JFR 2010 - Quoi de neuf dans l'imagerie du mélanome ?

Mis à jour le 31/05/2011 par SFR

S Chagnon[1], N Lassau[2], J Augui[3], Paul Legmann3, P Saïag[4]
[1] Service de Radiologie d’Ambroise Paré, AP-HP. Boulogne-Billancourt
[2] Service d’Échographie de l’IGR Villejuif
[3] Service de Radiologie de Cochin, AP-HP, Paris
[4] Service de Dermatologie d’Ambroise Paré, AP-HP, Boulogne-Billancourt
Messages du clinicien (4)
L’incidence du mélanome est croissante dans tous les pays occidentaux : elle double tous les dix ans en moyenne. En France, on compte 10 000 nouveaux cas par an et 1500 décès. La différence entre ces deux chiffres s’explique par le caractère hautement curable d’un mélanome dépisté précocement à un stade peu épais, sans envahissement ganglionnaire, et traité par exérèse chirurgicale avec des marges standardisées, recours à la technique du ganglion sentinelle dans la plupart des équipes si son épaisseur est supérieure à 1 mm. A l’opposé, au stade des métastases à distance, le mélanome a une médiane de survie de 6 à 9 mois. Ce pronostic sera peut-être amélioré par les grandes avancées métaboliques (mutations spécifiques de la voie des MAP-kinase, de C-KIT, dont la fréquence varie selon les types cliniques).
·Le staging actuel du mélanome est celui de l’AJCC 2010, qui souligne l’importance de l’atteinte ganglionnaire, de l’épaisseur et de l’ulcération de la tumeur primaire.
·Le traitement le plus actif est la chirurgie, tant pour la tumeur initiale que pour les atteintes ganglionnaires.
·L’échographie ganglionnaire est plus fiable pour dépister les envahissements loco-régionaux, ce qui a un intérêt potentiel, car ils sont chirurgicalement curables.
·Les traitements classiques au stade métastatique à distance sont peu actifs, mais en passe d’être révolutionnés par des thérapeutiques ciblées contre des mutations de BRAF ; d’autres traitements prometteurs ciblent d’autres enzymes de la voie des MAP-kinase ou cKIT. Ceci pourra justifier des biopsies de métastases sous contrôle de l’imagerie.
Messages de l’échographiste (1)
Il faut savoir réaliser les échographies ganglionnaires superficielles car les dermatologues en demandent, en raison des nouvelles recommandations de pratiques cliniques de 2005. En effet, les seules métastases curables dans le mélanome sont les métastases ganglionnaires loco-régionales, à traiter par un curage chirurgical qui est d’autant plus efficace que le nombre de ganglions envahis est faible (intérêt du diagnostic précoce). La fiabilité de l’échographie est supérieure à celle de la palpation (sensibilité de 77 % et spécificité de 99 %, contre 40 et 96 % pour la palpation) si on utilise une sonde de haute fréquence ; cette fiabilité ne baisse pas après curage. La sémiologie échographique du ganglion métastatique est simple : ganglion hypertrophié, sphérique, très hypoéchogène (voire anéchogène avec renforcement postérieur), avec perte du hile hyperéchogène (Fig 1). Le seul signe doppler intéressant est la disparition des vaisseaux hilaires et parfois une perfusion périphérique. L’échographie est également fiable pour la détection de métastases en transit (visibles dès 3 mm,car très hypoéchogènes). Des signes plus subtils ont été décrits (nodule hypoéchogène au sein d’un ganglion normal, hile excentré, épaississement cortical asymétrique) : ils augmentent peu la sensibilité (82 % vs. 77 %), mais diminuent nettement la spécificité (86 % vs 99 %). Les aires ganglionnaires explorées correspondent aux deux premiers relais ganglionnaires, en étant plus large et bilatéral pour les mélanomes de la tête et du tronc. Cette échographie est réservée aux mélanomes de stade II et III, en préopératoire et dans le suivi, même après technique du ganglion sentinelle et au même rythme que le suivi clinique. Si le ganglion est échographiquement envahi, une biopsie chirurgicale confirme le diagnostic avant curage (après repérage par un harpon si le ganglion n’est pas palpable) ; si le ganglion est échographiquement douteux, un contrôle échographique à quatre semaines est demandé ; la cytoponction peut être réalisée si le ganglion reste douteux.
