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JFR 2010 - Nouvelles techniques diagnostiques des cancers en imagerie gynécologique et mammaire

Mis à jour le 05/07/2011 par SFR

S Canale, C Balleyguier, C Dromain . Service de radiodiagnostic, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France

Article issu du quotidien des JFR - Lundi 25 octobre


L’imagerie gynécologique et mammaire est un domaine en mutation qui bénéficie du développement technologique récent des différentes modalités d’imagerie. L’ensemble des avancées techniques en imagerie mammaire sera détaillé au cours des séances de cours et thématiques de l’après-midi. Les récentes séquences optimisées d’IRM pelviennes pour la caractérisation des masses pelviennes seront quant à elles explicitées au cours de la séance de cas cliniques.

L'élastographie
Dans le domaine de la sénologie, l’échographie mammaire se « diversifie » en offrant à présent la possibilité d’aller au-delà de la simple analyse morphologique avec l’élastographie. Cette technique analyse les différences de distorsion produites dans le sein soumis aux mouvements de pression de la sonde. Les différences de mouvements sous compression sont analysées et codées sous forme d’une image couleur (élastogramme ou strain image). Des techniques d’élastographie quantitative basée sur l’analyse de l’onde de cisaillement permettent de s’amender de la pression manuelle sur le sein. Les lésions malignes présentent une élasticité inférieure à celle des lésions bénignes et s’accompagnent également d’une zone péri-lésionnelle de baisse d’élasticité [1]. La discordance de taille d’une anomalie entre l’image échographique en mode B et l’élastogramme est utile dans la caractérisation tumorale. Les bénéfices potentiels attendus sont une réduction du nombre des biopsies inutiles, la détection de lésions invisibles ou subtiles en mode B, voire le guidage de biopsies de lésions révélées par mammographie sans traduction franche en mode B.
La mammographie numérique apporte une amélioration de la qualité d’image et a permis le développement des techniques de tomosynthèse et d’angiomammographie.

La tomosynthèse mammaire(mammographie en 3D).
Elle permet d’éviter la superposition des structures anatomiques normales du sein et d’éventuelles lésions bénignes ou malignes, comme c’est parfois le cas en mammographie conventionnelle. La reconstruction d’images mammographiques 3D est obtenue à partir d’un ensemble de projections du sein acquises sous différents angles de vue. Il devient possible de visualiser les tissus mammaires entrant dans la composition d’un plan de reconstruction donné, en s’affranchissant au maximum de la contribution à l’image des structures mammaires sus et sous-jacentes. Les données sont reconstruites typiquement tous les 1 mm, ce qui permet l’obtention d’environ 50 coupes pour un sein comprimé de 5 cm d’épaisseur. Les images reconstruites peuvent être visualisées individuellement ou en mode ciné-dynamique. Cette technique fournit une reconstruction tridimensionnelle du sein pour une dose inférieure à celle de trois clichés de mammographie numérique standard. Les premières expériences cliniques ont montré que la tomosynthèse, en éliminant l’effet de superposition des tissus, améliore la spécificité de la mammographie numérique [2] (Fig 1). Actuellement, cependant, les indications et la stratégie d’examen (tomosynthèse seule ou avec un ou plusieurs clichés de mammographie) ne sont pas encore clairement définies.

L’angiomammographie
C'est un examen mammographique avec injection intra-veineuse de produit de contraste iodé. Le principe de l’angiomammographie double énergie est d’acquérir après injection un couple d’images rapprochées dans le temps en utilisant un spectre de basse énergie (26 à 32 keV) pour la première, et de haute énergie supérieure au coefficient d’absorption de l’iode (45 à 49 keV) pour la seconde. La combinaison des images de basse et haute énergie permet de générer une image visualisant essentiellement le produit de contraste diffusé dans le sein. Cet examen est faiblement irradiant, la dose glandulaire délivrée par un cliché de haute énergie étant le cinquième de celle délivrée par un cliché standard de basse énergie [3].
Plusieurs applications cliniques potentielles sont envisageables. La première est la clarification d’anomalies mammographiques équivoques, telles qu’une zone de distorsion architecturale ou une anomalie vue sur une seule incidence. Une autre application pourrait être la détection de lésions occultes en mammographie conventionnelle, en particulier dans les seins de densité élevée lorsqu’il existe une lésion suspecte à la palpation clinique ou en échographie (Fig 2). L’angiomammographie pourrait également être utile dans le bilan d’extension local en détectant, de façon comparable à l’IRM mammaire, les formes multifocales sous-estimées par la mammographie conventionnelle.

