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Imagerie Thoracique

Publié le 19/04/2010, mis à jour le 13/08/2010 par SFR

Alban GERVAISE,
Service d’Imagerie Médicale,
Hôpital d’Instruction des Armées Legouest, Metz

A l’occasion de l’ECR 2010, 7 sessions scientifiques et 15 sessions de mises au point ont été consacrées à l’imagerie thoracique. Les grands thèmes abordés au cours de ce congrès concernaient principalement les nouvelles techniques d’imagerie fonctionnelle (grâce notamment au scanner double énergie et à l’IRM pulmonaire) et leurs applications dans les pathologies tumorales, vasculaires et des voies aériennes.

Pathologie tumorale
De nombreuses communications ont analysé l’impact des nouvelles techniques d’imagerie (scanner 320-détecteurs, scanner double source et double énergie, IRM de diffusion) sur la détection et la caractérisation tumorale ainsi que sur le suivi des patients. Y. Ohno (B-030) a ainsi montré que l’étude de la perfusion pulmonaire grâce au scanner 320-détecteurs était plus spécifique que le PET/CT dans la distinction malin/bénin des nodules pulmonaires solitaires. G. Peng (B-036) rapporte également une très bonne spécificité du scanner double énergie pour cette même analyse. D. Schwartz (B-275) a étudié la faisabilité de l’IRM de diffusion pour la détection des nodules pulmonaires et a montré qu’elle bénéficie d’une sensibilité équivalente au scanner pour les nodules de plus de 6 mm. Concernant la perfusion tumorale, plusieurs communications ont étudié l’apport du scanner double énergie. Pour G. Serra (B-034), il existe une bonne corrélation entre les paramètres de perfusion et la réponse tumorale des patients traités par chimiothérapie pour cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC). N. Tacelli (B-032) rapporte également la faisabilité de la perfusion tumorale à partir d’un scanner 64-détecteurs et note une réduction du volume sanguin tumoral après traitement anti-angiogénique. Pour sa part, L. Giaramita (B-035) a montré que la mesure de la réduction du volume tumoral des patients sous chimiothérapie pour CBNPC est équivalente entre l’IRM de diffusion et le scanner injecté. Enfin, l’équipe de W. Chen (B-274) rapporte également l’intérêt de l’IRM de diffusion corps entier en comparaison au PET/CT dans la détection des cancers pulmonaires ainsi que pour l’étude de l’extension ganglionnaire et métastatique.

Embolie pulmonaire et pathologie vasculaire
Cette année encore, de nombreuses communications ont montré l’apport du scanner double énergie dans l’étude de la perfusion pulmonaire dans le cadre de la détection des embolies pulmonaires aiguës distales et dans l’analyse de la maladie thromboembolique chronique. Dans l’étude de R.D. Jain (B-392) portant sur 117 patients adressés pour suspicion d’embolie pulmonaire aiguë, sur les 71 angioscanners sans embolies pulmonaires retrouvées, le scanner double énergie a pu mettre en évidence 23 défects de perfusion. La relecture de ces 23 scanners a permis de « rattraper » 7 emboles distaux non notés initialement tandis que l’analyse morphologique des coupes parenchymateuses des 16 autres scanners a permis d’expliquer les troubles de perfusion par des anomalies parenchymateuses en regard. G. Nunes (B-391) confirme également la nécessité d’analyser systématiquement les séries morphologiques en complément des séries de perfusion pour l’interprétation des angioscanners réalisés pour suspicion d’embolie pulmonaire aiguë. Toujours dans le cadre de l’embolie pulmonaire aiguë, J.M. Barraza (B-397) a montré que les différents signes de cœur droit ont une reproductibilité inter-observateur variable et souvent moyenne. Il recommande ainsi d’utiliser le ratio entre le volume du ventricule droit et du ventricule gauche qui constitue le signe le plus reproductible de son étude. Le rôle du scanner double énergie dans l’étude de la perfusion pulmonaire a également été souligné par B. Renard (B-394) en ce qui concerne la maladie thromboembolique chronique. Il confirme en effet qu’il existe un lien entre les anomalies de perfusion et la sévérité des séquelles de l’obstruction vasculaire pulmonaire.

Systèmes d’aide au diagnostic (CAD)
Peu de communications ont abordé ce sujet dont les résultats semblent mitigés. Pour la détection scanographique des nodules pulmonaires, F. Maggi (B-152) a montré qu’il existe une réduction du temps de lecture grâce au CAD. Toutefois, l’utilisation du CAD n’est pas accompagnée d’une amélioration significative de la sensibilité pour la détection des nodules sauf lorsque le diamètre de ceux-ci est supérieur à 4 mm. Pour l’analyse radiographique des nodules pulmonaires, D.W. Boo (B-154) ne note pas de différence de sensibilité avec ou sans CAD pour un lecteur expérimenté et précise également que le CAD est à l’origine de nombreux faux positifs. Dans le cadre de la détection des embolies pulmonaires aiguës, R. Wittenberg (B-156) rapporte une meilleure sensibilité et une confiance accrue dans le diagnostic d’embolie pulmonaire au prix d’un allongement du temps de lecture des examens.