Messages du scan et IRMiste (3)
Les métastases de mélanome peuvent siéger n’importe où (même dans la parotide, le rétropéritoine, la paroi digestive, la graisse sous-cutanée…), justifiant une analyse minutieuse.
Elles sont volontiers hypervascularisées, d’où la nécessité de réaliser des scanners triphasiques comportant un temps artériel à l’étage thoracique, abdominal et pelvien, pour augmenter leur fiabilité. L’augmentation importante de taille en 1 à 2 mois des métastases non traitées est la règle. La détection systématique de métastase(s) cérébrale(s) est importante, car elle induit un changement de chimiothérapie +/- une radiothérapie stéréotaxique. Les métastases, riches en mélanine, ont une sémiologie IRM évocatrice (hypersignal T1 et hyposignal en T2), qui peut également être liée aux remaniements hémorragiques ; les métastases cérébrales sont souvent multiples et sous-piales et évidemment mieux vues en IRM.
Le seul traitement curateur du mélanome étant le traitement chirurgical, la TEP-TDM est indiquée dans le bilan d’extirpabilité d’une ou quelques métastases ganglionnaire(s) ou viscérale(s), afin d’éviter une chirurgie inutile. Elle peut également être proposée en cas de mélanome épais et de macrométastase du ganglion sentinelle.
Enfin, la sensibilité de l’IRM corps entier est améliorée lorsque le protocole comporte, outre les séquences STIR et T1, des séquences de diffusion.
Messages du chercheur (2)
Les nouveautés en imagerie ultrasonore du mélanome concernent la détection des lésions, du ganglion sentinelle et l’évaluation précoce des traitements anti-angiogéniques chez les patients métastatiques. L’augmentation de la fréquence des sondes améliore la résolution en combinant mode B et Doppler pour visualiser l’angiogenèse. L’injection de produit de contraste de seconde génération autour de la lésion initiale permettrait, grâce à la migration des microbulles dans les lymphatiques, de détecter le ganglion sentinelle. L’accès aux données linéaires brutes et la mise au point de logiciels de perfusion et de quantification permettent de calculer des paramètres fonctionnels pertinents (en particulier l’aire sous la courbe acquise après bolus) pour l’évaluation des traitements ciblant la vascularisation tumorale.
Indications de l’imagerie (1) selon les recommandations de pratiques cliniques de 2005 :
Au stade I (petit mélanome isolé) : pas d’imagerie.
Au stade II (mélanome dépassant 1 mm ulcéré ou 2 mm non ulcéré) : échographie ganglionnaire initiale, puis tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans.
Au stade III (ganglions envahis) et IV (métastases à distance) : échographie ganglionnaire + TDM thoraco-abdo-pelvienne et cérébrale +/- IRM cérébrale +/- TEP.
Figures

Fig 1A

Fig 1B
Fig 1 – Ganglion inguinal métastatique typique de mélanome : hypertrophié, sphérique, très hypoéchogène, avec perte du hile hyperéchogène (A), avec signal doppler diffus (B). (S Chagnon)

FIG 2A

FIG 2B

FIG 2C
Fig 2 – Échographie de contraste réalisée avant (A) et 15 jours après (B) traitement d’une métastase de mélanome par un antiangiogénique. La métastase, initialement hypervascularisée, devient hypovascularisée dès J15 ; ceci est visible qualitativement sur l’imagerie et quantitativement sur les courbes de perfusion (C). (N Lassau)