Enfin, l’angiomammographie pourrait s’avérer être un outil utile dans la recherche d’une récidive tumorale sur sein traité, là où la mammographie a une mauvaise sensibilité de 55 %-67 %, et dans l’évaluation sous chimiothérapie néo-adjuvante [4].
L’IRM bénéficie quant à elle de l’optimisation des séquences de diffusion, qui montrent leur utilité dans la caractérisation des anomalies restant équivoques après analyse morphologique et dynamique dans les études récemment publiées. Schématiquement, un hypersignal en diffusion avec une mesure diminuée de l’ADC (Apparent Coefficient Diffusion) oriente vers une cellularité élevée et une classification Bi-Rads péjorative. À l’inverse, un ADC élevé oriente vers la bénignité [5]. D’autres applications de la diffusion sont utiles, telles que l’évolution de l’ADC sous chimiothérapie néoadjuvante comme marqueur d’efficacité, la caractérisation ganglionnaire ou la différenciation entre récidive et radionécrose.

L’imagerie sénologique bénéficiera également dans un avenir proche des applications de l’imagerie optique. Le principe général de ces techniques est de faire traverser un objet par de la lumière pour obtenir les propriétés internes, qui varient suivant sa nature et son fonctionnement. La mammographie optique est une méthode encore expérimentale d’imagerie fonctionnelle qui utilise l’émission de lumière presque infrarouge (700-1000nm) à travers le sein vers des photorécepteurs. Elle repose sur l’absorption des IR par l’hémoglobine et les changements vasculaires associés aux cancers du sein. Les émissions répétées avec des angles différents permettent d’obtenir une image tridimensionnelle après reconstructions mathématiques. Cette technique présente l’avantage de ne pas utiliser de rayonnement ionisant. L’un des objectifs est d’intégrer cette information fonctionnelle avec la mammographie et l’IRM [6].
Dans le domaine de l’imagerie du pelvis féminin, et plus particulièrement celui de la caractérisation des masses annexielles, les séquences d’IRM de perfusion et de diffusion ont bénéficié d’optimisations récentes et constituent un complément utile aux séquences morphologiques classiques.

Les séquences dynamiques injectées
Ellepermettent d’analyser la courbe de rehaussement des portions tissulaires des masses par comparaison au myomètre. Une courbe de rehaussement oriente vers la bénignité lorsqu’elle est faible et progressive, vers une malignité intermédiaire si elle est modérée en « plateau », et devient spécifique du caractère malin invasif d’une tumeur s’il elle est pré-décalée par rapport au myomètre [7].

L’imagerie de diffusion
Elleest également exploitable pour la caractérisation des masses annexielles complexes. L’absence d’hypersignal b1000 de la portion solide a une excellente valeur prédictive positive en faveur de la bénignité. Un hypersignal b1000 est moins spécifique de malignité, car retrouvé également dans certaines tumeurs bénignes cellulaires (fibromes ovariens). La diffusion a par ailleurs montré son efficacité dans le bilan d’extension des cancers ovariens en améliorant la caractérisation ganglionnaire et la détection des implants de carcinose péritonéale [8].

Références
1. Scaperrotta G, Ferranti C, Costa C, et al. Role of sonoelastography in non-palpable breast lesions. Eur Radiol 2008; 18:2381-2389.
2. Gur D, Abrams GS, Chough DM, et al. Digital breast tomosynthesis: observer performance study. AJR Am J Roentgenol 2009; 193:586-591.
3. Dromain C, Balleyguier C, Adler G, Garbay JR, Delaloge S. Contrast-enhanced digital mammography. Eur J Radiol 2009; 69:34-42.
4. Dromain C, Balleyguier C, Muller S, et al. Evaluation of tumor angiogenesis of breast carcinoma using contrast-enhanced digital mammography. AJR Am J Roentgenol 2006; 187:W528-537.
5. De Bazelaire C, Pluvinage A, Chapelier M et al. Diffusion en IRM mammaire. J radiol 2010 ; 91 : 394-407.
6. Tromberg BJ, Pogue BW, paulsen KD et Al. Assessing the furur of diffuse optical imaging technologies for breast cancer management. Med. Phys. 2008;35.
7. Thomassin-Naggara I, Perrot N, Salem C, Bazot M. techniques IRM de caractérisation des masses annexielles. Imagerie de la femme 2007 ; 17 : 179-84.
8. Thomassin-Naggara I, Jalaguier Coudray A, Roussel A, Fournier L, Bazot M. IRM de diffusion et tumeurs annexielles. Imagerie de la femme 2010 ; 20 : 67-73.

Figures
A B
Figure 1 : Tomosynthèse. Carcinome canalaire infiltrant. Le cliché de tomosynthèse (A) permet de mettre plus clairement en évidence les spicules de la lésion du quadrant supérieur profond à gauche, par comparaison à la mammographie (B).

Figure 2 : Angiomammographie double énergie. Carcinome canalaire infiltrant. L’angiomammographie permet de mettre en évidence une prise de contraste suspecte de l’union des quadrants internes droits profonde, non visible sur la mammographie, dans un sein de densité 4.