus méconiaux au lit de l'enfant sous contrôle échographique pour limiter l'irradiation et surtout la mobilisation de ces prématurés présentant un retard d'élimination du méconium (C334). Un cliché d'abdomen au lit est réalisé en fin de procédure puis chaque jour jusqu'à l'élimination de la Gastrografine.
Un traitement médical de la sténose hypertrophique du pylore par atropine IV (0,04mg/kg/j) puis per os (0,08mg/kg/j) a été testé par une équipe coréenne (PD174) avec une surveillance échographique et de bons résultats (arrêt des vomissements en moins de 3 jours).
L'échographie par voie périnéale utilisée dans les malformations ano-rectales permettrait de différencier les formes avec fistules des formes sans fistules grâce à l'aspect du cul de sac rectal. Si celui-ci présente un aspect en " bec antérieur " il existe une fistule. Cet "anterior beak sign " était décrit de manière convaincante dans le poster PD557.
Un beau poster espagnol passait en revue l'utilisation du doppler dans l'abdomen de l'enfant (PD545).


Cardio-thoracique

L'imagerie cardio-thoracique et vasculaire était traitée dans 14 posters et 11 communications.
Deux grands thèmes cette année : le scanner multi-barrette pour le parenchyme pulmonaire et l'explosion de l'IRM pour le diagnostic et le suivi des malformations cardiaques (PD197, PD 548, C1401, C1402, C1404). De très belles images dynamiques ont été montrées durant la séance dédiée aux nouveautés concernant l'IRM pédiatrique en particulier les séquences SENSE (matrice 213x253/TR 5-5,3/TE 1-1,5/flip 40°/sense reduction 2/scan time 3,9-9,8 sec). L'injection de gadolinium se fait en même temps que le départ de la séquence avec des acquisitions multiples. Le traitement de l'image est réalisé en MIP après soustraction. L'amélioration des séquences d'angio-IRM permet même une étude corps entier dans le cadre des vascularites avec une très bonne qualité d'image.
Un axe de recherche intéressant concernait l'utilisation de l'IRM pour surveiller les lésions pulmonaires des mucoviscidoses à la place de la radiographie standard (PD188). Les examens étaient réalisés sur une IRM de 0,2T en séquences rapides (CISS-2D en axial et coronal en apnée.
La bronchoscopie virtuelle bénéficie de l'apport du scanner multibarrette mais ces indications restent limitées (C1407, PD532). Le protocole proposé est le suivant : 120KV/80mAs/0,75s/coupes de 5 mm/pitch de 3 en scanner simple barrette et 120KV/80-100mAs/0,5s/coupes de 1 mm/pitch de 6 en multibarrette.
Une étude originale pour l'exploration des glossoptoses ou des trachéomalacies: appréciation dynamique du problème en fluoroscopie ou en cine-IRM sous sédation (Chloral) (PD549).


