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Pneumopathie aigue communautaire aux urgences : le scanner systématique ?

Mis à jour le 12/07/2016 par SFR

 

Mickaël Ohana
Société d'Imagerie Thoracique

 

La prise en charge des patients suspects de pneumopathie aigue communautaire (PAC) repose en Service d’Accueil des Urgences (SAU) sur l’examen clinique et la radiographie thoracique de face. En effet, le diagnostic clinique de cette affection grave (10 % de mortalité à 30 jours) reste difficile, et la mise en évidence d’un infiltrat parenchymateux radiologique est un argument fort en sa faveur. Cependant, la radiographie thoracique manque clairement de sensibilité et de spécificité et peut ne présenter les anomalies parenchymateuses qu’avec retard et est de réalisation technique fréquemment non optimale chez les patients du SAU. Il semblerait donc logique de la remplacer par un scanner thoracique, dont les performances diagnostiques dans cette indication sont largement supérieures : c’est l’objectif de l’étude multicentrique française ESCAPED (Early CT-Scan for Community-Acquired Pneumonia at the Emergency Department), dont les résultats ont été publiés en fin d’année dernière dans le prestigieux American Journal of Respiratory and Critical Care Medecine (1).

Cette étude prospective a analysé 339 patients adultes admis au SAU pour suspicion de PAC ; 319 patients ont finalement été inclus dans le protocole, qui comprenait en plus de l’examen clinique et de la radiographie thoracique de face, la réalisation d’un scanner thoracique dans les 4 heures suivant l’admission. Les recommandations techniques étaient d’utiliser un protocole low-dose et de n’injecter que si nécessaire.
56 % des patients inclus avaient plus de 65 ans, et présentaient une toux, une dyspnée ou des crépitants dans respectivement 76 %, 72 % et 33 % des cas. Sur la base de l’examen clinique et de la radiographie initiale, le diagnostic de PAC était considéré comme définitif dans 45 % des cas, probable dans 37 %, possible dans 17 % et exclu dans 1 %.
Après réalisation du scanner, les patients étaient réévalués à la lumière des résultats tomodensitométriques ; ils impactaient significativement l’urgentiste qui modifiait sa probabilité diagnostique dans 59 % des cas. Cette probabilité était augmentée dans 18 % des cas, dont 2 dossiers initialement négatifs reclassés comme définitifs et 55 dossiers classés comme probables ou possibles reclassés en définitifs. Cette probabilité était diminuée dans 40 % des cas, dont 11 dossiers initialement classés comme définitifs reclassés en négatifs.
Surtout, l’impact du scanner était thérapeutique et organisationnel dans près de 60 % des cas, avec notamment une non-initiation d’une antibiothérapie chez 29 patients et une annulation d’une hospitalisation chez 23 patients.

Au total, cette étude prospective de puissance suffisante démontre que la réalisation d’un scanner thoracique en lieu et place d’une radiographie chez les patients adultes admis en SAU pour suspicion de PAC modifie très significativement le diagnostic et impacte la prise en charge thérapeutique et organisationnelle, ce qui pourrait en faire l’examen d’imagerie de première intention dans cette indication.

 


Références

1. Claessens Y. E. et al. Early chest computed tomography scan to assist diagnosis and guide treatment decision for suspected community-acquired pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine, 192(8), 974-982.

 

Lecture supplémentaire conseillée :

Nous souhaitons aussi attirer l’attention sur l’excellente revue de G. Ferretti et al. parue dans Diagnostic and Interventional Imaging en mars 2016 (1) et portant sur le traitement personnalisé du cancer pulmonaire. Elle balaye l’ensemble des nouvelles biothérapies disponibles chez les patients porteurs d’un carcinome bronchique non à petites cellules, en insistant sur le diagnostic radiologique des complications spécifiques de ces traitements et sur les particularités de leur ré-évaluation. Ces traitements étant courants, cette mise au point didactique et exhaustive permettra au lecteur d’avoir les idées au clair sur la question.

1. Ferretti G. R. et al. Personalized chemotherapy of lung cancer: What the radiologist should know. Diagnostic and interventional imaging, 97(3), 287-296.
 

 

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Implication du radiologue en chirurgie plastique du sein


Chères consoeurs, chers confrères, chers amis,

Suite à l'évaluation très favorable de la dernière journée que nous avons organisée en avril 2016 à Lyon sur le thème de l’imagerie du sein et de la chirurgie plastique, nous organisons une nouvelle journée le samedi 1er avril 2017 à la salle Multimedia du Centre Léon Bérard à Lyon. Le nombre de participants sera limité, pour garder un caractère d'interactivité à cette journée. 
Le public concerné est celui des radiologues pratiquant la sénologie, spécialement ceux à très forte orientation sénologique.

Vous trouverez ci-joint le programme de cette journée et la fiche d'inscription. L'implication du radiologue en chirurgie plastique du sein et sa place fondamentale dans ce domaine seront les fils conducteurs de cette journée car les implications entre ces deux domaines deviennent de plus en plus fréquentes et le radiologue sénologue se doit de bien connaitre ces différentes interactions.

Dans l’attente de vous rencontrer, nous vous prions de croire, chères consoeurs, chers confrères, chers amis, en nos
sentiments dévoués les meilleurs.

Organisateurs : 
Christophe TOURASSE
Emmanuel DELAY