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Rayons X et protection
Mis à jour le 21/11/2011 par SFR
Radioprotection des patients
La radioprotection désigne l'ensemble des mesures prises pour assurer la protection de l'homme et de son environnement contre les effets néfastes des rayonnements ionisants d’origine médical.
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Les rayonnements ionisants auxquels sont soumises les populations ont deux origines : l’exposition aux radiations d’origine naturelle et l’exposition aux radiations d’origine artificielle.
· L’exposition aux radiations d’origine naturelle se divise en rayonnement cosmique et en rayonnement tellurique. L’altitude et la composition des sols font donc varier l’exposition aux radiations d’origine naturelle. Ainsi, selon les régions, l’être humain reçoit une dose annuelle de 2 à 15 millisieverts (mSv). Un français reçoit en moyenne 2,4 millisieverts par an.
· L’exposition aux radiations d’origine artificielle, d’origine humaine, est principalement représentée par l’exposition aux radiations médicales (1/3 de l’exposition moyenne d’un français est dû au radiodiagnostic), les activités nucléaires, civiles ou militaires, étant en pratique négligeables.
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Les rayonnements ionisants ou rayons X sont des rayonnements invisibles capables de traverser le corps humain. Dans le cadre d’applications médicales, la différence d’atténuation du rayonnement provoquée par les différents composants du corps humain (os, graisse, muscles, eau, air, vaisseaux…) permet en radiologie de réaliser une image diagnostique ou de traiter les patients. Les techniques d’imagerie qui utilisent les radiations ionisantes sont les radiographies, la tomodensitométrie appelée aussi scanner, l’ostéodensitométrie et la médecine nucléaire (scintigraphies).
Il est prouvé qu’une exposition forte, prolongée ou répétée aux rayons X peut provoquer l’apparition de mutations génétiques et de cancers. Cependant, dans la pratique médicale courante, les doses utilisées en routine sont généralement très éloignées des doses seuils à partir desquelles sont constatés des effets graves et immédiats.
La dosimétrie du patient consiste à quantifier la dose de rayons X délivrés au patient.
Toutes les techniques d’imagerie ne dispensent pas les mêmes quantités de rayons ; il existe donc des disparités selon les techniques employées et l’examen réalisé comme le montre le tableau ci-dessous pour les doses utilisées en imagerie par rayons X conventionnelle.
De même, les organes n’ont pas tous la même sensibilité aux rayonnements ionisants. Tenant compte de ce postulat et des effets des différents types de rayonnements ionisants, des modèles mathématiques ont été développés pour mesurer la dose d’exposition aux rayons X.
Parmi les diverses grandeurs dosimétriques existantes, on utiliseprincipalementla dose efficace, exprimée en millisievert (mSv),afin d’obtenir la dose corporelle totale et d’estimer les risques d’effets stochastiques (cancérigènes et génétiques). Cette grandeur représentative du risque biologique associé à l’exposition tient compte de la dose absorbée, du nombre et de la nature des organes irradiés. Cet indicateur considère ainsi les doses délivrées à chacun des organes exposés et la sensibilité à ces rayonnements ionisants. Selon le type d’organe, on affecte alors un facteur proportionnel aux risques associés à son exposition. Malgré ses limites (pas de distinction entre enfants et adultes), il permet de comparer, sur la même échelle, les expositions liées à différents types d'examen (radiologie classique, scanographie et médecine nucléaire) et les expositions de différentes natures (irradiation naturelle ou artificielle).
Source : IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire), valeurs calculées à partir du Guide des procédures radiologiques (SFR).
Paru en 2010, le rapport EXPRI - Exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2007 – (IRSN-inVS) présente des données actualisées, représentatives des pratiques médicales en France. Ce rapport estimequ’environ74,6 millions d’actes diagnostiques utilisant les rayonnements ionisants ont été réalisés en France, en 2007. La radiologie conventionnelle représente 63 % des actes, la radiologie dentaire 24,7 %, les examens scanner 10,1 % et la médecine nucléaire 1,6 %.
