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Thrombectomie mécanique : un nouveau paradigme dans le traitement des accidents ischémiques cérébraux aigus avec occlusion artérielle proximale.

Mis à jour le 09/07/2015 par SFR

 

L’accident ischémique cérébral (AIC) est la première cause de handicap moteur en France, la seconde cause de démence et la 3ème cause de mortalité chez l’homme (la première chez la femme) (1). Durant les années 90, le traitement des AIC a bénéficié d’une révolution avec la démonstration de l’efficacité de la thrombolyse (injection de recombinant tissue-Plasminogen Activor ou rt-PA) par voie intra-veineuse (IV). Initialement restreinte aux 3 premières heures suivant l’AIC (2), il a été démontré que le délai de la thrombolyse IV pouvait être étendu à 4h30 sans augmenter de façon significative le risque de mortalité (3). Une étude a également démontré l’intérêt, en terme de récupération clinique, de l’injection in situ, par voie intra-artérielle, au contact du caillot, d’un fibrinolytique dans les 6h après le début des symptômes (4). Pratiquée depuis plusieurs années en cas de contre-indication à la thrombolyse IV ou IA, avec des résultats variables en terme de recanalisation et de récupération neurologique, la thrombectomie mécanique a bénéficié d’une révolution à la fin des années 2000 avec le développement des « stentrievers » (5). Ces dispositifs (mot valise combinant « stent » et « retriever ») représentent un des nombreux exemples de sérendipité qui jalonnent l’histoire de la neuroradiologie interventionnelle. En effet, ces stents avaient initialement été dessinés pour le traitement des anévrysmes (coiling assisté d’un stent). À la faveur de complications thrombo-emboliques, leur intérêt pour extraire le thrombus, « emprisonné » dans les mailles du stent, a été mis en évidence. Plusieurs études ont été publiées sur le potentiel de ces nouveaux dispositifs de retrait de caillot, avec de très bons résultats en termes de recanalisation (80 à 100 % de recanalisation) (6). De développement plus récent, des cathéters très souples permettant une navigation distale et une aspiration au contact du caillot (thrombo-aspiration) ont été développés avec également de très bons résultats en terme de recanalisation et un risque moindre de migration d’emboles dans un territoire non-initialement ischémié (7).

 

Malgré les résultats encourageants de ces études de faible niveau de preuve sur l’efficacité de la thrombectomie mécanique, en mars 2013, 3 articles (8-10) ont été publiés dans le même numéro du New England Journal of Medicine (NEJM) remettant en question l’efficacité de la thrombectomie mécanique en termes de récupération neurologique. La première étude, Synthesis Expansion (8), cohorte italienne multicentrique prospective randomisée (362 patients) comparait la thrombolyse IV seule (181 patients) et le traitement endovasculaire (injection IA de rt-PA et/ou thrombectomie mécanique) (181 patients). Cette étude n’a pas montré de différence en terme de mortalité, mais une tendance à une meilleure évolution clinique à 3 mois évaluée sur le score de Rankin modifié (mRS) dans le groupe thrombolyse IV seule (34,8 % vs 30,4 % ; p = 0,16). La seconde étude, IMS III (9), incluant majoritairement des centres nord-américains, également multicentrique prospective randomisée (656 patients), comparait thrombolyse IV seule (222 patients) vs thrombolyse IV associée au traitement endovasculaire (« bridging ») (434 patients). Les résultats ont montré également une absence de différence statistiquement significative en terme de mortalité et une tendance faible pour une meilleure évolution clinique (mRS < 3) dans le groupe traité par technique endovasculaire (40,8 % and 38,7 % ; p = 0,25), plus marquée dans le sous-groupe des patients admis avec un score de NIHSS ≥ 20 (p = 0,06), mais néanmoins non-statistiquement significative. Enfin, la troisième étude, MR Rescue (10), elle aussi prospective, randomisée, multicentrique, n’incluant que des centres américains (118 patients), comparait la thrombolyse IV seule (64 patients) et le traitement endovasculaire (54 patients), parfois précédé d’une thrombolyse IV. Les patients étaient stratifiés en 4 sous-groupes en fonction du traitement reçu et de la présence ou pas d’une pénombre documentée en scanner ou IRM de perfusion (volume estimé de l’infarctus ≤ 90 mL). Les résultats ne montraient pas de différence significative à 3 mois entre les différents groupes en terme d’évolution neurologique, aussi bien dans la cohorte globale (P = 0,99) qu’après stratification sur la présence d’une pénombre ischémique (pénombre : P = 0,23 ; absence de pénombre : P = 0,32).