Emphysème et pathologies pulmonaires diffuses
E.J. Teoh (B-646) a comparé l’estimation scanographique du volume pulmonaire total et la mesure de la capacité pulmonaire totale réalisée au cours d’une exploration fonctionnelle respiratoire. Il confirme la bonne corrélation entre ces deux valeurs et précise que la mesure scanographique du volume pulmonaire a un intérêt chez les patients ne pouvant réaliser les tests fonctionnels respiratoires. M. Amato (B-774) montre également que la reproductibilité de la mesure des volumes pulmonaires lobaires est améliorée grâce à l’utilisation d’une méthode de segmentation automatique. Par ailleurs, Y. Ragab (B-773) s’est intéressé aux anomalies pulmonaires liées au virus H1N1. Dans sa série de 30 patients, il a ainsi trouvé que les consolidations alvéolaires bilatérales étaient le signe le plus fréquemment noté (76 % des cas). Il conclut également que le pronostic n’est pas lié à la gravité de l’atteinte pulmonaire mais dépend des comorbidités des patients.

IRM pulmonaire
Une session entière a été consacrée à l’IRM pulmonaire. Cette « New Horizons Session » (NH 11) a permis de faire le point sur les applications actuelles mais surtout sur les applications futures ou en cours d’évaluation de l’IRM pulmonaire fonctionnelle et morphologique. Elle a ainsi mis en avant l’intérêt grandissant pour cette technique non irradiante. Pour sa part, J. Biederer (A-291) a précisé l’apport de l’IRM dans les maladies inflammatoires grâce à une détection dorénavant satisfaisante des pathologies infiltrantes. Il note ainsi que l’IRM est une alternative au scanner notamment chez l’enfant, la femme enceinte ou encore les patients atteints de mucoviscidose. Il rapporte également que la sensibilité de l’IRM pour la détection des nodules pulmonaires est de 80 à 90% pour les nodules de plus de 4 mm et de 100% pour les nodules supérieurs à 8 mm. Dans le cadre des néoplasies pulmonaires, l’IRM pulmonaire contribue au classement TNM notamment grâce à sa capacité de distinguer une tumeur d’une atélectasie ou encore une pleurésie réactionnelle d’une extension carcinomateuse pleurale. Pour S. Ley (A-292), l’angioMR injectée permet une analyse des artères segmentaires et peut ainsi éliminer une embolie pulmonaire proximale. L’étude de la perfusion permet également une analyse quantitative du débit sanguin et du volume sanguin pulmonaire ainsi que du temps de transit moyen, utile pour la caractérisation des pathologies vasculaires ou parenchymateuses. Enfin, F. Molinari (A-293) mentionne l’intérêt de l’IRM dans la mesure des volumes pulmonaires, dans l’analyse des échanges gazeux alvéolaires et dans l’étude de la dysfonction des muscles respiratoires grâce aux séquences dynamiques. Tous ces outils participent à analyser les altérations morphologiques et fonctionnelles au cours des maladies des voies aériennes, tout en évitant d’exposer les patients aux radiations ionisantes.

Scanner thoracique et dose délivrée
La session « Hot CT issues in clinical practice » a donné l’occasion à D. Tack (A-151) de rappeler l’importance d’optimiser la dose délivrée lors de la réalisation des scanners thoraciques. Après avoir précisé les moyens pour réduire ces doses (principalement par l’optimisation du kilovoltage et du milliampérage), il propose des seuils de 180 mGy.cm pour un scanner thoracique standard, 120 mGy.cm pour un scanner thoracique dans un protocole de recherche d’embolie pulmonaire (dans lequel il utilise un kilovoltage à 80kV) et moins de 100 mGy.cm pour un scanner thoracique « basse dose ».

Posters en imagerie thoracique
Du côté des 237 posters ayant pour thème l’imagerie thoracique, deux ont été distingués par un prix. Dans son poster, T. Sasaki (C-0775) a étudié les connexions veineuses pulmonaires au médiastin ainsi que les autres structures liant les lobes pulmonaires au médiastin au cours des pneumothorax. Il a ainsi montré que les veines pulmonaires se raccordent fréquemment au médiastin tandis qu’il existe également de nombreuses structures linéaires établissant une communication extra-hilaire directe du poumon au médiastin. De son côté, E.Y. Kang (C-0776) propose une revue iconographique didactique des aspects tomodensitométriques normaux et pathologiques des grosses voies aériennes.

En conclusion , ce congrès a été l’occasion de mettre en avant les progrès techniques réalisés dans le domaine de l’imagerie thoracique. Les explorations fonctionnelles, telles que la perfusion pulmonaire, sont dorénavant disponibles en pratique clinique courante notamment grâce au scanner double énergie. Parallèlement, les progrès constants de l’IRM pulmonaire, tant sur le plan fonctionnel que morphologique, offrent également de nombreuses perspectives.