Principe de précaution et bonnes pratiques
Toute procédure médicale est associée à un rapport bénéfice/risque. Les techniques d’imagerie ont permis de sauver de nombreuses vies et de simplifier les prises en charge thérapeutiques. Néanmoins, en vertu du principe de précaution qui gouverne maintenant toute activité humaine, l’imagerie médicale doit elle aussi prouver que les risques ne sont pas supérieurs au bénéfice.
Dans l’Union Européenne, l’utilisation des rayons X est soumise par une disposition réglementaire constituée par la Directive 97/43/Euratom du 30 juin 1997, relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors d’expositions à des fins médicales. Cette directive a été transposée en droit français imposant au médecin prescripteur, comme au radiologue, des contraintes destinées à protéger le patient, tout en lui garantissant le meilleur diagnostic pour une prise en charge optimum.
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Décret 2003-270 relatif à la protection des personnes exposées à des fins médicales et médico-légales
« Art. R. 43-51. - Pour l'application du principe mentionné au 1° de l'article L. 1333-1, toute exposition d'une personne à des rayonnements ionisants, dans un but diagnostique, thérapeutique, de médecine du travail ou de dépistage, doit faire l'objet d'une analyse préalable permettant de s'assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu'elle peut présenter et qu'aucune autre technique d'efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d'un tel risque n'est disponible ».
« Pour les expositions aux rayonnements ionisants lors de programmes de recherche biomédicale avec ou sans bénéfice direct pour la personne concernée et lors de procédures médico-légales, il est tenu compte des avantages pour la personne concernée par l'exposition et de ceux de la recherche médicale ».
« La justification d'une exposition aux rayonnements ionisants à des fins médicales et médico-légales s'appuie soit sur les recommandations de pratique clinique de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé, soit sur l'avis concordant d'experts formulé dans les conditions prévues à l'article R. 43-65 ».
« Dans le cas où une exposition n'est habituellement pas justifiée au regard des recommandations ou avis mentionnés ci-dessus mais où elle paraît cependant nécessaire pour un patient déterminé dans un cas particulier, le médecin prescripteur et le médecin réalisateur de l'acte indiquent les motifs la justifiant dans la demande d'examen et le compte-rendu d'examen ».
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Chez l'enfant, l’optimisation est d'autant plus justifiée que la sensibilité des organes cibles aux radiations ionisantes est supérieure à celle de l'adulte. L'espérance de vie des enfants étant également supérieure, le risque théorique de voir apparaître une tumeur radio-induite est plus élevé.
Chez la femme enceinte, bien que le risque soit très faible, l’attitude générale est de reporter, si cela est possible, l’examen après la grossesse. Si celui-ci est nécessaire, étant donné la plus grande sensibilité de l’embryon aux rayonnements ionisants, notamment en début de grossesse, l’attitude est de le remplacer par un examen non irradiant. Si cette substitution n’est pas envisageable, il sera effectué en optimisant sa technique pour réduire la dose délivrée. En pratique, seuls les examens concernant l’abdomen et le petit bassin en tomodensitométrie peuvent poser problème.
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La Société Française de Radiologie s’engage
Dans le cadre de sa mission, la Société Française de Radiologie (SFR) s’engage à sensibiliser les patients sur les bénéfices et les risques inhérents aux rayonnements liés aux actes de diagnostic médical. La SFR propose sur son site internet des fiches d’information sur les examens d’imagerie et la radioprotection (Cf. Fiche Information Patients « Les rayonnements ionisants et leurs applications médicales »).
Formation des professionnels, encadrement des pratiques, information sur la dosimétrie des patients… La SFR a également pour objectif de développer une expertise sur tous les sujets concernant l'imagerie et d’en assurer la diffusion auprès de la spécialité. Au travers des Journées Françaises de Radiologie, rendez-vous incontournable de la Formation Médicale Continue (FMC), la SFR propose aux radiologues des enseignements thématiques sous forme de séances pédagogiques et d’ateliers pratiques.
La SFR publie enfin des recommandations de bonnes pratiques et des ouvrages à destination des professionnels de l’imagerie (voir l’encadré suivant), notamment sur la problématique de la radioprotection et de la mise en œuvre de la Directive Euratom 97/43 :