Neuroradiologie pédiatrique

Comme chaque année, c'est la spécialité la mieux représentée avec 18 posters, 3 séances de communications soit 22 communications. L'IRM reste le thème principal.
La spectro-IRM fait une percée notable avec une séance complète et plusieurs posters. Son intérêt dans la pathologie tumorale se confirme (C1071, C1072, C1073, C1074, PD189). Elle permet, grâce au spectre particulier des gliomes (Choline élevée et NAA normal) de les différencier des UBO (unidentified bright objects) dans les NF1 (PD189). Elle pourrait prédire l'évolution de certaines tumeurs en utilisant le rapport Cho/NAA (C1071). Un rapport NAA/Cho bas serait de très mauvais pronostic ainsi qu'un rapport Cr/Cho élévé (C1072). Elle pourrait différencier la nécrose tumorale (pas d'élévation de la choline et présence de lipide) de la récidive tumorale (C1073). La spectro-IRM a aussi été utilisée chez les enfants autistes pour lesquels la concentration en NAA apparaît plus basse dans les lobes temporaux et dans le gyrus cingulaire (PD210). Elle ouvre aussi des perspectives dans le diagnostic des maladies métaboliques en étudiant la créatine (C1068).
L'intérêt des séquences de diffusion est souligné par W Jan dans le cadre des méningites pour une meilleure prise en charge grâce au diagnostic précoce des complications ischémiques (C1065).
Une étude américaine montre la corrélation entre l'épaisseur de la partie moyenne du corps calleux et le volume de la substance blanche périventriculaire (PD191).
Un beau poster de l'équipe de Villejuif sur les fausses images dans la fosse postérieure (réhaussées en IRM injectée) chez des enfants traités par chimiothérapie à forte dose et radiothérapie (PD184). Ces images pourraient être dues à des lésions de la barrière hémato-encéphalique et peuvent être prises pour des récidives locales. Ces lésions sont situées dans le champ d'irradiation et apparaissent plusieurs mois après la fin de la radiothérapie (10 mois en moyenne).
Une séance de communications portait sur 2 thèmes : la drépanocytose et la maladie de Moya-Moya. L'étude de la vascularisation cérébrale dans ces deux pathologies bénéficie des progrès de l'IRM (angio-IRM, perfusion, CASL-IRM) (C885, C886, C887, C888, C889).
Quelques posters sur l'Echographie TransFontanellaire (ETF) et une communication (PD195, PD537, PD538, PD539 et C1237). Pas de nouveautés : même si la tendance est à l'allégement de la surveillance des prématurés en ETF, l'examen échographique de la 1ère semaine de vie reste utile chez le prématuré (PD195). L'utilisation de la voie postérieure pour l'analyse de la fosse postérieure et des hémorragies ventriculaires de faible abondance est intéressante et ne rallonge l'examen que de 3 minutes supplémentaires (PD 539). L'ETF reste d'un apport très médiocre pour le dépistage des lésions de leucomalacie périventriculaire et des anomalies hypoxo-ischémiques (C1237, PD538).


Imagerie fœtale

L'imagerie fœtale était développée dans 5 posters et 3 communications.
L'analyse du cerveau fœtal en IRM est de plus en plus utilisée notamment dans les ventriculomégalies, signe d'appel fréquent en échographie, à la recherche de lésions associées (C1235 : 14 cas sur une série de 67 fœtus).
Un poster intéressant concernait l'IRM fœtale corps entier post-mortem (T1 sag et cor, T2 cor) comparée à l'autopsie: si l'IRM est associée à un examen clinique simple du fœtus, elle est corrélée de façon satisfaisante à l'autopsie dans 78% des cas. Les faux négatifs de l'IRM sont les anomalies cardiaques. L'IRM peut donc avoir sa place quand l'autopsie est refusée par la famille. La qualité du T1 dépend du degré de macération du fœtus.
Un seul poster concernait l'IRM fœtale non neurologique (PD 209). Cette étude, faite par l'équipe d'Angers, ouvre des perspectives quant à l'utilisation de l'IRM dans le bilan des uropathies complexes. F Avni présentait une série de 11 tératomes sacro-coccygiens bilantés par IRM ante-natale (C1594). L'IRM semble meilleure que l'échographie pour apprécier l'extension exacte de la lésion, surtout son extension intra-canalaire.


Interventionnel

La radiologie interventionnelle pédiatrique faisait l'objet de 5 posters et d'une séance de 10 communications.
Pas de grandes nouveautés. Une équipe coréenne proposait d'emboliser par coils les séquestrations de découverte néonatale en passant par l'artère ombilicale (PD181).
Une communication concernait la dilatation pneumatique des achalasies de l'enfant en utilisant la même technique que chez l'adulte avec de bons résultats (C714). Une équipe anglaise faisait part de sa première expérience quant à l'utilisation de stents Palmaz dans les sténoses trachéales avec des résultats corrects à court terme mais peu de recul (C715).

Au total, que reste-t-il de ce RSNA 2001 en dehors de l'ambiance morose: de belles perspectives dans le domaine de la spectro-IRM, un développement croissant de l'imagerie fœtale qui va sûrement se heurter, en France, aux problèmes juridiques de responsabilité, un effort de protocolisation pour aller dans le sens des bonnes pratiques (irradiation minimum pour information maximum). Un grand regret : la part de plus en plus limitée de l'échographie surtout chez nos voisins américains alors que cet examen est particulièrement adapté à l'enfant. Espérons que l'Europe fera plus que résister à cette pression nord-américaine sans céder à la facilité du scanner multi-barrette en première intention dans l'exploration de l'abdomen.

Auteurs :K Chaumoître (1), C Boyer (2)
(1) : Service d'Imagerie Médicale - Hôpital Nord - Marseille
(2) : Service d'Imagerie Médicale - Hôpital Jeanne de Flandre - Lille