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Quel rôle le scanner peut-il jouer dans l'évaluation de la maladie coronarienne ?

Mis à jour le 18/04/2012 par SFR

 Les coronaropathies ou maladies coronariennes sont définies par une altération des artères coronaires (généralement un rétrécissement) limitant l’oxygénation du cœur. Elles se traduisent par des douleurs thoraciques plus ou moins évocatrices, des altérations de l’électrocardiogramme (ECG) pratiqué au repos ou à l’effort et peuvent conduire à l’infarctus du myocarde. Selon des données épidémiologiques récentes, le nombre de décès en France liés aux maladies coronariennes s’élevaient à 38 000 en 2007. Les moyens diagnostiques ont longtemps été limités à la coronarographie qui impose une hospitalisation pour l’introduction d’une sonde dans les artères coronaires. Aujourd’hui, le coroscanner offre la possibilité d’une coronarographie virtuelle : réalisé en ambulatoire, après injection intraveineuse de produit de contraste, l’acquisition des images couplée à un ECG dure moins de 10 secondes. Par ailleurs, les scanners de plus en plus performants et rapides sont beaucoup moins irradiants, un examen cardiaque correspondant à l’exposition humaine annuelle naturelle aux rayonnements ionisants.

 

Dans le cadre du dépistage, chez le patient asymptomatique, le scanner permet de déterminer quantité de plaques d’athérome calcifiées présentes sur les artères coronaires sous la forme d’un « score calcique » coronaire, score proportionnel au risque de survenue d’événement cardiovasculaire indésirable. Plus nombreuses sont les plaques calcifiés coronaires, plus élevé est le score calcique. Contrairement au coroscanner, la détection des calcifications coronaires ne nécessite pas le recours à l’administration de produit de contraste iodé et permet en moins de 10 secondes d’affiner le risque cardiovasculaire du patient. Par exemple, un homme de 55 ans, fumeur, hypertendu qui présente une discrète hypercholestérolémie avec un score calcique supérieur à 400 correspondant à la présence extensive de plaques calcifiés sur les artères coronaires, passe d’un risque intermédiaire faible (10 % d’événements cardio-vasculaire à 10 ans) à un risque beaucoup plus élevé nécessitant des mesures hygiéno-diététiques fortes et l’instauration d’un traitement médicamenteux de prévention.
 
Dans le cadre de l’urgence, bien que la coronarographie garde toute sa place dans les infarctus du myocarde typiques en permettant le diagnostic et le traitement, le scanner permet le diagnostic rapide de toutes les autres causes de douleurs thoraciques atypiques comme par exemple une pneumonie ou une embolie pulmonaire.
 
En dehors de l’urgence, chez le patient symptomatique, ce qui ressort de l’ensemble des études publiées est la forte valeur prédictive négative du coroscanner qui est proche de 100 %. Il s’agit de la capacité de cet examen à éliminer, avec quasi certitude, la présence de lésions des artères coronaires chez un patient. Ces constatations laissent envisager l’utilisation plus large de cet examen dans une population dite à risque intermédiaire faible, avec des douleurs thoraciques équivoques, faisant ainsi diminuer le nombre d’examens complémentaires non invasifs (ECG d’effort, scintigraphie) mais aussi de coronarographies. En effet, près de 35 % des coronarographies sont réalisées pour éliminer une origine coronarienne et sont normales. Elles pourraient donc être évitées.
 
Par ailleurs, d’autres indications sont actuellement en cours d’évaluation : le contrôle de stents coronaires, le dépistage de patients à risque comme les hypercholestérolémies familiales, certains diabétiques ou l’évaluation du réseau coronarien avant une chirurgie lourde.
 
 
En conclusion, le scanner cardiaque est, actuellement, la technique non invasive la plus performante pour l’exploration des artères coronaires. Par son acquisition volumique, le scanner s’affirme comme le moyen d’explorer en ambulatoire, de façon reproductible, non seulement les artères coronaires mais aussi toutes les structures cardiaques. Le scanner cardiaque est entrain de devenir un examen de routine qui trouve progressivement sa place parmi les différentes explorations cardiaques. 
 
 
Pr Philippe DOUEK
Service d’Imagerie Médicale - Hôpital Louis Pradel (Lyon)
Membre du groupe Innovation technologique de la SFR