Ces 3 études ont suscité de nombreuses controverses lors de leur publication. Certains biais majeurs ont en effet été soulignés, comme l’absence de documentation en imagerie d’une occlusion artérielle proximale pour certaines d’entre elles (8,9) ou l’utilisation de systèmes de retrait obsolètes et peu efficaces (peu voire pas d’utilisation de « stentrievers »).
En janvier 2015, l’étude « Mr CLEAN » (11) (littéralement « M. Propre »), prospective, randomisée, multicentrique, enrôlant des centres bataves (500 patients) et comparant le traitement médical standard (267 patients) au traitement endovasculaire (± précédé d’une thrombolyse IV) (233 patients), a montré un bénéfice net en terme d’évolution neurologique favorable (mRS < 3) dans le groupe endovasculaire. En effet, 32,6 % des patients du bras thrombectomie avaient une évolution neurologique favorable sans handicap contre 19,1 % dans le groupe traitement médical seul (odds ratio ajusté : 2,16 - IC 95 % : 1,39 à 3,38). Dans cette étude, le nombre de patients à traiter (« number needed to treat ») par voie endovasculaire pour apporter un bénéfice clinique (mRS < 3) à un patient était de 7,4. Il est à noter que la mortalité n’était pas statistiquement différente entre les 2 groupes. Le délai moyen entre le début des symptômes et la ponction fémorale dans le groupe endovasculaire était relativement long : 260 min.


Deux études plus récentes, parues dans un numéro de février 2015 du NEJM, sont venues conforter les résultats prometteurs de Mr CLEAN. La première, Extend IA (12), prospective, randomisée, incluant des centres australiens et néo-zélandais, a montré le bénéfice de la thrombectomie mécanique en terme d’évolution neurologique sans dépendance à 3 mois pour les patients traités par thrombectomie mécanique + thrombolyse IV vs thrombolyse IV seule (71% vs 40% ; P = 0,01). Ces patients étaient sélectionnés sur le scanner de perfusion avec une pénombre importante et un infarctus de taille modérée (< 70 mL). Le temps médian entre les premiers symptômes et la ponction fémorale était de 210 minutes dans cette étude. Il est à noter que cette étude a été interrompue de façon prématurée du fait d’une différence très significative en faveur du bras endovasculaire. Un second article a été publié dans le même numéro du NEJM, ESCAPE (13), sélectionnant également les patients sur le scanner de perfusion (pénombre + infarctus de faible volume). Le traitement endovasculaire pouvait être réalisé jusqu’à 12h du début des symptômes. Une évolution neurologique favorable (mRS < 3 à 3 mois) était plus fréquemment observée dans le groupe endovasculaire (53,0 %) que dans le groupe contrôle (29,3 % ; P<0,001 ; odds ratio : 2,6 ; IC 95 % 1,7 à 3,8 ; P<0,001). De façon intéressante, le traitement endovasculaire était grevé d’un taux de mortalité plus faible que le groupe contrôle (10,4 %, vs 19,0 % ; P = 0,04).


Lors de l’International Stroke Conference à Nashville (USA) en février 2015, les premiers résultats d’une étude randomisée multicentrique (SWIFT PRIME), à paraître prochainement, ont été présentés et montrent également un bénéfice de la thrombectomie mécanique par stentriever couplée à la thrombolyse IV vs thrombolyse IV seule dans les accidents ischémiques aigus avec occlusion artérielle proximale (mRS < 3 à 90 jours : 60,2 % pour la technique endovasculaire vs 35,5 % pour la thrombolyse IV seule ; P = 0,0002).

 

Enfin on notera que l’étude française THRACE, prospective, randomisée et multicentrique, comparant thrombolyse IV seule et thrombolyse IV ± thrombectomie a récemment été arrêtée avant la fin théorique des inclusions. Les résultats de cette étude devraient être communiqués prochainement.

 



Conclusion

La thrombectomie mécanique, couplée ou non à la thrombolyse IV, a démontré de façon incontestable son efficacité en termes d'évolution neurologique favorable. Le nouveau défi auquel la communauté médicale va être confrontée sera d’offrir une organisation de soins optimale pour que la majorité des patients éligibles à cette technique (les AIC avec occlusion artérielle proximale représentant jusqu’à 45 % des AIC) puissent en bénéficier le plus rapidement possible après apparition du déficit.


1. Site internet du ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr/les-chiffres-cles-de-l-avc.html.

2. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. The New England journal of medicine 1995;333:1581-7.

3. Bluhmki E, Chamorro A, Davalos A, et al. Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5 h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial. The Lancet Neurology 2009;8:1095-102.

4. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Jama 1999;282:2003-11.

5. Spiotta AM, Chaudry MI, Hui FK, Turner RD, Kellogg RT, Turk AS. Evolution of thrombectomy approaches and devices for acute stroke: a technical review. Journal of neurointerventional surgery 2015;7:2-7.

6. Fargen KM, Meyers PM, Khatri P, Mocco J. Improvements in recanalization with modern stroke therapy: a review of prospective ischemic stroke trials during the last two decades. Journal of neurointerventional surgery 2013;5:506-11.

7. Blanc R, Fahed R, Redjem H, Bartolini B, Pistocchi S, Piotin M. P-031 Single Center Experience with the ADAPT Technique for Acute Ischemic Stroke. Journal of neurointerventional surgery 2014;6 Suppl 1:A37.

8. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine 2013;368:904-13.

9. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. The New England journal of medicine 2013;368:893-903.

10. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. The New England journal of medicine 2013;368:914-23.

11. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine 2015;372:11-20.

12. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. The New England journal of medicine 2015;372:1019-30.

13. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. The New England journal of medicine 2015;372:1009-18.