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Imagerie Digestive

Publié le 19/04/2010, mis à jour le 13/08/2010 par SFR

David DA INES (1), Arnaud LE GUEN (2)
(1) Service de Radiologie et Imagerie Médicale, CHU Estaing, Clermont Ferrand
(2) Service de Radiologie et d’Imagerie Médicale, CHU Pontchaillou, Rennes

L’Imagerie digestive a fait l’objet cette année à l’ECR de nombreuses sessions scientifiques de qualité ainsi que de « refresher courses » assurés par des spécialistes reconnus. L’exposition scientifique (EPOS), quant à elle, n’a pas désempli durant la totalité du congrès. De manière générale, l’imagerie fonctionnelle et en particulier la diffusion fait aujourd’hui partie intégrante du protocole de routine en IRM, qu’il s’agisse d’imagerie du foie, du rectum, d’imagerie des pathologies inflammatoires du tube digestif ou d’imagerie « corps entier ».

En imagerie du foie, il faut souligner la grande qualité de la séance thématique MC 1519 intitulée « Primary liver tumors ».
Si les nouveautés étaient rares, F Caseiro-Alves a rapporté dans le chapitre des tumeurs bénignes les travaux de P. Bioulac-Sage et H. Laumonier à l’origine d’une nouvelle classification des adénomes avec 3 types histologiques distincts corrélés à une sémiologie radiologique précise et identifiable. Il s’agit de l’adénome stéatosique, dépourvu de risque hémorragique ou de transformation maligne, de l’adénome inflammatoire qui remplace l’HNF télangiectasique et enfin de l’adénome muté béta-caténine.

L’IRM de diffusion en pathologie hépatique est particulièrement intéressante dans la détection et la caractérisation des lésions focales. Une série de facteurs b compris entre 200 et 800 s/mm⊃; permet le calcul de l’ADC et fournit des renseignements qualitatifs. Les lésions bénignes ont une valeur ADC comprise entre 2.04 et 2.89, le CHC entre 1.31 et 1.39 et les métastases entre 0.85 et 1.50 x 10-3 mm2/s. L’établissement de « cut-off » nécessite cependant une standardisation des paramètres d’acquisition ainsi que des études multicentriques.
L’IRM de diffusion permet également l’évaluation des thérapeutiques anti-angiogéniques où l’efficacité du traitement ne peut se limiter aux simples critères RECIST. En effet, les remaniements nécrotiques accompagnant un traitement efficace s’accompagne d’une augmentation de l’ADC parfois sans modification de la taille des lésions.

L’imagerie du rectum était très représentée dans les sessions scientifiques, notamment par l’intermédiaire de l’équipe hollandaise dirigée par R.G.H. Beets-Tan. L’enjeu est aujourd’hui non pas tant le staging initial de la néoplasie (évaluation du stade T et de la marge de résection circonférentielle par IRM) que l’évaluation du « downstaging » après radio-chimiothérapie pour les stades T3, T4 et ou N+. L’IRM de diffusion a de nouveau fait l’objet de nombreux travaux avec des résultats prometteurs. L’adjonction de séquences de diffusion à l’imagerie classique en pondération T2 permet :
• d’augmenter la sélection des patients présentant une réponse complète : ces séquences permettent de différencier la persistance d’un reliquat tumoral en hypersignal (sur les séquences ayant un b élevé) des remaniements fibreux (B-420) ;
• d’augmenter le seuil de sensibilité dans la détection des ADP suspectes (B-638).

La session “refreshers courses” sur la coloscopie virtuelle (RC 1501) était particulièrement bien suivie, le Dr Lefere (Roeselare, Belgique) abordant les pièges et subtilités de l’interprétation et le Dr Taylor (Londres, Royaume-Uni) récapitulant la plupart des publications disponibles sur Pubmed (précisant à partir de « reviews » que la sensibilité pour le diagnostic de lésions de plus de 10 mm est de 85-90 % et d’environ 70 % pour les lésions de 6 mm), et insistant sur l’entraînement nécessaire des lecteurs.

Plusieurs sessions avaient pour thème la maladie de Crohn, et ont cherché à établir des corrélations entre l’imagerie (principalement l’entéro-IRM) et l’évaluation clinique (B-310) ou endoscopique (B-312). 25 radiologues experts internationaux ont été questionnés par Ziech et al. (Amsterdam, Pays-Bas ; B-311) sur les critères jugés les plus importants en entéro-IRM pour l’activité de la maladie : les plus cités sont la prise de contraste (92 % de réponse), l’existence d’un abcès (88 %), une paroi supérieure à 3 mm (88 %), le signe du peigne (88 %). L’IRM de diffusion peut ici encore présenter un intérêt dans l’évaluation de l’activité (B-314). D’autres communications ont évalué l’intérêt de l’imagerie pour l’évaluation du traitement. Une communication intéressante de Pellicer et al. (Valence, Espagne ; B-318) montrait l’intérêt de l’échographie de contraste dans l’approche des sténoses intestinales, avec une différence significative de rehaussement entre sténoses inflammatoires et fibrotiques.

La session scientifique “Tumours outside the tube” a abordé la problématique de la carcinose péritonéale et la nécessité d’une meilleure évaluation pré-thérapeutique de celle-ci (à travers l’index de cancer péritonéal, PCI). L’évaluation du PCI en scanner multi détecteurs est plus basse que l’évaluation chirurgicale (Baski et al., Rome, Italie ; B-630), l’expérience du radiologue étant importante (Maccarone, Chieti, Itale ; B-631). Les résultats préliminaires d’une étude prospective rapportée par le Dr Bessayah (Pierre-Bénite, France ; B-629) montrant une meilleure sensibilité de l’IRM de diffusion (95 % versus 91 % pour le scanner et 84 % pour le PET-CT), apparaissent encourageants.

Plus de 3000 posters ont été présentés lors du congrès, 244 traitaient de l’imagerie digestive.
Parmi les posters primés ou les plus visités, signalons les présentations didactiques et riches en iconographie de Kim (Toronto, Canada ; C-0006) sur les dilatations congénitales du cholédoque, de Portilla (Coimbra, Portugal ; C-0201) sur les masses pancréatiques autres que le cancer et de Lee (Busan, Corée du Sud ; C-1568) sur les masses hyper-vascularisées du tractus gastro-intestinal, avec une riche corrélation anatomopathologique.

En résumé, le congrès a offert un riche panorama de l’imagerie digestive, illustrant la part grandissante du radiologue dans la prise en charge du patient à toutes les étapes, notamment à travers les capacités de l’imagerie fonctionnelle.